甲状腺功能减退

1、 (congenital hypothyroidism) 呆小病呆小病 克汀病克汀病孙艳萍孙艳萍湖北科技学院临床医学院湖北科技学院临床医学院儿科教研室儿科教研室 第第3 3周：甲状腺起源于咽底部，呈憩室状周：甲状腺起源于咽底部，呈憩室状第第7 7周：甲状腺移至正常位置。异位甲状腺周：甲状腺移至正常位置。异位甲状腺1010周：胎儿甲状腺开始摄取碘及碘化酪氨酸周：胎儿甲状腺开始摄取碘及碘化酪氨酸第第1212周：能偶联成周：能偶联成T T3 3、T T4 4，并能释放至血循环，并能释放至血循环妊娠中期：胎儿下丘脑妊娠中期：胎儿下丘脑- -垂体垂体- -甲状腺轴开始发挥作用甲状腺轴开始发挥作用【妊娠期

2、母亲妊娠期母亲- -胎儿的影响胎儿的影响】1母体母体TSH不能通过胎盘，甲状腺激素很少通过胎盘不能通过胎盘，甲状腺激素很少通过胎盘 筛查新生儿血清筛查新生儿血清TSH，反映胎儿，反映胎儿TSH分泌和代谢分泌和代谢2甲亢母亲人类甲状腺刺激免疫球蛋白可输至胎儿甲亢母亲人类甲状腺刺激免疫球蛋白可输至胎儿 -新生儿突眼性甲亢新生儿突眼性甲亢3 抗甲状腺药物、放射性碘可透过胎盘抗甲状腺药物、放射性碘可透过胎盘- -影响胎儿的甲状腺功能影响胎儿的甲状腺功能） 甲状腺激素合成分泌调节甲状腺激素合成分泌调节下丘脑下丘脑 分泌 促甲状腺激素释放激素促甲状腺激素释放激素TRH + - 垂体前叶垂体前叶 促甲状腺激

3、素促甲状腺激素TSH + - 甲状腺甲状腺 T4 , T3 靶器官靶器官 甲状腺的生理功能甲状腺的生理功能1 产热产热:加速细胞内氧化过程，促进新陈代谢加速细胞内氧化过程，促进新陈代谢 （BMR表示）表示）2促进生长发育和组织分化促进生长发育和组织分化促进促进脑脑细胞细胞增殖、分化、生长、分支、迁移增殖、分化、生长、分支、迁移；神经细胞兴奋性增高；神经细胞兴奋性增高促进促进骨、软骨骨、软骨细胞分化、发育细胞分化、发育,维持肌肉神经兴奋性维持肌肉神经兴奋性3对对代谢代谢的影响的影响促进蛋白质、核酸合成，增加酶活力促进蛋白质、核酸合成，增加酶活力促进糖吸收、糖原分解和组织对糖的利用促进糖吸收、糖原

4、分解和组织对糖的利用促进脂肪的分解和利用，促进胆固醇氧化降解为胆汁酸促进脂肪的分解和利用，促进胆固醇氧化降解为胆汁酸促钙、磷利用促钙、磷利用促进维生素促进维生素B1B2B3和和C的代谢的代谢,vitA的转化的转化4保持循环系统功能保持循环系统功能 消化系统的功能消化系统的功能 分分 类类1 甲状腺甲状腺不发育或发育不全不发育或发育不全：原发性甲低：原发性甲低.约占约占90% 胚胎发育缺陷胚胎发育缺陷(1/3病例缺如病例缺如),和异位甲状腺和异位甲状腺 与遗传素质和免疫有关与遗传素质和免疫有关2 甲状腺素合成途径甲状腺素合成途径酶缺陷酶缺陷：家族性甲状腺素生成障碍：家族性甲状腺素生成障碍 甲状腺

5、素甲状腺素/甲状腺球蛋白合成障碍甲状腺球蛋白合成障碍 多为常染色体隐性遗传病多为常染色体隐性遗传病 3 促甲状腺激素促甲状腺激素(TSH)缺乏：缺乏：中枢性中枢性甲低甲低(下丘脑下丘脑-垂体垂体)特发性垂体功能减退症特发性垂体功能减退症:TSH分泌不足分泌不足多垂体激素缺乏综合症多垂体激素缺乏综合症:并并GHLHPRL等激素缺乏等激素缺乏下丘脑发育缺陷下丘脑发育缺陷,促甲状腺激素释放激素促甲状腺激素释放激素(TRH)缺乏缺乏分泌不足分泌不足4 甲状腺或靶器官反应性低下甲状腺或靶器官反应性低下：较罕见：较罕见甲状腺细胞膜甲状腺细胞膜GS蛋白蛋白缺陷缺陷,cAMP,对对TSH 不敏感不敏感靶器官靶

6、器官 -甲状腺受体甲状腺受体缺陷缺陷, 对对T3、T4不反应不反应5 碘缺乏碘缺乏：地方性甲低：地方性甲低孕母缺碘孕母缺碘,胚胎期缺碘胚胎期缺碘,甲状腺素合成障碍甲状腺素合成障碍6 新生儿新生儿暂时性暂时性甲状腺功能减低症甲状腺功能减低症 母亲患病母亲患病,抗甲状腺药物抗甲状腺药物,抗抗TSH抗体抗体, 影响胎儿影响胎儿7 继发继发感染感染致甲状腺功能低下致甲状腺功能低下,继发性甲低继发性甲低Clinical Manifestation 主要症状主要症状1 智能落后智能落后 2生长发育迟缓生长发育迟缓 3生理功能低下生理功能低下特点特点:1出生时无症状出生时无症状 胎内受胎内受健康健康母亲甲状

7、腺激素的影响母亲甲状腺激素的影响2症状出现的早晚症状出现的早晚,轻重与患儿残留甲状腺组织多少及轻重与患儿残留甲状腺组织多少及功能低下程度有关功能低下程度有关 无甲状腺组织无甲状腺组织/ /酶缺陷的患儿，生后酶缺陷的患儿，生后1 13 3月内出现月内出现 有少量腺体者有少量腺体者, 6, 6个月后个月后 甲状腺异位：甲状腺异位：4-54-5岁时才渐显症状岁时才渐显症状3母乳喂养者母乳喂养者, 症状出现较晚症状出现较晚 散发性甲低散发性甲低一一 新生儿期症状新生儿期症状1过期产、巨大儿、黄疸延长过期产、巨大儿、黄疸延长2体温低，畏寒，末梢循环差，皮肤斑纹或硬肿体温低，畏寒，末梢循环差，皮肤斑纹或硬

8、肿, 额头多皱额头多皱3多睡，反应迟钝，活动少多睡，反应迟钝，活动少4吸吮慢，喂养困难，便秘，腹胀吸吮慢，喂养困难，便秘，腹胀,脐疝脐疝（易误为巨结肠）（易误为巨结肠）5鼻塞，声音嘶哑，呼吸困难，紫绀鼻塞，声音嘶哑，呼吸困难，紫绀（粘膜粘液性水肿）（粘膜粘液性水肿）6心音低钝，心率缓慢，心脏扩大，低电压心音低钝，心率缓慢，心脏扩大，低电压三超三超: : 过期产、巨大儿、生理性黄疸延迟过期产、巨大儿、生理性黄疸延迟四少：吃、哭、动、汗四少：吃、哭、动、汗 五缓：五缓：HR、R、肠蠕动、肠蠕动 、反应、生长发育、反应、生长发育、六低：体温低、血压低、心音低、心电压低六低：体温低、血压低、心音低、心

9、电压低 哭声低、肌张力低、哭声低、肌张力低、二二 典型症状（典型症状（6月后明显化）月后明显化）1 特殊面容特殊面容：面部粘液水肿，皮肤苍黄、干燥，头大，毛发面部粘液水肿，皮肤苍黄、干燥，头大，毛发稀少，眼睑浮肿，眼距宽，鼻梁低平，唇厚、舌大而宽厚、稀少，眼睑浮肿，眼距宽，鼻梁低平，唇厚、舌大而宽厚、伸出口外伸出口外2特殊体态特殊体态：头大，颈短，四肢短小，躯干相对长：头大，颈短，四肢短小，躯干相对长, 上部量上部量/下部量下部量1.5 。腹部膨隆，常有脐疝。腹部膨隆，常有脐疝3神经系统：智力低下、反应迟钝、表情呆板、淡漠；神经系统：智力低下、反应迟钝、表情呆板、淡漠； 神经反射迟钝、痛阈减低

10、、腱反射减弱或消失神经反射迟钝、痛阈减低、腱反射减弱或消失4运动发育迟缓：坐、立、行晚，动作笨拙，运动发育迟缓：坐、立、行晚，动作笨拙， 四肢肌肉远侧端假性肥大、肌张力降低四肢肌肉远侧端假性肥大、肌张力降低5性腺、第二性征发育迟缓性腺、第二性征发育迟缓6生理功能低下生理功能低下 基础代谢率减低，产热低，体温低，怕冷基础代谢率减低，产热低，体温低，怕冷 心率减低，心音低钝，低电压，心率减低，心音低钝，低电压，P-R间期延长，间期延长，T波平波平 呼吸缓慢呼吸缓慢 食欲差，腹胀，便秘食欲差，腹胀，便秘特殊面容特殊面容 特殊体态特殊体态 三三 地方性甲低临床表现地方性甲低临床表现1“神经性神经性”综

11、合征综合征生后不久出现共济失调、痉挛性瘫痪、聋哑和智能低下生后不久出现共济失调、痉挛性瘫痪、聋哑和智能低下身材正常，甲状腺功能正常或稍低身材正常，甲状腺功能正常或稍低 2“粘液水肿性粘液水肿性”综合征综合征生长发育和性发育显著落后，粘液性水肿，智能低下生长发育和性发育显著落后，粘液性水肿，智能低下T4降低，降低，TSH增高。增高。25%有代偿性甲状腺肿有代偿性甲状腺肿地方性甲低症状的轻重地方性甲低症状的轻重取决于取决于1缺碘的程度、持续时间缺碘的程度、持续时间 2患病的年龄患病的年龄胎胎 儿儿 期期: 死胎、早产及先天畸形死胎、早产及先天畸形新生儿期新生儿期:先天性甲状腺功能低下先天性甲状腺功

12、能低下儿童和青春期儿童和青春期: 地方性甲状腺肿地方性甲状腺肿 地方性甲状腺功能减低症地方性甲状腺功能减低症 单纯性聋哑单纯性聋哑长期轻度缺碘长期轻度缺碘:亚临床型甲状腺功能减低症亚临床型甲状腺功能减低症亚临床型克汀病（轻度缺碘）诊断标准亚临床型克汀病（轻度缺碘）诊断标准（一）一）必备条件必备条件1出生后居住于低碘地方性甲状腺肿病流行出生后居住于低碘地方性甲状腺肿病流行区区2有智能发育障碍有智能发育障碍 轻度智能迟缓轻度智能迟缓（二）（二）辅助条件辅助条件1、 神经系统障碍神经系统障碍 轻度听力障碍（电测听高频或低频异常）轻度听力障碍（电测听高频或低频异常）极轻度语言障碍极轻度语言障碍精神运动

13、发育障碍精神运动发育障碍2、甲状腺功能障碍、甲状腺功能障碍极轻度的体格发育障碍极轻度的体格发育障碍极轻度的体格发育落后极轻度的体格发育落后甲状腺功能低下（甲状腺功能低下（T3、T4降低，降低，TSH升高）升高）诊断诊断 1必备条件必备条件2辅助条件中神经系统辅助条件中神经系统障碍或甲状腺功能低下障碍或甲状腺功能低下中任何中任何1项或项或1项以上项以上3排除排除营养不良营养不良锌缺乏锌缺乏 影响智力影响智力中耳炎中耳炎 影响听力影响听力其他因素其他因素 影响骨龄影响骨龄 体格发育体格发育 四四 多种垂体激素缺乏综合症多种垂体激素缺乏综合症 1 症状轻，甲状腺功能部分保留症状轻，甲状腺功能部分保留

14、 2 伴随症状：伴随症状：促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素ACTH缺乏缺乏低血糖低血糖 促性腺激素促性腺激素 Gn 缺缺 乏乏小阴茎小阴茎 抗利尿激素抗利尿激素 AVP缺缺 乏乏尿崩症尿崩症Lab-examination -11 新生儿筛查新生儿筛查： 1995年年6月月母婴保健法母婴保健法生后生后23天新生儿干血滴纸片天新生儿干血滴纸片 TSH15-20mU/L2 血清血清T3、T4、TSH测定：测定： T4 降低降低 , TSH 增高增高 确诊确诊 原发性原发性 T3、T4降低，降低，TSH不升高不升高 继发性继发性 T4 降低降低 , TSH 降低降低 TRH刺激试验刺激试验 （T3可降

15、低或正常，新生儿期无意义）可降低或正常，新生儿期无意义）Lab-examination -23 TRHTRH刺激试验（替代下丘脑功能）刺激试验（替代下丘脑功能） 注射后注射后20302030分钟分钟 上升峰、反应峰上升峰、反应峰 注射后注射后90 90 分钟分钟 回归基础值回归基础值判断判断: :1 不出现不出现TSH反应峰反应峰垂体功能异常，垂体性甲低垂体功能异常，垂体性甲低2 反应峰高，持续长反应峰高，持续长下丘脑病变（下丘脑病变（TRH.TSH负反馈失调）负反馈失调）4骨龄测定骨龄测定：骨龄落后骨龄落后5 核素检查核素检查 甲状腺大小甲状腺大小(发育情况发育情况), 形状形状(结节结节)

16、 ,位置位置(异位异位)【骨龄判断】【骨龄判断】1 1正常小儿出现数目骨化中心的年龄正常小儿出现数目骨化中心的年龄（个体差异较大）（个体差异较大） 左手腕关节左手腕关节X X光片光片 6 68 8岁前岁前腕部骨化中心的数目腕部骨化中心的数目= =年龄（岁）年龄（岁）+1+12 2 根据每个骨化中心出现的时间、大小、形状、密度等与标准图谱根据每个骨化中心出现的时间、大小、形状、密度等与标准图谱进行比较进行比较 GreulichGreulich和和 pole pole 图谱图谱/TW/TW2 2评分法评分法 = = 每个骨化中心出现的时间、大小、形状、密度每个骨化中心出现的时间、大小、形状、密度/

17、 /标准图谱标准图谱 当其骨骼成熟度相当于某一年龄标准图谱时当其骨骼成熟度相当于某一年龄标准图谱时= =该年龄的骨龄该年龄的骨龄骨龄落后：骨龄落后：生长激素缺乏症、甲状腺功能低下、肾小管性酸中毒生长激素缺乏症、甲状腺功能低下、肾小管性酸中毒骨龄超前：骨龄超前：先天性肾上腺皮质增生症、中枢性早熟先天性肾上腺皮质增生症、中枢性早熟【甲状腺影像学检查甲状腺影像学检查】 核素检查核素检查 甲状腺大小甲状腺大小(发育情况发育情况), 形状形状(结节结节) ,位置位置(异位异位) 临床临床综合诊断综合诊断1 重在早期诊断，新生儿筛查重在早期诊断，新生儿筛查2 T3、T4降低，降低，TSH增高增高(正常值因

18、年龄而异正常值因年龄而异)3 x线线:骨龄落后骨龄落后4症状、体征（明显化时，治疗症状、体征（明显化时，治疗已晚已晚） 1佝偻病佝偻病：有动作发育迟缓，生长落后有动作发育迟缓，生长落后 但智力，甲状腺功能，面容，骨龄均正常，但智力，甲状腺功能，面容，骨龄均正常，AKP增高增高 2 21-三体症三体症：有特殊面容、智力低下及骨骼和动作发育迟缓有特殊面容、智力低下及骨骼和动作发育迟缓 但但 染色体异常，无粘液水肿染色体异常，无粘液水肿3 先天性巨结肠先天性巨结肠：患儿生后就有便秘、腹胀及脐疝：患儿生后就有便秘、腹胀及脐疝 但智力、反应及哭声均正常但智力、反应及哭声均正常4骨骼发育障碍的疾病骨骼发育

19、障碍的疾病： 骨软骨发育不良骨软骨发育不良智力正常智力正常 粘多糖病粘多糖病尿液中含有粘多糖尿液中含有粘多糖 一一 特效治疗特效治疗 尽早开始尽早开始,甲状腺素终生替代甲状腺素终生替代二二 碘剂治疗和预防碘剂治疗和预防 只能阻止症状的发展只能阻止症状的发展 不可逆转原有症状和神经系统损伤不可逆转原有症状和神经系统损伤三三 护理措施护理措施特效治疗特效治疗 尽早开始，终生替代尽早开始，终生替代 甲状腺素治疗反应甲状腺素治疗反应1 剂量剂量恰当恰当68周：食欲增加，大便正常，腹胀消失，周：食欲增加，大便正常，腹胀消失， 心率增加并维持儿童心率增加并维持儿童110次次/分，婴儿分，婴儿140次次/

20、分分 各种症状改善各种症状改善23月：症状消失，智力、体格发育明显进步月：症状消失，智力、体格发育明显进步12年：智力进步，身高、牙、骨龄达同龄儿水平年：智力进步，身高、牙、骨龄达同龄儿水平2 剂量剂量不足不足（增量不及时）（增量不及时） 症状改善不明显，骨、生长缓慢症状改善不明显，骨、生长缓慢3 过量过量反应（导致甲亢）反应（导致甲亢）发热、多汗、烦躁、心悸、消瘦、呕吐、腹痛、腹泻发热、多汗、烦躁、心悸、消瘦、呕吐、腹痛、腹泻4过敏过敏反应：频发早搏反应：频发早搏甲状腺素治疗过程的随访甲状腺素治疗过程的随访【定期随访定期随访】1.1.开始治疗开始治疗 q2wq2w2.2.TSHTSH，T T

21、4 4恢复正常：恢复正常：q3mq3m3.3.治疗治疗1-21-2年后：年后： q6mq6m【随访内容随访内容】1.TSH浓度正常，血浓度正常，血T4正常或偏高；正常或偏高； 2.临床表现：临床表现： 大便次大便次/日、食欲好转、腹胀消失、日、食欲好转、腹胀消失、 心率心率110-140次次/分，智能进步分，智能进步 # # 新生儿新生儿1-2w1-2w：血血T4正常或偏高正常或偏高 6-9w 6-9w：血血TSH浓度正常浓度正常疑有疑有暂时性甲低暂时性甲低者：正规治疗者：正规治疗2年，年， 停药停药1个半月个半月 复查甲状腺功能复查甲状腺功能二碘剂治疗二碘剂治疗 1指征：（指征：（1）地方性

22、甲低）地方性甲低 （2）家族性摄碘、脱碘酶缺陷）家族性摄碘、脱碘酶缺陷（一）治疗性补碘治疗性补碘 只能阻止症状的发展，不可逆转原有症状和神经系统损伤只能阻止症状的发展，不可逆转原有症状和神经系统损伤1 复方碘溶液复方碘溶液 每日每日l2滴（约含碘滴（约含碘3.5mg）2 碘化钾（钠）每日碘化钾（钠）每日1015mg，连服，连服2周为周为1疗程疗程 两个疗程之间停药两个疗程之间停药3个月个月,反复治疗反复治疗1年年碘性甲亢碘性甲亢:缺碘伴有结节性甲状腺肿者缺碘伴有结节性甲状腺肿者,长期大量补碘长期大量补碘,引起重度引起重度弥漫型甲状腺肿大弥漫型甲状腺肿大,甲亢甲亢甲亢和结节性甲状腺肿病人甲亢和结

23、节性甲状腺肿病人,避免吃海带等富碘的食物和碘盐避免吃海带等富碘的食物和碘盐(二二)(预防性补碘预防性补碘)地方性甲低的预防地方性甲低的预防1补充生理需要量的补充生理需要量的碘碘: 6月月 40g.d 7 12 岁岁 120g.d 712月月 50g.d 13 岁岁 150g.d 1 7 岁岁 70g.d 孕妇及乳母孕妇及乳母 200g.d2 多吃海带等富含碘的食物多吃海带等富含碘的食物3 碘盐碘盐（按（按1：10万的比例加入碘酸钾）万的比例加入碘酸钾）4 碘油碘油 (每毫升含碘每毫升含碘475mg)成人成人l次肌肉注射次肌肉注射lml，小儿，小儿0.5ml，作用可维持，作用可维持5年左右年左右

24、5积极治疗患甲状腺病妇女积极治疗患甲状腺病妇女6改善土壤、水含碘量改善土壤、水含碘量护理措施护理措施 1.保保暖暖:注意室内温度，适时增减衣服，避免受凉注意室内温度，适时增减衣服，避免受凉2.防止感染防止感染:避免接触感染性或传染性疾病患者避免接触感染性或传染性疾病患者3.保证营养供应保证营养供应 对吸吮困难、吞咽缓慢者要耐心喂养，必要时用滴管喂奶或鼻饲对吸吮困难、吞咽缓慢者要耐心喂养，必要时用滴管喂奶或鼻饲经病因治疗后，患儿代谢增强，生长发育加速，必须供给高蛋白经病因治疗后，患儿代谢增强，生长发育加速，必须供给高蛋白 高维生素、富含钙及铁剂的易消化食物，保证生长发育需高维生素、富含钙及铁剂的

25、易消化食物，保证生长发育需4保持保持大便通畅大便通畅: 提供充足液体入量提供充足液体入量,早餐前半小时喝早餐前半小时喝1杯热开水，可刺激排便杯热开水，可刺激排便每日顺肠蠕动方向按摩腹部数次，增加肠蠕动每日顺肠蠕动方向按摩腹部数次，增加肠蠕动适当引导患儿增加活动量，促进肠蠕动适当引导患儿增加活动量，促进肠蠕动养成定时排便习惯养成定时排便习惯必要时使用大便软化剂、缓泻剂或灌肠必要时使用大便软化剂、缓泻剂或灌肠 5.加强加强训练训练作好日常生活护理作好日常生活护理,防止意外伤害发生防止意外伤害发生加强智力和体力训练加强智力和体力训练,以促进生长发育，使其掌握基本生活技能以促进生长发育，使其掌握基本生

26、活技能 疾疾 病病致病致病基因基因染色体染色体定位定位临床及生化特点临床及生化特点下丘脑下丘脑垂体垂体甲状腺轴缺陷甲状腺轴缺陷 下丘脑下丘脑垂体发育不良垂体发育不良LHX3HESX1PROP1POU1F19 q 3 4 . 2 -q34.33 p 2 1 . 2 -p21.15q35.33p11血清血清TSH或轻度或轻度，多种垂体激素，多种垂体激素缺乏，视缺乏，视-中隔发育不良，垂体后叶异中隔发育不良，垂体后叶异位，位，MRI或或X线示垂体发育不良线示垂体发育不良TRH受体缺陷受体缺陷(单一单一TRH缺乏或缺乏或TRH无反应无反应)TRHR8q23血清血清TSH正常，正常，PRL对对TRH刺激无反刺激无反应应家族性遗传性家族性遗传性TSH缺乏缺乏TSH1p22TSH或正常但缺乏活性，或正常但缺乏活性，TSH降降低，低，TSHTSH受体缺陷受体缺陷TSHR14q31对正常或高水平具有生物活性的对正常或高水平具有生物活性的TSH无反应或抵抗无反应或抵抗甲状腺疾病的分类及遗传学特征甲状腺疾病的分类及遗传学特征甲状腺发育异常甲状腺发育异常T1TF1FOXE1PAX814q139q222q12-q14血清血清TSH，血清，血清Tg正常或正常或，家族性或散发性家族性或散发性甲状腺激素合成缺陷甲状腺激素合成缺