临床药师开展药学服务案例分析

1、临床药师幵展药学效劳案例分析摘要：目的探讨临床药师在临床幵展药学效劳的作用。方法通过案例分析，介绍 临床药师参与临床查 房并协 助医生制订合理、有效的治疗方案，指导患者合理用 药的过程和体会。结果临床药师以专业特 长参与临床治 疗，可提高药物治疗水平。结论临床药师不仅要掌握丰富的药学知识，还要有一定的医 学知识、临床实践经验 和沟通技巧，才能对临床药学效劳产生更有益的影响。矢键词：临床药师 ; 药学效劳 ; 案例分析作为本院首批下临床的药师，笔者在呼吸科学习期间与医师一同查房，对临床用药进行前瞻性和 回颐性 分析，完善药物治疗方案，对患者合理用药、提高药 物疗效起到了良好作用。现具体报道例慢

2、性阻塞性肺疾 病患者治疗用药的情况，兼谈药师参与临床治疗的体会。临床资料患者，女， 65 岁，因反复咳嗽、咳痰 8 年余，气促、双下肢水肿 年余，再次发作伴发 热、畏 寒 1 周人院。患者 9 年前因 急性胆囊炎在我院行 胆 囊切除术 ； 7 年前诊断为 高血压 病，收缩压， 舒张压不明，平日长期口服苯磺酸氨氯地平片 2.5 mg，次/d控制血压，但疗效不佳；6年前诊断为型糖尿病， 3年前开始长期皮下注射诺和灵 30R早25U，晚25 U，未监测血 糖;年前行胃镜检查后诊断为胃溃疡， 经治疗后好转；平日有阵发性上腹部不适、暧气。否认肝炎、 结核、伤寒等传染病史，否认药物及食物过敏 史，无外伤史

3、，否认家 族遗传病史及传染病史。入院体格检查示体温36.5 C，脉搏115次/min,呼吸25次/mi n, 血压 /110 nlm Hg ，喘息貌 ，神清合作，口 唇、甲床明显发纟甘，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，胸 廓对称呈桶状，双侧呼吸动度一致，触觉语 颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，双肺散在哮呜音，未 闻及湿罗音。腹饱满，全腹软，中 上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢中度水肿。人院诊断： 1 慢性阻塞性肺疾病急性加重期； 2慢性肺原性心脏病？ 3高血压病3 级极高 危;4 2 型糖尿病 ;5 消化，性溃疡诊疗过程第 1 天，完善各项检查。医嘱予注射用五水头泡卩坐林钠 1 9，

4、静脉滴 注，2次/d;注射用哌拉西林舒巴坦钠 2.5 g，静脉滴注，2次/d;氨茶碱注射液0.25 g，静脉滴 注，2次/d;布地 奈德1 mL+复方异丙托漠氨2.5 mL ,高频雾化，3次/d;孟鲁司特钠片10 mg , 口服，每晚1次；苯磺酸氨氯 地平片2.5 mg，口服，2次/d;诺和灵，早晚餐前30 rain皮下注射；雷贝拉口坐肠 溶胶囊20 mg , El 服,次/d; 盐酸氨凜索注射液30 mg，静脉注射，2次/d;盐酸川尊嗪注射液80 mg ,静脉滴注，1次/d。药师嘱患者在雾 化布地奈德后用净水漱洗口腔和咽部， 以防感染真菌？。 并建议用 左氧氟沙星联合五水头孑包口坐林钠抗感染

5、， 医生未采纳。第 2 天，患者感咳嗽有所好转，咳白色黏液痰，偶有黄色黏液痰，室内轻微活动后稍有喘累。诉前日下午输液完毕后发现输液穿刺部位有红斑，后双前臂及 足背出现红斑，伴瘙痒。痰细菌学检查示 革兰阳性球菌 呈双或链状排列。医生停 用五水头鞄口坐林钠和哌拉西林舒巴坦钠，改用乳酸左氧氟沙星 注射液 0.6 g 静脉 滴注，次/d，并予注射用头抱替哩钠1.5 g静脉滴注，2次/d,加用二甲双脈片0.5 g餐前15 rain i : 1 服, 3 次/d。药师建议不用头抱替口坐钠，且左氧氟沙星宜改为每日 2次，每次0.3 g，医生未采纳。第 3 天，患者仍咳黄色黏液痰，痰液量较前日稍有减少，易咳出

6、，感喘累较前稍有缓解，四肢红斑较前无增减，瘙痒减轻，心率次 /rain 。大便 3 次，呈稀糊 状。皮肤科医师会诊后考虑红斑为固定型 药疹。加用咪 啜斯汀片10 mg，口服，每晚1次潍生素C片0.2 g，口服，3次/d注射用氢化可的松 琥珀酸钠150 mg ,静 脉滴注，次/d;枯草杆菌肠球菌二联活菌胶曩 2粒，3次/d;改盐酸氨漠索注射液 为氨漠索口服液10 mL , 3次/d; 改布地奈德1 mL+复方异丙托溟氨2.5 mL为高氧雾化，2次/d。药师嘱咐因氢化可的松琥珀酸钠可影响血糖， 应注意监测和控制 血糖，建议微生态制剂与左氧氟沙星间隔 2h 使用。第5天，患者感咳嗽较前明显好转，心率

7、96次/min,四肢红斑较前无增多，大便3次，呈稀糊 状。复 查血常规示白细胞计数为 12.8X109/L。前日停用头抱替口坐钠，改用乳糖阿奇霉素 0.5g静脉滴 注，1次/d， 当日停止静脉使用激素。第 7 天，患者活动后气促明显缓解，但活动后感心悸明显，四肢红斑较前无增多。前一日出现恶心，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，约 50 g，无咖啡样物质；心率106次/min，大小便正常。立即给予 胃复安10 mg 肌肉注射。复查血常规示白细胞计数 13.2X10/L 冲性粒细胞百分比 66.5% 。停用阿 奇霉素，加用胃复 安10 mg ,服，3次/d渗松养心胶囊0.8 g , 口服，3次/d。第8

8、天，患者活动后心悸明显，心率98次/rain，仍感上腹部不适，恶心，无呕吐，四肢红斑较 前无增 多。药师建议停用氨茶碱，临时服用伊托必利片 50 mg ，医生采纳。第 10 天，患者偶有咳嗽， 无明显咳痰， 感阵发性心悸， 无胸闷、气促、上腹部不适。 体格检查 示血压 120/71 lni/l Hg，心率 99 次/min。停用维生素C、布地奈德和复方异丙托溟氨。第 13 天，患者平路行走无明显喘累，无上腹不适、恶心，皮疹较前无增多，无水泡，大小便正常，心率97次/min。监测血糖、血压控制尚可。患者自觉病症好转，不愿继续住院，于当日出院。用药分析抗菌药物的使用慢性阻塞性肺疾病合并细菌感染时，

9、常见的病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。本例患者在 住院期间屡次调整抗感染治疗方案 ，先后使 用了呃拉西林 舒巴坦钠、五水头孑包哩 林钠、头抱替卩坐钠、左氧氟沙星、阿奇霉素。第天是在痰培养结 果出来之前，医 生经验性给予哌拉西林舒巴坦钠和五水头抱口坐林钠抗感染虽然两者抗菌谱不尽相同，但均为 B 一内酰胺类抗菌药，作用机制相同，都是作用于细菌细胞壁，合用会产生竞争性拮抗，故药师建议给予左氧氟沙星与五水头抱醴林钠或哌拉西 林舒巴坦钠。第 2 天痰培养结果为革兰阳性球菌 ， 抗菌药物调整为左氧氟沙星与 头抱替哩 钠，其中头抱替哩钠体外抗菌作用与头抱啜林相仿，均属第 1

10、代头孑包菌素 1 ，更换缺少依据。时间依赖型抗菌药物的杀菌效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度MIC 的时间 ，其持续时间应超过给药问期的 40%? 50%才能获得最正确治疗效果。半衰期介于 1? 2 h 的一 内酰胺类每日给药 2? 3 次，即可使大局部给药问隔时间中的药物浓度高于 MIC; 假设半衰期为 30? 60 min ，推荐用法为 4? 6 h 给 药 1 次，需每日超过 3 次给药。哌拉西林、五水头孑包呼林钠及头孑包替口坐钠 的半衰期分别为 0.6? 1.2 h , 1.5 ? 2.0 h , 1.5h 廉拉西林每日 3 次给药更为合理。浓度依赖型抗菌药物的抑菌活性

11、与其浓度呈正比，当最大血药浓度大于致病 菌 MIC 的 8 10 倍 时，抑菌 活性最强，有较强的抗生素后效应 PAE ，血药浓度 低于 MIC 时对致病菌仍有一定的抑菌 作用。嚨诺酮类虽属浓度依赖型抗菌药物，但其不良反响有明显的浓度依赖性及中枢神经系统毒性， 临床应限制 嗤诺酮类药物使用较高的剂量，也不建议日剂量集中使用。故左氧氟沙星每日次，每次0.3 g 更为合理。激素和微生态制剂的使用患者糖化血红蛋白为7% ，血糖控制欠佳 ，所以药师建议暂不静脉使用 糖皮质激素，而选择全身，性作用较低的吸人型布地奈德，后在血糖控制较好的前提下使用氢化可的松 琥珀酸钠静脉 给药，既可缓解患者的喘累，又可治

12、疗过敏性疾病，但仍需密切监测患者血糖。患者既往大便每日 2? 3 次，考虑为糖尿病致肠道功能紊乱，药师建议加用枯草杆菌肠球菌二联 活菌胶 囊调节肠道功能。现在尖于微生态制剂与抗生素的相互作用尚存在争议。者至少间隔 2h 以上使用两药。药物不良反响分析因此建议患患者先后出现两次不良反响。第 1 次为第 1 天输液后输液穿刺部位 出现红 斑，后双前臂及足背出现红斑，伴瘙痒。药师考虑 为药物引起，因此建议不用头孑包替口坐钠，但 医生未采 纳。后经皮肤科会诊后诊断为固定型药疹，给予咪卩坐斯汀及维生素C 抗过敏治疗。药疹又称药物性皮炎，是药物通过注射、内服、吸入等途径进入人体后引起的皮肤、黏膜反响， 是

13、药物 副作用中最常见的一种。常见易引起药疹的药物有解 热镇痛类、磺胺类、抗生素类、镇静催眠 药及抗癫痫药、 异种血清及疫苗等。后药师详细询问患者及其家属得知，患者既往在使用 B 一内酰胺 类药物后也会出现相同情 况。尽管药疹是治疗过程中出现的难以预料的副作用之一，但医生应详细询 问患者药物过敏史，并告知患者， 尽量防止药疹的发生。第 2 次不良反响 为人院第 7天和第 8 天出现 的恶心、呕吐。患者在晚间输完氨茶碱后 仙左右岀现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，立即给予胃复 安 10 mg 肌肉注射。考虑为氨茶碱引起。氨茶碱 平安范围小，治疗指数窄，用药必须个体化，用药前 应充分考虑年龄、性别、病理生理及影响茶碱血药浓度的 药物因素。本例患者使用的药物中，阿奇霉 素、左氧氟沙星及氢化可的松琥珀酸钠均可使茶碱的去除率降低， 血药浓度升高，甚至出现毒性反响。 因此药师建议停用氨茶碱，后患者恶心、呕吐病症逐渐缓解。药品的不良反响是合格药品在正常用法用量下出现的有害的或意外的反响。许多不良反响可以通 过干预 得到减轻或减少。临床医生由于注重患者病情的诊断和治疗，往往无视了药品的不良反响，这 正是临床药师发 挥作用的时候。本例患 者因临床药师的参与，防止了可能出现的进一步伤害，为患者 节约了医疗费用，减少 了住院天数，也