危重病人的营养支持PPT学习教案

1、会计学1危重病人的营养支持危重病人的营养支持第1页/共39页第2页/共39页营养不良在ICU患者中的发生率营养不良在营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and morta

2、lity.Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.第3页/共39页患患者者类类型型脓毒症和MODS高代谢状态且途径异常；对外源性营养底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大创伤胃肠屏障功能损害严重急性肾功能衰竭肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展过程中出现多种代谢改变 (机体容量、电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量)肝功能不全及肝移植围手术期蛋白质能量营养不良逐渐加重急性重症胰腺炎高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代谢率高，体重减轻是营养不良的标志心功能不全不同程度的营养不良，体重下降，低蛋白血症等心脏恶病质表现中

3、国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)第4页/共39页ICU患者患者营养不良营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.需要营养支持治疗需要营养支持治疗第5页/共39页营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.第6页/共39页第7页/共39页第8页/共39页肠外营养(Parenteral nutrition, PN

4、)肠内营养(Enteral nutrition, EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径第9页/共39页适用对象1.不能耐受肠内的重症患者2.肠内营养禁忌的重症患者第10页/共39页E一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度肠内营养或口服饮食过度第11页/共39页第12页/共39页第13页/共39页第14页/共39页机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养张崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.有助于肠道细胞正常分泌IgA第15

5、页/共39页第16页/共39页Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995Nutrition 13;1997(10):870-877第17页/共39页肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔肠梗阻肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合征增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化第18页/共39页第19页/共39页中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)第20页/共39页中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意

6、见(2006)第21页/共39页第22页/共39页方法优点缺点适应症一次性一次性输注输注每次250400ml。每日4-6次操作简单;患者有较多的活动时间。耐受性差;胃肠道并发症多;易引起血糖波动。插鼻胃管和胃造口的患者间歇性间歇性重力滴重力滴注注每次250400ml，每次4-6次同上胃肠道并发症仍较多；容易堵管适用于鼻饲喂养的患者连续输连续输注注持续16-24h，匀速胃肠道并发症最少营养吸收最好活动时间少危重病人及空肠造口的患者第23页/共39页分类名称特点要素膳u 氨基酸为氮源：爱伦多，维沃u 短肽为氮源：百普素、百普力无需消化，易吸收，无渣用于胃肠功能低下（如胰腺炎、短肠综合症，炎性肠道疾

7、病）非要素膳u 匀浆膳u 整蛋白为氮源：含牛奶配方，无乳糖配方，含膳食纤维配方（能全力，能全素含酪蛋白）用于胃肠功能较好，优选膳食纤维制剂组件膳u 蛋白质组件：康全力u 脂肪组件u 糖类组件u 维生素组件u 矿物质组件以弥补完全膳食对个体差异的不足特殊膳u 创伤用膳食u 肝功能障碍用膳食（肝性脑病的氨基酸选择支链氨基酸）u 肺疾患用膳食：益菲佳（过量葡萄糖与能量供给，增加脱机难度）u 糖尿病用膳食：瑞代、益力佳u 免疫增强型膳食：瑞能（肿瘤病人）u 高能量整蛋白：瑞高，使用于液体受限病人第24页/共39页并发症的预防并发症的预防调调“三度三度”浓度、速度和浓度、速度和温度温度患者营养评估患者营

8、养评估 选择营养途径选择营养途径肠内营养并发症观肠内营养并发症观察察 胃肠道并发症胃肠道并发症 返流、误吸返流、误吸 第25页/共39页第26页/共39页有 / 无 内 镜 辅 助长长 期期 内 镜 辅 助外 科 手 术胃管胃管 十二指肠十二指肠/空肠管空肠管胃造口喂养胃造口喂养胃造口胃造口/空肠喂养空肠喂养空肠造口喂养空肠造口喂养 短期短期经导管输入经导管输入口服口服鼻鼻 饲饲 管管经经 皮皮 导导 管管需要肠内营养需要肠内营养第27页/共39页第28页/共39页彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364.第29页/共39页高热、脱水补充液体，纠正血容量+退热+避免抗生素过分使用脂肪吸收不良建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+避免使用脂肪含量过高的营养制剂长期禁食后先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养药物影响暂停肠内营养+尽量停用药物+霉菌感染，可添加益生菌第30页/共39页灌注速度过快速度由低到高，使用肠内营养输注泵用加热器将配方维持在24-35摄氏度每24小时更换泵管及输注管+严格遵守操作规程不含乳