南大急性意识障碍课件

1、南京市鼓楼医院急诊科鼓楼医院急诊科南大急性意识障碍课件第一节第一节 晕晕 厥厥第三章 急性意识障碍 南大急性意识障碍课件 晕厥（晕厥（syncopesyncope） 是由于是由于一过性一过性全全脑低灌注导致的短脑低灌注导致的短暂性意识丧失，其暂性意识丧失，其特点是突然、特点是突然、短暂短暂、自限性的意识丧失自限性的意识丧失和身体失控，其发和身体失控，其发生较快，随即自行生较快，随即自行恢复恢复晕厥恢复后定向力和行为随即也恢晕厥恢复后定向力和行为随即也恢复正常，老年人可有逆行性健忘复正常，老年人可有逆行性健忘典型晕厥发作持续时间很少超过典型晕厥发作持续时间很少超过2030秒，少数可持续秒，少数可

2、持续23分钟分钟概 述南大急性意识障碍课件晕厥的分类和可能引起晕厥的原因晕厥的分类和可能引起晕厥的原因晕晕厥厥分分类类神经介导神经介导的反射性的反射性晕厥综合晕厥综合征征直立性晕直立性晕厥（体位厥（体位性低血压）性低血压）心源性晕心源性晕厥厥晕厥分类晕厥分类南大急性意识障碍课件神经介导的反射性晕厥综合征神经介导的反射性晕厥综合征（1 1） 血管迷走神经性血管迷走神经性 颈颈 动脉窦性动脉窦性 情景性情景性 排尿性排尿性 运动后晕厥运动后晕厥南大急性意识障碍课件 急性出血急性出血 咳咳 嗽嗽 打喷嚏打喷嚏 胃肠道刺激胃肠道刺激神经介导的反射性晕厥综合征神经介导的反射性晕厥综合征（2 2）南大急性

3、意识障碍课件晕厥分类及可能引起晕厥原因晕厥分类及可能引起晕厥原因（1）药物和酒精药物和酒精继发性自主神经继发性自主神经调节紊乱综合征调节紊乱综合征 低血容量低血容量原发性自主神经原发性自主神经调节紊乱综合征调节紊乱综合征直立性直立性 晕晕 厥厥 自主神经调节紊乱自主神经调节紊乱脑部疾病如脑萎缩脑部疾病如脑萎缩 Parkinson病病糖尿病性神经病变糖尿病性神经病变淀粉样变神经病变淀粉样变神经病变南大急性意识障碍课件晕厥分类及可能引起晕厥原因晕厥分类及可能引起晕厥原因（2）快速房颤、心房扑动快速房颤、心房扑动心脏传导系统病变心脏传导系统病变心室纤颤心室纤颤阵发性室上性阵发性室上性室性心动过速室性

4、心动过速Q-T 延长综合征延长综合征药物致心律失常药物致心律失常心律失常性晕厥病态窦房结综合征病态窦房结综合征二度或三度房室阻滞二度或三度房室阻滞束支阻滞等束支阻滞等南大急性意识障碍课件各种心脏瓣膜病1AMI或急性缺血2梗阻型心肌病3左心房黏液瘤4主动脉夹层5 器质性心、肺疾病器质性心、肺疾病晕厥分类及可能引起晕厥原因晕厥分类及可能引起晕厥原因（2）南大急性意识障碍课件晕厥分类及可能引起晕厥原因晕厥分类及可能引起晕厥原因（2）左房黏液瘤左房黏液瘤南大急性意识障碍课件心脏压塞心脏压塞6肺栓塞肺栓塞7肺动脉高压肺动脉高压8张力性气胸张力性气胸9二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂10晕厥分类及可能引起晕厥原因晕厥

5、分类及可能引起晕厥原因（2）南大急性意识障碍课件突然出现意识丧失可出现四肢阵挛性抽搐，瞳孔散大，流涎等可出现头晕周身不适、视物模糊、耳鸣、面色苍白、出汗等意识浑浊、健忘状态，甚至呕吐和大小便失禁，颜面苍白和出汗二、临床表现及诊断二、临床表现及诊断前驱期发作期恢复期临床特点临床特点南大急性意识障碍课件病史特点病史特点 伴随症状伴随症状发作前体位发作前体位发作结束发作结束时情况时情况发作频率发作频率发作间隔发作间隔发作状态发作状态相关病史相关病史病病 史史特特 点点南大急性意识障碍课件查查 体体心率、心律血压改变心率、心律血压改变颜面、皮肤有无青紫、颜面、皮肤有无青紫、苍白、水肿和色素沉着苍白、水

6、肿和色素沉着精神状态，神志是否清晰精神状态，神志是否清晰无心脏病理杂音无心脏病理杂音有无病理反射有无病理反射神经系统异常神经系统异常南大急性意识障碍课件辅助检查（辅助检查（1）心电图24小时动态心电监测1 超声心动图3 脑电图、头部CT和磁共振、脑脊液4 血糖和血红蛋白测定524小时动态血压监测2南大急性意识障碍课件辅助检查（辅助检查（2）电生理检查5 运动试验6 颈动脉窦按摩诱发试验与倾斜试验7南大急性意识障碍课件诊断评估诊断评估晕厥发作史有2次或2次以上病史和体检排除心脏和神经系统异常ECG、24小时动态心电图、24小时动态血压、脑电图、头部CT扫描不能提示晕厥原因的诊断心脏电生理检查无异

7、常 诊断评估诊断评估诊断原因不明晕厥诊断原因不明晕厥 南大急性意识障碍课件鉴别诊断鉴别诊断意识丧失疾病意识丧失疾病 低血糖、低氧血症、过度通气导致的低碳酸血症等代谢性疾病等鉴别诊断鉴别诊断非意识丧失疾病非意识丧失疾病 猝倒、跌倒发作、心理性晕厥、躯体化疾病以及颈动脉系统短暂脑缺血发作南大急性意识障碍课件晕厥诊断流程晕厥诊断流程南大急性意识障碍课件晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别（1） 晕厥眩晕癫痫小发作癫痫大发作昏迷发病诱因体虚、自主神经功能紊乱与头部运动位置有关无无引起昏迷的基础病发病先兆头晕、目眩、心悸、恶心、出汗等无无短暂胸闷、气促无明显预兆意识状态丧失，持续时间

8、短清楚丧失丧失，持续时间长丧失南大急性意识障碍课件症状与体征突然倒下，面色苍白、无抽搐、四肢凉,无咬舌或尿失禁自身或视物有旋转或摇晃感，伴恶心呕吐、耳鸣突然中止行进的活动，面色泛白，双眼凝视发呆强直-阵挛性抽搐，面色苍白青紫转红，可咬舌、尿失禁、瞳孔扩大，对光反射消失，病理征阳性逐渐意识丧失，由浅入深,病理反射阳性，大小便失禁，瞳孔反射消失，神志障碍，持续时间长发作血压降低不变不变不变或升高不定发作后表现乏力、头昏、肢体凉、恶心、排便感乏力、头昏、站立不稳短暂刻板、无意义动作头痛、周身酸痛，乏力，朦胧状态，嗜睡主要为原来疾病的症状与体征晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别（

9、2 2） 南大急性意识障碍课件常见晕厥常见晕厥血管迷走晕厥血管迷走晕厥心源性晕厥心源性晕厥 直立性低血压性晕厥直立性低血压性晕厥 颈动脉窦性晕厥颈动脉窦性晕厥常 见晕 厥 情景性晕厥情景性晕厥南大急性意识障碍课件 急诊处理急诊处理现场处理现场处理急诊处理急诊处理病因治疗南大急性意识障碍课件现场处理（现场处理（1 1）平卧位，双足稍抬高平卧位，双足稍抬高保持呼吸道通畅、吸氧保持呼吸道通畅、吸氧心律失常与低血压心律失常与低血压复苏后立即入院治疗复苏后立即入院治疗药源性晕厥：停药，给予拮抗剂药源性晕厥：停药，给予拮抗剂现现 场场处处理理南大急性意识障碍课件低血容量：立即补充血容量低血容量：立即补充血

10、容量低血糖：静脉注射葡萄糖低血糖：静脉注射葡萄糖心理原因：心理治疗，给予镇静剂心理原因：心理治疗，给予镇静剂针针 灸灸重度贫血：输注全血或洗涤红细胞重度贫血：输注全血或洗涤红细胞现场处理（现场处理（2 2）南大急性意识障碍课件预防晕厥发作，预防晕厥发作，降低死亡的危险性降低死亡的危险性准确诊断准确诊断疗效则取决于晕厥的病因疗效则取决于晕厥的病因病因治疗病因治疗 关关 键键目目 标标病因治疗病因治疗南大急性意识障碍课件颈动脉窦性晕厥颈动脉窦性晕厥缩血管药物缩血管药物增加食盐量增加食盐量血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥提高心理适应性提高心理适应性避免应用血管扩张药物避免应用血管扩张药物病因治疗病因治疗

11、 关关 键键关关 键键病因治疗病因治疗无高血压病无高血压病南大急性意识障碍课件直立性低血压性晕厥直立性低血压性晕厥增加食盐量、液体量增加食盐量、液体量体位体位情景性晕厥情景性晕厥避免诱发因素避免诱发因素病因治疗病因治疗 关关 键键关关 键键病因治疗病因治疗心源性晕厥心源性晕厥病因治疗病因治疗关关 键键南大急性意识障碍课件 本节重点本节重点晕厥病因和分类原因不明晕厥诊断的条件晕厥急诊现场处理原则南京市鼓楼医院急诊科鼓楼医院急诊科南大急性意识障碍课件第二节第二节 昏昏 迷迷第三章 急性意识障碍南大急性意识障碍课件概概 述述昏昏 迷迷(coma)(coma)南大急性意识障碍课件主要教学内容昏迷原因昏

12、迷原因1临床表现临床表现2诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断3急诊处理急诊处理4南大急性意识障碍课件发病机制能量代谢障碍能量代谢障碍缺氧缺氧缺血缺血 神经功能神经功能 代谢障碍代谢障碍 脑干网状结构脑干网状结构上行激动系统上行激动系统 病因病因 南大急性意识障碍课件昏迷原因昏迷原因脑功能失调脑功能失调 昏昏 迷迷全身性疾病全身性疾病脑局灶病变脑局灶病变南大急性意识障碍课件脑功能失调脑功能失调(1)(1)1缺氧、低血糖缺氧、低血糖或代谢等共同或代谢等共同因素作用引起因素作用引起的神经损伤的神经损伤2内源性中枢神内源性中枢神经毒物经毒物3外源性中枢神外源性中枢神经毒物经毒物南大急性意识障碍课件脑功能失调

13、脑功能失调(2)(2)4 内分泌障碍内分泌障碍5中枢神经系统中枢神经系统离子环境异常离子环境异常6环境异常与体环境异常与体温调节障碍温调节障碍南大急性意识障碍课件脑功能失调脑功能失调(3)(3)7 颅内高压颅内高压8中枢神经系统中枢神经系统 (CNS )炎症或炎症或浸润浸润9原发性神经或原发性神经或胶质疾病胶质疾病南大急性意识障碍课件脑局灶病变 出血及压迫出血及压迫1 梗梗 死死2 肿肿 瘤瘤3 脑脓肿脑脓肿4南大急性意识障碍课件全身性疾病 急性感染性疾病1 内分泌及代谢障碍性疾病2 水电解质平衡紊乱3 中毒性疾病4 物理因素5南大急性意识障碍课件谵妄delirium 嗜睡somnolence

14、 昏迷 coma 意识模糊confusion 昏睡stupor意识障碍浅昏迷深昏迷 二、临床表现二、临床表现 南大急性意识障碍课件 二、临床表现二、临床表现 嗜嗜 睡睡 昏昏 睡睡 浅昏迷浅昏迷 深昏迷深昏迷 南大急性意识障碍课件觉醒程度的分类及其临床表现觉醒程度的分类及其临床表现(1)(1) 南大急性意识障碍课件觉醒程度的分类及其临床表现觉醒程度的分类及其临床表现(2)(2)南大急性意识障碍课件首先应注意生命体征，如意识状态、呼首先应注意生命体征，如意识状态、呼吸、脉搏、血压等吸、脉搏、血压等采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和

15、维持循环持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环迅速作做出病因诊断迅速作做出病因诊断 三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断 南大急性意识障碍课件四、诊断依据四、诊断依据（1） 病史及症状病史及症状 辅助检查辅助检查 体格检查体格检查 一般检查一般检查 南大急性意识障碍课件不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响 神经系统检查病变部位幕上病变幕下病变弥漫性脑损害/脑膜炎瞳孔大小正常大小，反应灵敏，脑疝早期一侧扩大，光反应消失，晚期两侧同时扩大，光反应消失中脑病变，瞳孔中等大小（约5mm），光反应消失;桥脑病变:针尖样（11.5mm），光反应迟钝，H

16、orner征阳性一般瞳孔大小及反应正常，可同时变大（5mm)或同时变小（7mm)或无反应；阿片中毒瞳孔呈针尖样眼球运动正常同向凝视（额叶病变）凝视鼻尖（丘脑病变）中脑病变内收障碍；桥脑病变眼球固定，位置居中或一个半综合征一般正常；水平或垂直眼球震颤脑干功能头眼反射及眼前庭反射存在，弥漫性病变头眼反射消失，前庭反射减弱或消失一侧病变，病变侧头眼反射消失头眼反射及眼前庭反射均存在运动反应肌强直不对称或对称性瘫痪（双侧病变），去大脑强直两侧基本对称，去皮质强直南大急性意识障碍课件诊断依据诊断依据（2） 皮肤黏膜皮肤黏膜 观察皮肤颜色、观察皮肤颜色、出汗湿度、皮疹、出汗湿度、皮疹、出血点及外伤等出血点

17、及外伤等一般检查一般检查 全身检查全身检查有无皮肤外伤、有无皮肤外伤、浣熊眼、耳鼻漏浣熊眼、耳鼻漏等等南大急性意识障碍课件诊断依据（2） 神经系统局灶体征/眼部征象神经系统检查 脑膜刺激征南大急性意识障碍课件血、尿常规、血气分析、血氨、血电解质血、尿常规、血气分析、血氨、血电解质脑脊液检查脑脊液检查根据病史及病情行相关检查根据病史及病情行相关检查诊断依据（诊断依据（3）南大急性意识障碍课件昏迷的诊断流程昏迷的诊断流程无神经系统症无神经系统症状与体征，结状与体征，结合血糖及生化合血糖及生化判断判断有神经系统症有神经系统症状，结合病史状，结合病史判断判断 有脑膜刺激症有脑膜刺激症状、颅压升高状、颅

18、压升高，结合脑脊液，结合脑脊液判断判断南大急性意识障碍课件有神经系统症状，结合病史判断有神经系统症状，结合病史判断有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断流程图流程图流程图流程图流程图流程图南大急性意识障碍课件诊断流程南大急性意识障碍课件诊断流程南大急性意识障碍课件诊断流程南大急性意识障碍课件鉴别诊断鉴别诊断（1）木木 僵僵闭锁综合征闭锁综合征有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，其思维表达方式为眼睑和眼球的活动其思维表达方式为眼睑和眼球的活动常

19、见于精神分裂症患者常见于精神分裂症患者南大急性意识障碍课件晕晕 厥厥精神抑制状态突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征常见于癔症或受严重精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，神经系统检查正常鉴别诊断鉴别诊断（2）南大急性意识障碍课件急诊处理急诊处理其他治疗其他治疗病因治疗病因治疗并发症并发症治疗治疗急救急救处理处理昏迷的诊断昏迷的诊断治疗流程图治疗流程图南大急性意识障碍课件急诊处理急诊处理保持呼吸道通畅，必要时气管切开，给予辅助呼吸纠正休克：补液、扩容、血管活性药物等急诊处理急诊处理南大急性意识障碍课件急诊处理急诊处理降低颅内压处理严重心律失常/心肺复苏急诊处理

20、急诊处理南大急性意识障碍课件急诊处理其他：中毒/调整血糖等急诊处理急诊处理南大急性意识障碍课件诊断流程南大急性意识障碍课件附录附录1 1：格拉斯哥昏迷量表 南大急性意识障碍课件 对外界刺激无任何反应对外界刺激无任何反应1 无反射活动无反射活动2 无自主性活动无自主性活动3 依靠持续人工呼吸及机械通气依靠持续人工呼吸及机械通气4 脑电图长时间静息脑电图长时间静息5附录附录2 2：脑死亡指标：脑死亡指标南大急性意识障碍课件 本节重点本节重点觉醒程度的分类及临床表现昏迷诊断思路昏迷鉴别诊断南京市鼓楼医院急诊科鼓楼医院急诊科南大急性意识障碍课件第二节第二节 脑出血脑出血第三章 急性意识障碍南大急性意识

21、障碍课件概概 述述 是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血，其中动脉破裂出血最为常见脑出血南大急性意识障碍课件1起病急、病情重、病死率高起病急、病情重、病死率高多在慢性动脉病变的基础上发生多在慢性动脉病变的基础上发生23多数发生在大脑半球内多数发生在大脑半球内4概 述高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉南大急性意识障碍课件临床表现临床表现（1） 前驱期前驱期一般病前无预感，少数患者在出血前数小时可有头晕、头痛等 发病期发病期与出血的部位、速度、出血量有关。起病急骤，常在数分钟或数小时内病情即可发展到高峰，也可在数分钟内陷入昏迷临床表现临床表

22、现 南大急性意识障碍课件临临 床床 表表 现现出血的原发动脉出血的原发动脉血肿扩展的方向血肿扩展的方向脑实质破坏的程度脑实质破坏的程度是否破入脑室是否破入脑室 出血量出血量南大急性意识障碍课件临床表现临床表现（2） 脑室出血脑室出血 壳核壳核-内囊出血内囊出血 原发性脑干出血原发性脑干出血 小脑出血小脑出血 丘脑出血丘脑出血 脑叶出血脑叶出血 出出 血血 部部 位位 南大急性意识障碍课件临床表现临床表现（3）1. 壳核壳核-内囊出血内囊出血 v 最常见，约占脑出血的60%v 出血病灶对侧常出现偏瘫、偏身感觉障碍与偏盲等的 “三偏综合征”南大急性意识障碍课件临床表现临床表现（4）2 2丘脑出血丘

23、脑出血 v 约占脑出血的20%25%v 几乎都有眼球运动障碍v 丘脑内侧或下部出血，出现双眼内收下视鼻尖，上视障碍的典型体征南大急性意识障碍课件临床表现临床表现（5） 3 3脑叶出血脑叶出血v 约占脑出血的13%18%，绝大多数呈急性起病，多先有头痛、呕吐或抽搐等临床表现v 意识障碍少而轻南大急性意识障碍课件临床表现临床表现（6）4 4小脑出血小脑出血 v 约占10%，好发于一侧小脑半球齿状核部位v 多表现为突然发作的枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调及眼球震颤等南大急性意识障碍课件临床表现临床表现（7）5 5原发性脑干出血原发性脑干出血 v 90%以上高血压所致的原发性脑干出血发生在脑

24、桥，少数发生在中脑 南大急性意识障碍课件临床表现临床表现（8） 6 6 脑室出血脑室出血v 原发性脑室出血表现为脑膜刺激征和颅内压增高症状v 继发性脑室出血除了具有上述特征外，还同时伴有原发性出血灶导致的神经功能障碍南大急性意识障碍课件病例分析病例分析 病例病例v 女性v 64岁v 南京人v 入院日期：2014.01南大急性意识障碍课件病例分析病例分析 病例病例v 主诉：意识改变2天v 患者2014-01-24下午15:00左右无明显诱因下突发神志改变，呼之不应v 并有呕吐，非喷射性呕吐，为胃内容物，量不多南大急性意识障碍课件病例分析病例分析 病例病例既往病史：v 高血压病史20年；v 有冠心

25、病病史10年v 2006-10在我院行心脏起搏器植入术v 心房颤动病史十年南大急性意识障碍课件病例分析病例分析 病例病例查体：v 生命体征：T37.4 P 106次/分 R 27次/分 BP 146/99mmHgv 神经系统：浅昏迷，疼痛刺激睁眼，推车入室，查体不合作v 双眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射存在v 双侧鼻唇沟对称，伸舌不配合v 颈软v 四肢肌力肌张力查体不配合v 生理反射存在，左侧巴氏征阳性南大急性意识障碍课件病例分析病例分析 病例病例查体：v 生命体征：T37.4 P 106次/分 R 27次/分 BP 146/99mmHgv 胸廓无畸形，双肺呼吸音粗糙，未

26、及干湿啰音v 心率120次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜区未及病理性杂音v 腹部（-）南大急性意识障碍课件病例分析病例分析 病例病例辅助检查：v 头颅CTv 其他检查：略南大急性意识障碍课件病例分析病例分析 病例病例治疗：微创颅内血肿清除术v 头颅CTv 其他治疗：脱水、止血、脑保护剂及并发症治疗等南大急性意识障碍课件诊断要点诊断要点（1）患者年龄多在患者年龄多在50岁以上，既往有岁以上，既往有高血压动脉硬化史高血压动脉硬化史多在情绪激动或体力劳动中发病多在情绪激动或体力劳动中发病起病突然，发病后出现头痛、起病突然，发病后出现头痛、恶心、呕吐，半数患者有意识恶心、呕吐，半数患者有

27、意识障碍或出现抽搐、尿失禁障碍或出现抽搐、尿失禁南大急性意识障碍课件诊断要点诊断要点（2）可有明显定位体征，如偏瘫、可有明显定位体征，如偏瘫、脑膜刺激征脑膜刺激征发病后血压明显升高发病后血压明显升高CT扫描及扫描及MRI可见出血灶，脑可见出血灶，脑脊液可呈血性脊液可呈血性南大急性意识障碍课件应用应用CT检查可直接明确有无脑出血检查可直接明确有无脑出血起病急骤，伴剧烈的头痛、呕吐、有明显起病急骤，伴剧烈的头痛、呕吐、有明显的脑膜刺激征，很少出现局限性神经系统的脑膜刺激征，很少出现局限性神经系统体征，脑脊液呈血性体征，脑脊液呈血性病程长，增强的头颅病程长，增强的头颅CT和和MRI对肿瘤出血对肿瘤出

28、血具有诊断价值具有诊断价值鉴别诊断鉴别诊断脑梗死脑梗死 蛛网膜蛛网膜下腔出血下腔出血 颅内肿颅内肿瘤出血瘤出血南大急性意识障碍课件高血压脑出血的鉴别诊断高血压脑出血的鉴别诊断 南大急性意识障碍课件辅辅 助助 检检 查查辅辅 助助检检 查查颅颅 脑脑 MRI腰腰椎椎穿穿刺刺颅脑颅脑CT扫描扫描脑血管造影脑血管造影南大急性意识障碍课件及时清除口腔及时清除口腔呼吸道分泌物呼吸道分泌物 必要时必要时气管切开气管切开人工通气人工通气 南大急性意识障碍课件内科治疗内科治疗维持生命指征维持生命指征1止血和防止再出血止血和防止再出血2减轻和控制脑水肿减轻和控制脑水肿3预防和治疗各种并发症预防和治疗各种并发症4

29、南大急性意识障碍课件特 殊 治 疗急性期血压的处理急性期血压的处理控制脑水肿、降低颅内压控制脑水肿、降低颅内压 止血药物的应用止血药物的应用脑保护剂与低温疗法脑保护剂与低温疗法特殊治疗特殊治疗南大急性意识障碍课件急诊手术相关因素急诊手术相关因素 壳核出血壳核出血30ml、丘脑出血、丘脑出血14ml、小脑半球出血、小脑半球出血15ml出血量、部位、手术距离出血的出血量、部位、手术距离出血的时间、患者年龄和全身情况时间、患者年龄和全身情况术者的经验术者的经验南大急性意识障碍课件急诊手术手手 术术 方方 法法神经内镜神经内镜立体定向立体定向抽吸术抽吸术微创置管微创置管引流术引流术开颅血肿开颅血肿清除

30、术清除术南大急性意识障碍课件神经内镜南大急性意识障碍课件微创置管引流术南大急性意识障碍课件开颅血肿清除术南大急性意识障碍课件并 发 症消化道出血消化道出血肺部感染肺部感染泌尿道感染泌尿道感染褥褥 疮疮肾功能衰竭肾功能衰竭 常常 见见 并并 发发 症症南大急性意识障碍课件 本节重点本节重点脑出血诊断要点脑出血急诊处理原则脑出血手术指征南京市鼓楼医院急诊科鼓楼医院急诊科南大急性意识障碍课件第二节第二节 脑梗死脑梗死第三章第三章 急性意识障碍急性意识障碍南大急性意识障碍课件概 念 脑血栓形成脑血栓形成腔隙性梗死腔隙性梗死脑栓塞脑栓塞脑梗死脑梗死（cerebral infarction）又称缺血性卒中

31、又称缺血性卒中是由于脑血液供应障碍是由于脑血液供应障碍引起缺血、缺氧所致局引起缺血、缺氧所致局限性脑组织坏死或软化限性脑组织坏死或软化南大急性意识障碍课件一、脑血栓形成脑血栓形成 脑血栓形成是指由于脑动脉粥样硬化导致的血管腔狭窄、闭塞，或在狭窄基础上形成血栓，造成局部脑组织急性血液供应中断，致缺血缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征南大急性意识障碍课件病理生理机制病理生理机制 最常见的病因最常见的病因为动脉粥样硬为动脉粥样硬化化脑血栓形成脑血栓形成脑动脉闭塞导致脑动脉闭塞导致缺血超过缺血超过 5分钟分钟可发生脑梗死可发生脑梗死南大急性意识障碍课件临床特点起病方式起病方式 多在安静状态或多在

32、安静状态或睡眠中，急性发睡眠中，急性发病，逐渐加重，病，逐渐加重，常于发病后常于发病后10余余小时或小时或12日达日达高峰高峰发病年龄发病年龄中老年人多见，中老年人多见，病前多有脑梗死病前多有脑梗死的危险因素的危险因素临床特点临床特点南大急性意识障碍课件临床表现临床表现病灶对侧出现偏瘫病灶对侧出现偏瘫偏身包括面部痛觉减退偏身包括面部痛觉减退同向偏盲同向偏盲双眼向病灶侧凝视双眼向病灶侧凝视颈内动脉颈内动脉 系系 统统南大急性意识障碍课件临床表现椎椎- -基底动脉系统基底动脉系统延髓背外侧综合征延髓背外侧综合征基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征脑脑 桥桥 梗梗 死死各种类型的交叉瘫各种类型的交叉瘫南

33、大急性意识障碍课件病例分析病例分析 病例病例v 男性v 77岁v 南京人v 入院日期：2014.02南大急性意识障碍课件病例分析病例分析 病例病例v 主诉：视物模糊三天v 患者三天前无明显诱因感双眼视物不清，视物成双v 右侧上肢麻木，以手部明显，持续约半小时自行缓解，未重视，未作治疗v 当日晨患者再次出现视物不清，伴头晕、右手部、口周及舌尖麻木，持续约10分钟后缓解，南大急性意识障碍课件病例分析病例分析 病例病例既往病史：v 高血压病十余年v 2型糖尿病病史十余年v 冠状动脉粥样硬化性心脏病2年，2012年07月在我院行支架植入术v 脑干梗死（2013.07）南大急性意识障碍课件病例分析病例分

34、析 病例病例查体：v 生命体征：T：36.4，P：67次/分，R：18次/分，BP：168/70mmHgv 神经系统：神志清，言语清晰，回答问题切题，自主体位，查体合作。v 双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射存在，眼球运动灵活。v 双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射无异常；v 颈软v 四肢肌力肌张力正常，双侧浅感觉对称v 生理反射存在，双侧病理征未引出。南大急性意识障碍课件病例分析病例分析 病例病例查体：v 生命体征： T：36.4，P：67次/分，R：18次/分，BP：168/70mmHgv 心肺腹未及异常南大急性意识障碍课件病例分析病例分析 病例病例辅助检查：v 头颅M

35、RIv 其他检查：略南大急性意识障碍课件病例分析病例分析 病例病例治疗：抗血小板、降纤、活血、脑保护等第二天凌晨3:00突发双侧肢体乏力，不能言语；查体，神清，运动性失语，左侧肢体4-级，右侧肢体0级，右侧巴氏征阳性。v 头颅CT：未见出血v 调整治疗：尿激酶溶栓南大急性意识障碍课件病例分析病例分析 病例病例复查头颅MRI（第二天下午）南大急性意识障碍课件病例分析病例分析 病例病例复查头颅MRI（4天后）南大急性意识障碍课件神经系统及影像检查发病发病 1小时小时后可发现新后可发现新发病灶发病灶神经系统查神经系统查体局灶性神体局灶性神经受损体征经受损体征发病发病24小时内不小时内不能显示梗死灶但

36、能显示梗死灶但可以除外脑出血可以除外脑出血及颅内肿瘤及颅内肿瘤查查 体体 MRICT南大急性意识障碍课件鉴别诊断鉴别诊断鉴鉴别别诊诊断断 脑出血脑出血 有高血压病史，活动中有一过性血压升高诱因，颅脑CT可见脑出血病灶 低血糖症低血糖症 有糖尿病史，伴有大汗、疲乏无力等表现，血糖浓度2.5mmol/L，经高浓度葡萄糖治疗后，症状好转 占位病变占位病变 经CT或MRI检查可以确诊南大急性意识障碍课件治治 疗疗抗凝治疗抗凝治疗抗血小板抗血小板治治 疗疗早期溶栓早期溶栓中药治疗中药治疗降纤治疗降纤治疗神经保神经保护治疗护治疗 急性期血急性期血压的控制压的控制 南大急性意识障碍课件治治 疗疗早期溶栓早期

37、溶栓 适应症适应症年龄小于75岁发病时间4.5小时以内（rt-PA）血压小于180/110mmHg瘫痪肢体肌力3级以下，持续时间大于1小时头颅CT未发现出血凝血功能未发现正常知情同意南大急性意识障碍课件治治 疗疗早期溶栓早期溶栓 禁忌症禁忌症有出血或出血倾向者近3月内脑外伤、脑出血史3周内有胃肠道或泌尿系统出血是2周内有较大外科手术史1周内有在无法压迫的部位进行动脉穿刺的病史查体发现有活动性出血或外伤南大急性意识障碍课件治治 疗疗早期溶栓早期溶栓 禁忌症禁忌症血压大于或等于180/110mmHg头颅CT发现大片低密度灶有严重心、肝、肾功能障碍既往有颅内出血、蛛网膜下腔出血或出血性脑梗死病史南大

38、急性意识障碍课件治治 疗疗抗血小板抗血小板起病2448小时内应用抗血小板药物有效降低死亡率与复发率溶栓治疗24小时内不得使用抗血小板药物南大急性意识障碍课件治治 疗疗血压控制血压控制收缩压220mmHg舒张压120mmHg平均动脉压130mmHg调整血压调整血压南大急性意识障碍课件脑栓塞脑栓塞 脑栓塞（脑栓塞（cerebral embolismcerebral embolism） 系指血液循环中的固体、液体或气体等各种栓系指血液循环中的固体、液体或气体等各种栓子随血流进入颅内动脉，使管腔急性闭塞，造成子随血流进入颅内动脉，使管腔急性闭塞，造成供血区脑组织缺血缺氧性坏死而出现的急性脑功供血区脑组

39、织缺血缺氧性坏死而出现的急性脑功能障碍能障碍我国脑栓塞发病率约占脑梗死的20%南大急性意识障碍课件病病 因因脑脑 栓栓 塞塞 心源性心源性非心源性非心源性来源不明来源不明南大急性意识障碍课件病例分析病例分析 病例病例v 男性v 73岁v 南京人v 入院日期：2014.02南大急性意识障碍课件病例分析病例分析 病例病例v 主诉：突发神志不清伴右侧肢体乏力15小时v 患者于15小时前洗脚时突然摔倒在地，家人呼之不应，不言语，右侧肢体乏力南大急性意识障碍课件病例分析病例分析 病例病例既往病史：v 心房纤颤南大急性意识障碍课件病例分析病例分析 病例病例查体：v 生命体征：T：36.5，P：64次/分，

40、R：18次/分，BP：148/80mmHgv 神经系统：神志嗜睡，不言语，查体欠合作v 双侧瞳孔等大等圆，直径d=3mm，对光反射存在v 右侧鼻唇沟浅，伸舌不配合v 颈软v 右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力4级；四肢感觉检查不配合v 生理反射存在，右侧巴氏征阳性南大急性意识障碍课件病例分析病例分析 病例病例查体：v 生命体征：T：36.5，P：64次/分，R：18次/分，BP：148/80mmHgv 心脏：房颤节律v 肺腹未及异常南大急性意识障碍课件病例分析病例分析 病例病例辅助检查： 治疗：去颅瓣减压术v 头颅CTv 其他检查：略南大急性意识障碍课件临床表现临床表现 起病急骤，在起病急骤，在数

41、秒钟内症状数秒钟内症状达高峰，是所达高峰，是所有脑血管病中有脑血管病中发病最快者发病最快者 脑脑 栓栓 塞塞少数患者起病时少数患者起病时可伴有一过性意可伴有一过性意识障碍，当颈内识障碍，当颈内动脉系统主干或动脉系统主干或椎椎基底动脉栓基底动脉栓塞时可发生昏迷塞时可发生昏迷南大急性意识障碍课件诊诊 断断表现为偏瘫、偏身表现为偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲感觉障碍和偏盲 起病急骤起病急骤有栓子来源有栓子来源 栓子多来源于心脏栓子多来源于心脏 其他部位栓塞其他部位栓塞的症状、体征的症状、体征 鉴别诊断鉴别诊断 辅助检查辅助检查 诊断诊断CT 、MRIDSA、腰穿 脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成南大急性

42、意识障碍课件治治 疗疗脑栓塞治疗脑栓塞治疗改善脑血液循环减轻脑水肿减小梗死范围治治 疗疗原发病治疗根除栓子来源南大急性意识障碍课件 本节重点本节重点脑梗死早期溶栓适应症和禁忌症脑梗死急诊手术指征出血性/缺血性脑血管病鉴别诊断南京市鼓楼医院急诊科鼓楼医院急诊科南大急性意识障碍课件第四节第四节 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒第三章 急性意识障碍南大急性意识障碍课件病病 因因感感染染饮饮食食不不当当糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的严重并发症，由于体内胰岛素缺乏或存在胰岛素抵抗，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱药药物物使使用用不不当当应激状态应激状态内内分分泌泌疾疾病病其他其

43、他病因南大急性意识障碍课件临床特征临床特征高高血血糖糖高高酮酮血血症症糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的严重并发症，由于体内胰岛素缺乏或存在胰岛素抵抗，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱严严重重脱脱水水酮酮 尿尿 体体水水电电解解质质紊紊乱乱酸酸 中中 毒毒临床特征南大急性意识障碍课件临床特点临床特点 神神 志志 状状 态态早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、烦躁、迟钝、腱反射消失，直至昏迷烦躁、迟钝、腱反射消失，直至昏迷DMDM症状症状加加 重重烦渴，尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食烦渴，尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食 消

44、消 化化系系 统统食欲不振，恶心、呕吐，饮水后也可出现呕吐食欲不振，恶心、呕吐，饮水后也可出现呕吐南大急性意识障碍课件临床特点临床特点呼呼 吸吸系系 统统酸中毒时呼吸深而快，呈酸中毒时呼吸深而快，呈Kussmaul呼吸，呼吸，可有烂苹果味可有烂苹果味 腹腹 痛痛广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症被误诊为急腹症南大急性意识障碍课件临床体征临床体征表现为皮肤干表现为皮肤干燥、弹性差、燥、弹性差、眼球下陷、脉眼球下陷、脉搏加快等搏加快等出现循环衰竭，出现循环衰竭，表现为心率加快表现为心率加快、四肢湿冷、血、四肢湿冷、血压下降，甚至休压下降，甚至

45、休克克因脑细胞脱水出因脑细胞脱水出现意识障碍甚至现意识障碍甚至昏迷，各种反射昏迷，各种反射迟钝或消失迟钝或消失 轻轻 症症严严 重重加加 重重南大急性意识障碍课件辅助检查辅助检查中重度患者中重度患者血糖血糖16mmolL尿糖尿糖(+)，尿中，尿中可出现蛋白及管型可出现蛋白及管型尿酮体阳性尿酮体阳性 血酮体血酮体5mmolL 血气分析血气分析 其他检查其他检查肾前性氮质血症，肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素血肌酐升高，尿素氮轻、中度升高氮轻、中度升高辅辅 助助检检 查查南大急性意识障碍课件鉴别诊断鉴别诊断 临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，应立即查尿糖和酮体，如

46、尿糖和酮体阳性，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，同时血糖增高，血同时血糖增高，血pH降低者，无论有无糖降低者，无论有无糖尿病史均可诊断尿病史均可诊断DKA 南大急性意识障碍课件DKA的诊断标准的诊断标准 南大急性意识障碍课件与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断 疾病疾病起病起病病史、症状病史、症状服药史服药史体征体征实验室检查实验室检查酮症酸中毒124h口渴、多尿、恶心呕吐、食欲减退、腹痛部分患者有轻度脱水、酸中毒呼吸、呼吸有酮味血糖16.7mmol/L尿糖（+）尿酮（+）PH和CO2CP 高渗性高血糖状态114d多为老年，有缺水和感染史，40可无糖尿

47、病史利尿药激素明显脱水、血压低或休克，可有病理反射和癫痫血糖33.3mmol/L尿糖（+）尿酮（）血渗透压330mmol/L低血糖昏迷突然心悸、出汗、颤抖、意识障碍、癫痫胰岛素或其他降糖药物瞳孔散大、心率快、多汗血糖2.5mmol/L尿糖（-）乳酸酸中毒124h有肝肾病史或慢性肺功能不全深大呼吸皮肤潮红发热血乳酸5mmol/L阴离子间隙18mmol/L南大急性意识障碍课件并发症并发症1疾病过程中疾病过程中可能发生的可能发生的并发症并发症2治疗过程中治疗过程中可能出现的可能出现的并发症并发症3危重程度评估危重程度评估南大急性意识障碍课件治疗原则治疗原则提高循环血容量和组织灌注提高循环血容量和组织

48、灌注控制血糖和血浆渗透压至正常水平控制血糖和血浆渗透压至正常水平以平稳速度清除血清和尿中酮体以平稳速度清除血清和尿中酮体纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱治疗发病诱因治疗发病诱因治治疗疗原原则则南大急性意识障碍课件急诊处理急诊处理胰岛素应用胰岛素应用纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱纠正酸中毒纠正酸中毒诱因和并发症防治诱因和并发症防治急诊处理急诊处理补补 液液流程图流程图南大急性意识障碍课件 本节重点本节重点DKA诊断要点如何评估DKA严重程度DKA常见并发症DKA急诊处理原则南京市鼓楼医院急诊科鼓楼医院急诊科南大急性意识障碍课件第四节第四节 高渗性高血糖状态高渗性高血糖状态第十二章 急性意识障碍南大

49、急性意识障碍课件是一种少见的、严重的急性糖尿病代谢紊乱是一种少见的、严重的急性糖尿病代谢紊乱1多见于老年人，好发年龄为多见于老年人，好发年龄为5070岁岁 2男女发病率大致相同男女发病率大致相同3 4 HHS死亡率高达死亡率高达155概 述超过超过2/3的患者发病前无糖尿病史的患者发病前无糖尿病史南大急性意识障碍课件临床特点临床特点 典型期典型期 前驱期前驱期起病隐匿，在出起病隐匿，在出现神经系统症状现神经系统症状和进入昏迷前多和进入昏迷前多有前驱症状有前驱症状此期主要表现为此期主要表现为严重的脱水和神严重的脱水和神经系统两组症状经系统两组症状和体征和体征南大急性意识障碍课件实验室检查实验室检

50、查实实室室血糖血糖33.3mmolL，尿糖尿糖强阳性尿酮体尿酮体阴性/弱阳性尿蛋白尿蛋白阳性血浆渗透压血浆渗透压340mmolL血钠血钠155mmol/L血常规血液浓缩血红蛋白增高白细胞计数10109L血肌酐/尿素氮 多有增高，平均为393 molL和18mmolL，pH正常或轻度下降实验室检查实验室检查南大急性意识障碍课件诊诊 断断血糖血糖33mmol33mmolL L血钠血钠155mmol155mmolL L血浆渗透压血浆渗透压350mmol350mmolL L尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性血肌酐和尿素氮增高血肌酐和尿素氮增高南大急性意识障碍课件鉴别诊断对

51、昏迷老年人，对昏迷老年人，脱水伴有糖尿或脱水伴有糖尿或高血糖者，应高高血糖者，应高度警惕患有高渗度警惕患有高渗性高血糖状态的性高血糖状态的可能可能鉴鉴 别别诊诊 断断各种原因各种原因引起的昏迷引起的昏迷南大急性意识障碍课件糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态的鉴别糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态的鉴别 南大急性意识障碍课件危重程度评估血浆高渗透状态于血浆高渗透状态于48小时内未能纠正小时内未能纠正昏迷持续昏迷持续48小时尚未恢小时尚未恢复复出现横纹肌溶解出现横纹肌溶解或肌酸激酶升高或肌酸激酶升高血肌酐和尿素氮血肌酐和尿素氮持续增高不降低持续增高不降低合并革兰阴合并革兰阴性菌感染性菌感染昏迷伴癫痫样抽搐昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性和病理反射征阳性预预 后后不不 良良南大急性意识障碍课件急诊处理一般处理一般处理急诊处理补液、纠正补液、纠正电解质紊乱电解质紊乱南大急性意识障碍课件 本节重点本节重点HHS诊断要点HH