呼吸系统疾病护理常规

1、呼吸系统疾病病人的护理概述 刘淑霞刘淑霞 呼吸内科呼吸内科学习目标n了解呼吸系统的解剖特点了解呼吸系统的解剖特点n掌握呼吸系统常见症状的护理要点掌握呼吸系统常见症状的护理要点n掌握痰液的收集方法及注意事项掌握痰液的收集方法及注意事项呼吸内科呼吸内科一、呼吸系统解剖特点 v 环状软骨环状软骨呼吸内科呼吸内科n呼吸系统由鼻、咽、喉、气管、支气管、肺呼吸系统由鼻、咽、喉、气管、支气管、肺泡、胸膜、胸廓及膈肌等组成。泡、胸膜、胸廓及膈肌等组成。n上呼吸道上呼吸道：鼻：鼻 咽咽 喉；喉；n下呼吸道下呼吸道：气管：气管 主支气管（左右）主支气管（左右）肺叶（左肺叶（左2右右3）支气管）支气管 肺段支气管肺

2、段支气管终末细支气管终末细支气管 呼吸性细支气管呼吸性细支气管 肺泡；肺泡；呼吸内科呼吸内科 v 呼吸系统的主要功呼吸系统的主要功能是进行气体交换，能是进行气体交换，并具有防御功能、免并具有防御功能、免疫功能和内分泌、代疫功能和内分泌、代谢功能。谢功能。呼吸内科呼吸内科二、呼吸系统常见症状体征的护理1、咳嗽和咳痰咳嗽和咳痰2、咯血咯血3、呼吸困难呼吸困难4、胸痛胸痛呼吸内科呼吸内科病例分析 患者女性，患者女性，65岁，因支气管扩张入院。夜班岁，因支气管扩张入院。夜班护士发现该患者咯血约护士发现该患者咯血约200ml后突然中断，呼后突然中断，呼吸极度困难，喉部有痰鸣音，表情恐怖，两吸极度困难，喉

3、部有痰鸣音，表情恐怖，两手乱抓。手乱抓。 问题：问题：1.此患者最有可能发生的并发症是什此患者最有可能发生的并发症是什么？么？ 2.护士应首先采取的措施是？护士应首先采取的措施是？呼吸内科呼吸内科1.咳嗽与咳痰的护理咳嗽：是人体的一种保护性反射动作，具有咳嗽：是人体的一种保护性反射动作，具有重要的呼吸道局部防御作用，可将外界侵入重要的呼吸道局部防御作用，可将外界侵入呼吸道的异物和分泌物排出体外；呼吸道的异物和分泌物排出体外；咳痰：借助咳嗽排出痰液的动作咳痰：借助咳嗽排出痰液的动作干性咳嗽：指无痰或痰量甚少的咳嗽。干性咳嗽：指无痰或痰量甚少的咳嗽。 湿性咳嗽：为伴有痰液的咳嗽。湿性咳嗽：为伴有痰

4、液的咳嗽。呼吸内科呼吸内科1.咳嗽与咳痰的护理咳嗽的特点咳嗽的特点 疾病疾病干性或刺激性咳嗽干性或刺激性咳嗽 上呼吸道炎症、气管异物、胸膜炎上呼吸道炎症、气管异物、胸膜炎慢性连续性咳嗽慢性连续性咳嗽 慢性支气管炎、支气管扩张慢性支气管炎、支气管扩张夜间咳嗽明显夜间咳嗽明显 左心衰竭、肺结核左心衰竭、肺结核 犬吠样咳嗽犬吠样咳嗽 会厌、喉部疾患、气管受压或异物等会厌、喉部疾患、气管受压或异物等 金属音调咳嗽金属音调咳嗽 纵隔肿瘤、支气管癌压迫气管纵隔肿瘤、支气管癌压迫气管 嘶哑性咳嗽嘶哑性咳嗽 声带炎、喉炎声带炎、喉炎呼吸内科呼吸内科1.咳嗽与咳痰的护理痰的颜色及性状痰的颜色及性状 可能提示的疾

5、病可能提示的疾病 大量黄脓痰大量黄脓痰 肺脓肿或支气管扩张（化脓性感染）肺脓肿或支气管扩张（化脓性感染） 铁锈色痰铁锈色痰 肺炎链球菌感染（大叶性肺炎）肺炎链球菌感染（大叶性肺炎） 红棕色胶冻样痰红棕色胶冻样痰 肺炎克雷伯杆菌感染肺炎克雷伯杆菌感染 粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰 肺水肿肺水肿 咖啡样痰咖啡样痰 肺阿米巴病肺阿米巴病 果酱样痰果酱样痰 肺吸虫病肺吸虫病 灰黑色痰灰黑色痰 吸入大量煤炭粉尘或长期吸烟吸入大量煤炭粉尘或长期吸烟呼吸内科呼吸内科1.咳嗽与咳痰的护理护理评估护理评估致病因素：呼吸系统感染性疾病、理化致病因素：呼吸系统感染性疾病、理化因素等；因素等；身心状况：咳嗽、咳痰及其伴随

6、症状等；身心状况：咳嗽、咳痰及其伴随症状等；呼吸内科呼吸内科1.咳嗽与咳痰的护理护理诊断护理诊断清理呼吸道无效清理呼吸道无效焦虑焦虑有窒息的危险有窒息的危险呼吸内科呼吸内科1.咳嗽与咳痰的护理护理措施护理措施 环境舒适、清洁，适宜的温湿度；鼓励病人咳嗽咳痰，环境舒适、清洁，适宜的温湿度；鼓励病人咳嗽咳痰，口腔护理口腔护理2 2次次/ /日；日； 避免诱因：烟雾刺激、剧烈运动、吸烟、药物；避免诱因：烟雾刺激、剧烈运动、吸烟、药物； 用药护理，水份的摄入；用药护理，水份的摄入； 对无效咳嗽者，指导有效咳嗽，协助排痰；对痰液粘稠对无效咳嗽者，指导有效咳嗽，协助排痰；对痰液粘稠者，辅以超声雾化；者，辅

7、以超声雾化； 观察病情：观察咳嗽、咳痰情况，详细记录；观察病情：观察咳嗽、咳痰情况，详细记录； 防止病菌传播：禁止随地吐痰防止病菌传播：禁止随地吐痰 ；呼吸内科呼吸内科促进有效排痰促进有效排痰深呼吸和有效咳嗽深呼吸和有效咳嗽湿化和雾化疗法湿化和雾化疗法防止窒息防止窒息避免湿化过度避免湿化过度控制湿化温度控制湿化温度防止感染防止感染 观察各种吸入药物的副作用观察各种吸入药物的副作用1.咳嗽与咳痰的护理呼吸内科呼吸内科胸部叩击胸部叩击体位引流体位引流 机械吸痰机械吸痰雾化吸入呼吸内科呼吸内科一.什么是雾化吸入？雾化吸入是指：雾化吸入是指： 用雾化装置将药液分散成细小的雾滴以用雾化装置将药液分散成细

8、小的雾滴以气雾状喷出，经口或鼻吸入达到治疗效果的气雾状喷出，经口或鼻吸入达到治疗效果的给药方法。给药方法。呼吸内科二.雾化吸入有什么优点？ 1 1.奏效快奏效快 2.2.药物用量小药物用量小 3.3.不良反应轻不良反应轻呼吸内科呼吸内科三.雾化吸入的目的n 湿化气道n 控制呼吸道感染n 改善通气功能n 预防呼吸道感染 呼吸内科呼吸内科四.雾化吸入的分类n1.超声雾化吸入超声雾化吸入n2.氧气雾化吸入（临床最常用）氧气雾化吸入（临床最常用）n3.手压式雾化器雾化吸入手压式雾化器雾化吸入呼吸内科呼吸内科五.雾化吸入常用的药物n糖皮质激素（常用有糖皮质激素（常用有 布地奈德、地塞米松布地奈德、地塞米

9、松) )n 2 2 受体激动剂受体激动剂( (如特步他林、沙丁胺醇如特步他林、沙丁胺醇) )n祛痰药祛痰药( (沐舒坦、糜蛋白酶沐舒坦、糜蛋白酶) )呼吸内科呼吸内科超声雾化吸入超声雾化吸入n应用超声波声能，将药液变成细微的气雾，再应用超声波声能，将药液变成细微的气雾，再由呼吸道吸入，达到治疗目的。其特点是雾量由呼吸道吸入，达到治疗目的。其特点是雾量大小可以调节，雾滴小而均匀，药液可随深而大小可以调节，雾滴小而均匀，药液可随深而慢的吸气达到终末支气管和肺泡。慢的吸气达到终末支气管和肺泡。呼吸内科呼吸内科氧气雾化吸入氧气雾化吸入n氧气雾化吸入法，最常见。是利用高速氧氧气雾化吸入法，最常见。是利用

10、高速氧气气流，使药液形成雾状，再由呼吸道吸气气流，使药液形成雾状，再由呼吸道吸入，并且氧气又可解决缺氧问题，达到治入，并且氧气又可解决缺氧问题，达到治疗的目的。疗的目的。呼吸内科呼吸内科物品准备物品准备 雾化吸入器雾化吸入器(一次性塑料制品一次性塑料制品)；氧气；氧气装置一套装置一套(湿化瓶内不装水湿化瓶内不装水)；药物及；药物及5ml注射注射器；生理盐水。器；生理盐水。 氧气雾化操作呼吸内科呼吸内科方法方法 1 将药液稀释至将药液稀释至5ml，注入雾化器，雾化吸入，注入雾化器，雾化吸入器接气口连接氧气筒或中心吸氧装置的输氧器接气口连接氧气筒或中心吸氧装置的输氧管上，调节氧流量管上，调节氧流量

11、68Lmin；呼吸内科呼吸内科2 病人手持雾化器，把口含嘴含入口中，病人手持雾化器，把口含嘴含入口中，一般一般10-15分钟可将分钟可将5ml药液雾化完毕；药液雾化完毕；如小儿，一般用量如小儿，一般用量2-4ml ，时间，时间5-10分钟分钟。呼吸内科呼吸内科雾化吸入过程中常见的问题雾化器雾量过小或不出雾雾化器雾量过小或不出雾n检查雾化器的喷雾孔是否堵塞检查雾化器的喷雾孔是否堵塞n以氧气作动力时，注意是否会因氧气的流速以氧气作动力时，注意是否会因氧气的流速过低或漏气，而导致雾速减低过低或漏气，而导致雾速减低, ,流量减少流量减少n雾化器一定要保持与地面垂直，倾斜也可导雾化器一定要保持与地面垂直

12、，倾斜也可导致不出雾致不出雾呼吸内科呼吸内科手压式雾化吸入法手压式雾化吸入法呼吸内科呼吸内科手压式雾化器n主要适用于雾化吸入解除支气管痉挛，药物主要适用于雾化吸入解除支气管痉挛，药物(如沙丁胺醇气雾剂）如沙丁胺醇气雾剂）n由于送雾器内腔为高压，将其倒置，用拇指由于送雾器内腔为高压，将其倒置，用拇指按压雾化器顶部时，其内的阀门即打开，药按压雾化器顶部时，其内的阀门即打开，药液便从喷嘴喷出。其喷出速度很快，液便从喷嘴喷出。其喷出速度很快，80%雾雾滴会直接喷洒到口腔及咽部粘膜，药物经滴会直接喷洒到口腔及咽部粘膜，药物经粘膜吸收膜吸收。呼吸内科呼吸内科呼吸内科呼吸内科干粉吸入器干粉吸入器呼吸内科呼吸

13、内科舒利迭（沙美特罗）准纳器的用法打开：打开：用一只手握住外壳，用一只手握住外壳，另一只手的大拇指放在手柄上，另一只手的大拇指放在手柄上，向外推动拇指直至完全打开。向外推动拇指直至完全打开。推开推开；向外推动滑动杆发出；向外推动滑动杆发出咔嗒声，一个标准计量的药咔嗒声，一个标准计量的药物已备好以供吸入。尽量呼物已备好以供吸入。尽量呼气，但切记不要将气呼入准气，但切记不要将气呼入准纳器中纳器中。吸入:将吸嘴放入口中，深深地将吸嘴放入口中，深深地平稳地吸入药物。将准纳器从平稳地吸入药物。将准纳器从口中拿出，继续屏气约口中拿出，继续屏气约10秒钟。秒钟。 缓慢恢复呼气。缓慢恢复呼气。关闭:关闭准纳器

14、，将拇指放关闭准纳器，将拇指放在手柄上，往后拉手柄，发出在手柄上，往后拉手柄，发出咔嗒声表示准纳器已关闭，滑咔嗒声表示准纳器已关闭，滑动杆自动复位，准纳器又可用动杆自动复位，准纳器又可用于下次吸药时使用。于下次吸药时使用。吸完药后吸完药后请漱口。请漱口。呼吸内科呼吸内科雾化吸入疗法中的注意事项n（1）超声波雾化每次吸入时间不应超过）超声波雾化每次吸入时间不应超过20min。婴幼儿面罩氧气吸入，雾化时间不超。婴幼儿面罩氧气吸入，雾化时间不超过过510min。n（2）预防呼吸道再感染。不但要加强口、鼻、）预防呼吸道再感染。不但要加强口、鼻、咽的护理，还要注意雾化器、室内空气和各咽的护理，还要注意雾

15、化器、室内空气和各种种医疗医疗器械的消毒器械的消毒 。n（3）当雾化吸入完后，呼吸困难反而加重，）当雾化吸入完后，呼吸困难反而加重，除警惕肺水肿外，还可能由于气道分泌物液除警惕肺水肿外，还可能由于气道分泌物液化膨胀阻塞加重。化膨胀阻塞加重。呼吸内科呼吸内科雾化吸入疗法中的注意事项n（4）如超声波雾化和喷射式雾化用液体过多，）如超声波雾化和喷射式雾化用液体过多，特别是患儿，若盲目用量过大有引起肺水肿特别是患儿，若盲目用量过大有引起肺水肿或水或水中毒中毒的的可能 。n（5） 吸入激素的主要副作用是口腔、咽喉的吸入激素的主要副作用是口腔、咽喉的局部作用，如声音嘶哑，所以用药后漱口，局部作用，如声音嘶

16、哑，所以用药后漱口，可明显减少副作用可明显减少副作用 。n（6）在氧气雾化吸入过程中，注意安全。）在氧气雾化吸入过程中，注意安全。呼吸内科呼吸内科促进有效排痰促进有效排痰深呼吸和有效咳嗽深呼吸和有效咳嗽湿化和雾化疗法湿化和雾化疗法防止窒息防止窒息避免湿化过度避免湿化过度控制湿化温度控制湿化温度防止感染防止感染 观察各种吸入药物的副作用观察各种吸入药物的副作用1.咳嗽与咳痰的护理呼吸内科呼吸内科胸部叩击胸部叩击体位引流体位引流 机械吸痰机械吸痰 胸部叩击胸部叩击 1.咳嗽与咳痰的护理促进有效排痰促进有效排痰 病人取侧卧位，护病人取侧卧位，护士将手的五指并拢、士将手的五指并拢、向掌心微弯曲呈空心向

17、掌心微弯曲呈空心掌状，由下而上、由掌状，由下而上、由外向内叩击病人胸壁，外向内叩击病人胸壁，震动气道，以协助痰震动气道，以协助痰液排出。液排出。 呼吸内科呼吸内科注意事项n操作前准备操作前准备n1、避开乳房、心脏及骨隆突处。、避开乳房、心脏及骨隆突处。n2、力量适中，时间在、力量适中，时间在5-10分钟，安排在分钟，安排在餐后餐后2小时或餐前半小时。小时或餐前半小时。n3、叩击时避免戴手表、手链或留指甲，、叩击时避免戴手表、手链或留指甲，以免造成伤害。以免造成伤害。 n操作后护理操作后护理 ：口腔护理，听诊：口腔护理，听诊。呼吸内科呼吸内科促进有效排痰促进有效排痰深呼吸和有效咳嗽深呼吸和有效咳

18、嗽湿化和雾化疗法湿化和雾化疗法防止窒息防止窒息避免湿化过度避免湿化过度控制湿化温度控制湿化温度防止感染防止感染 观察各种吸入药物的副作用观察各种吸入药物的副作用1.咳嗽与咳痰的护理呼吸内科呼吸内科胸部叩击胸部叩击体位引流体位引流 机械吸痰机械吸痰体位引流体位引流呼吸内科呼吸内科n利用重力作用使肺、支气管内分泌物排利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外，又称重力引流。适用于肺脓肿、出体外，又称重力引流。适用于肺脓肿、支气管扩张等大量脓痰排出不畅者。支气管扩张等大量脓痰排出不畅者。呼吸内科呼吸内科注意事项注意事项n1 引流前准备，解释目的、过程及配合引流前准备，解释目的、过程及配合要点，引流前要

19、点，引流前15分钟遵医嘱给予支气管分钟遵医嘱给予支气管扩张剂。扩张剂。n2 引流体位；取决于分泌物潴留的部位引流体位；取决于分泌物潴留的部位和病人的耐受程度。原则上抬高患侧位和病人的耐受程度。原则上抬高患侧位置，引流气管开口向下，利于分泌物排置，引流气管开口向下，利于分泌物排出。出。n3 引流时间：一般于饭前引流时间：一般于饭前1小时，饭后小时，饭后或鼻饲后或鼻饲后1-3小时进行。小时进行。呼吸内科呼吸内科n4 引流时观察：观察病人有无出汗、脉引流时观察：观察病人有无出汗、脉搏细弱、头晕、疲劳、面色苍白的等症搏细弱、头晕、疲劳、面色苍白的等症状。状。n5 引流后护理：协助漱口或口腔护理、引流后

20、护理：协助漱口或口腔护理、观察痰液情况、记录并听诊肺部呼吸音。观察痰液情况、记录并听诊肺部呼吸音。呼吸内科呼吸内科促进有效排痰促进有效排痰深呼吸和有效咳嗽深呼吸和有效咳嗽湿化和雾化疗法湿化和雾化疗法防止窒息防止窒息避免湿化过度避免湿化过度控制湿化温度控制湿化温度防止感染防止感染 观察各种吸入药物的副作用观察各种吸入药物的副作用1.咳嗽与咳痰的护理呼吸内科呼吸内科胸部叩击胸部叩击体位引流体位引流 机械吸痰机械吸痰吸痰 （机械吸引机械吸引 ）呼吸内科呼吸内科n 放弃放弃“定时吸痰定时吸痰” ，以，以“必要时必要时” 吸痰吸痰为指征为指征 提出提出按需吸痰按需吸痰比定时吸痰更有效比定时吸痰更有效 非

21、定时吸痰非定时吸痰能更有效地清除呼吸道内的分泌物能更有效地清除呼吸道内的分泌物 最新理念最新理念适时吸痰适时吸痰 （一）吸痰时机的选择（一）吸痰时机的选择n床边监护，可闻及患者较重痰鸣音；听诊痰鸣音明显；患者急促呛咳或憋喘；能够闻及或观察到气道处出现分泌物 ；持续性呼吸费力 ；氧饱和度持续下降或血气分析结果持续恶化 ；收集痰样本 ；无自主意识的患者出现咳嗽反射；气道压力增加；2.咯血的护理咯血咯血 凡喉部以下的呼吸道和器官病变出血，凡喉部以下的呼吸道和器官病变出血，经口咳出者称为咯血。经口咳出者称为咯血。 以肺结核、支气管扩张、肺癌最常见。以肺结核、支气管扩张、肺癌最常见。 呼吸内科呼吸内科护

22、理评估护理评估1 1、致病因素：、致病因素：肺结核、支气管扩张、肺癌等肺结核、支气管扩张、肺癌等2 2、按咯血量分、按咯血量分n痰中带血痰中带血n小量咯血：小量咯血： 100500500毫升毫升/ /日或日或300300毫升毫升/ /次。次。 2.咯血的护理呼吸内科呼吸内科2.咯血的护理护理评估护理评估 咯血与呕血的比较咯血与呕血的比较 特点特点 咯咯血血 呕血呕血血液颜色血液颜色 鲜红鲜红 棕黑棕黑、暗红暗红血液性状血液性状混有痰和泡沫，不易混有痰和泡沫，不易凝固，呈碱性凝固，呈碱性混有食物残渣、胃液、混有食物残渣、胃液、呈酸性呈酸性先兆症状先兆症状喉痒、口中腥味、胸喉痒、口中腥味、胸部压迫

23、感等部压迫感等上腹不适、恶心、呕吐上腹不适、恶心、呕吐等等呼吸内科呼吸内科护理评估护理评估咯血窒息先兆咯血窒息先兆：胸闷气促，唇甲发绀，面色苍白，：胸闷气促，唇甲发绀，面色苍白，冷汗淋漓，烦躁不安；冷汗淋漓，烦躁不安；咯血窒息咯血窒息：咯血中忽然咯血中止，严重发绀，烦躁：咯血中忽然咯血中止，严重发绀，烦躁冷汗，喉头痰鸣音，呼吸微弱或停止，表情恐怖，冷汗，喉头痰鸣音，呼吸微弱或停止，表情恐怖，随之意识丧失。如不及时抢救，则很快心脏停跳随之意识丧失。如不及时抢救，则很快心脏停跳而死亡。而死亡。 2.咯血的护理呼吸内科呼吸内科护理诊断护理诊断1 1、恐惧；与突然大咯血或咯血不止有关、恐惧；与突然大咯

24、血或咯血不止有关2 2、潜在并发症：、潜在并发症：窒息窒息2.咯血的护理呼吸内科呼吸内科护理措施护理措施 休息和卧位：大咯血患者绝对休息和卧位：大咯血患者绝对卧床休息卧床休息，取患侧取患侧卧位卧位或或平卧头偏向一侧，平卧头偏向一侧，保持病房安静，避免交保持病房安静，避免交谈谈； 鼓励患者尽量将血轻轻咳出鼓励患者尽量将血轻轻咳出，不能故意憋气不能故意憋气，以以免诱发喉头痉挛、血流不畅形成血块，导致窒息；免诱发喉头痉挛、血流不畅形成血块，导致窒息； 心理支持：陪伴在床边，安慰，解释病情，使之心理支持：陪伴在床边，安慰，解释病情，使之有安全感有安全感;2.咯血的护理呼吸内科呼吸内科 饮食护理：大量咯

25、血者禁食；小量咯血饮食护理：大量咯血者禁食；小量咯血者进少量温凉的流质饮食；者进少量温凉的流质饮食； 遵医嘱用药：垂体后叶素、镇静剂；遵医嘱用药：垂体后叶素、镇静剂； 密切观察病情（表情、神志、咯血情况密切观察病情（表情、神志、咯血情况等），做好记录；等），做好记录； 备好急救物品；备好急救物品；呼吸内科呼吸内科咯血窒息咯血窒息的急救的急救v体位：倒立位，体位：倒立位，或将上半身移至或将上半身移至床边，使头和上床边，使头和上半身下垂，与床半身下垂，与床边呈边呈6060度角度角2.咯血的护理呼吸内科呼吸内科咯血窒息咯血窒息的急救的急救v清除血块清除血块v气管内插管或纤支镜吸引气管内插管或纤支镜吸

26、引v持续高流量吸氧持续高流量吸氧v遵医嘱用药（垂体后叶素）遵医嘱用药（垂体后叶素）2.咯血的护理呼吸内科呼吸内科肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 呼吸困难呼吸困难是指病人主观上感觉空气不足，呼吸费是指病人主观上感觉空气不足，呼吸费力；客观表现为呼吸活动用力，呼吸频率、节律力；客观表现为呼吸活动用力，呼吸频率、节律及深度异常及深度异常; ;系通气、换气功能障碍致缺氧和系通气、换气功能障碍致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。（或）二氧化碳潴留引起。 3.呼吸困难的护理呼吸内科呼吸内科护理评估护理评估3.呼吸困难的护理吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难：上呼吸道上呼吸道狭窄，出现吸气相高调狭窄，出现吸气相高调哮鸣

27、音，哮鸣音，三凹征三凹征；系喉、气管、大支气管狭窄或阻系喉、气管、大支气管狭窄或阻塞所致，如异物、肿瘤、水肿等；塞所致，如异物、肿瘤、水肿等；呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难：下呼吸道下呼吸道广泛支气管痉挛，出现广泛支气管痉挛，出现呼气性哮鸣音；系肺泡弹性减弱、小支气管痉挛，呼气性哮鸣音；系肺泡弹性减弱、小支气管痉挛，如支气管哮喘、慢阻肺等；如支气管哮喘、慢阻肺等；混合性呼吸困难混合性呼吸困难：见于重症肺炎、大量胸腔积液见于重症肺炎、大量胸腔积液等；等；按按性性质质分分 胸骨上窝、锁骨上窝、肋胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙吸气时显著凹陷。间隙吸气时显著凹陷。呼吸内科呼吸内科三凹征三凹征呼吸内科呼吸内科

28、3.呼吸困难的护理护理评估护理评估按按程程度度分分 轻度轻度：能与相同年龄的健康人同样的行走，但不能同能与相同年龄的健康人同样的行走，但不能同样的登高或上台阶；样的登高或上台阶； 中度中度：在平地不能与相同年龄的健康人同样的行走，在平地不能与相同年龄的健康人同样的行走，但可按自己的速度行走或步行中需要不断休息；但可按自己的速度行走或步行中需要不断休息； 重度重度：说话、脱衣也感到呼吸困难，不能外出活动说话、脱衣也感到呼吸困难，不能外出活动。呼吸内科呼吸内科 3.呼吸困难的护理 护理诊断护理诊断v 气体交换受阻：与肺部病变致通气不足或换气减气体交换受阻：与肺部病变致通气不足或换气减少有关少有关v

29、 焦虑：与呼吸困难有关焦虑：与呼吸困难有关v 活动无耐力：与低氧血症及营养摄入不足有关活动无耐力：与低氧血症及营养摄入不足有关呼吸内科呼吸内科 3.呼吸困难的护理护理措施护理措施保持适宜的环境、合适的体位；保持适宜的环境、合适的体位；教会病人正确的咳嗽咳痰办法，若病情许可，每教会病人正确的咳嗽咳痰办法，若病情许可，每2小时改小时改变变1次体位，以利痰液的移动和清除；次体位，以利痰液的移动和清除；指导病人采取有效的呼吸技术：指导病人采取有效的呼吸技术：缩唇式呼吸缩唇式呼吸、腹式腹式（或（或膈式膈式呼吸）呼吸）呼吸；呼吸；适量活动，以保持和改善肺功能；适量活动，以保持和改善肺功能；避免诱因：预防呼

30、吸道感染；注意保暖避免诱因：预防呼吸道感染；注意保暖；戒烟。；戒烟。呼吸内科呼吸内科缩唇式呼吸缩唇式呼吸、腹式（或膈式呼吸）、腹式（或膈式呼吸）n呼吸功能训练方法。用鼻吸气，经口缩呼吸功能训练方法。用鼻吸气，经口缩唇呼气（将嘴唇缩成吹笛状，气唇呼气（将嘴唇缩成吹笛状，气 体经缩体经缩窄的嘴唇缓慢呼出）呼吸要缓慢均匀，窄的嘴唇缓慢呼出）呼吸要缓慢均匀，切勿用力呼气。吸气时腹部鼓起切勿用力呼气。吸气时腹部鼓起 ，呼气，呼气时腹肌收缩。时腹肌收缩。呼吸内科呼吸内科注意事项注意事项n 做腹式呼吸时注意掌握以下几点：做腹式呼吸时注意掌握以下几点：n第一、呼气要深长而缓慢。第一、呼气要深长而缓慢。n第二，

31、用鼻吸气，用口吹气。第二，用鼻吸气，用口吹气。n第三，一呼一吸掌握在第三，一呼一吸掌握在15秒钟左右。即秒钟左右。即深吸气（鼓起肚子）深吸气（鼓起肚子）35秒，屏息秒，屏息1秒，秒，然后慢呼气（回缩肚子）然后慢呼气（回缩肚子）35秒，屏息秒，屏息1秒。秒。呼吸内科呼吸内科第四，每次第四，每次515分钟或每天练习分钟或每天练习34次，次，每次重复每次重复810次。次。第五，身体好的人，屏息时间可延长，呼第五，身体好的人，屏息时间可延长，呼吸节奏尽量放慢加深。身体差的人，可吸节奏尽量放慢加深。身体差的人，可以不屏息，但气要吸足。以不屏息，但气要吸足。 腹式呼吸需要增加能量消耗，因此指导腹式呼吸需要

32、增加能量消耗，因此指导病人在疾病恢复期如出院前进行训练。病人在疾病恢复期如出院前进行训练。呼吸内科呼吸内科4.胸痛的护理胸痛胸痛：是指胸部的感觉神经纤维受到某些因素（如炎症、是指胸部的感觉神经纤维受到某些因素（如炎症、缺氧、物理化学因子）刺激后引起的局部疼痛。缺氧、物理化学因子）刺激后引起的局部疼痛。护理评估：护理评估： 1、致病因素：、致病因素：胸壁病变、胸内脏器疾病、神经精神性胸壁病变、胸内脏器疾病、神经精神性胸痛胸痛2、身心状况、身心状况（1）胸痛的部位及放射；胸痛的部位及放射； （2）胸痛性质，如肋间神经痛常沿肋间神）胸痛性质，如肋间神经痛常沿肋间神经带状分布，呈灼痛或触电样痛；经带状

33、分布，呈灼痛或触电样痛； （3）胸痛发生的时间及诱因；）胸痛发生的时间及诱因； （4）伴随状况）伴随状况呼吸内科呼吸内科4.胸痛的护理护理诊断护理诊断：疼痛：与病变累及胸膜、肋骨或胸骨疼痛：与病变累及胸膜、肋骨或胸骨 有关有关护理措施护理措施：1.保持舒适的环境保持舒适的环境 2.指导病人咳嗽、呼吸或活动时按压指导病人咳嗽、呼吸或活动时按压疼痛部位以制动疼痛部位以制动 3.遵医嘱用药遵医嘱用药 4.指导病人减轻疼痛的方法指导病人减轻疼痛的方法呼吸内科呼吸内科三、呼吸系统护理评估三、呼吸系统护理评估n病史n身体评估n实验室及其他检查呼吸内科呼吸内科一、病史一、病史1、患病和治疗经过、患病和治疗经

34、过（1）患病经过：年龄、发生时间、诱因、主要）患病经过：年龄、发生时间、诱因、主要症状、并发症等。症状、并发症等。（2）既往检查、治疗和疗效）既往检查、治疗和疗效：检查结果、治疗检查结果、治疗经过、所用药物名称、疗效等。经过、所用药物名称、疗效等。（3）目前病情与一般状况：目前的主要不适及）目前病情与一般状况：目前的主要不适及病情变化，饮食、睡眠等。病情变化，饮食、睡眠等。（4）过敏史：食物、药物过敏。）过敏史：食物、药物过敏。呼吸内科呼吸内科2 2、心理社会资料、心理社会资料（1 1）对病人的影响：）对病人的影响：学习、工作、日常生活（2 2）了解病人对疾病的过程、性质、防治）了解病人对疾病

35、的过程、性质、防治和预后的认知过程和预后的认知过程（3 3）观察病人对疾病的心理活动特点或情）观察病人对疾病的心理活动特点或情绪反应绪反应（4 4）社会支持系统的评估）社会支持系统的评估呼吸内科呼吸内科3 3、生活史、生活史（1）居住区及工作环境：）居住区及工作环境：有无接触变应原（2）吸烟）吸烟（3）生活习惯）生活习惯（4）日常活动）日常活动呼吸内科呼吸内科二、身体评估二、身体评估1、一般状态：营养状况、体型、声音、面容、一般状态：营养状况、体型、声音、面容、体位和皮肤等体位和皮肤等2、头颈部：口腔、气管、血管、淋巴结等情况、头颈部：口腔、气管、血管、淋巴结等情况3、胸部：皮下气肿、胸壁和胸

36、骨压痛、胸壁静、胸部：皮下气肿、胸壁和胸骨压痛、胸壁静脉曲张（望、触、叩、听）脉曲张（望、触、叩、听）4、其他：心衰（症状、体征）、其他：心衰（症状、体征）呼吸内科呼吸内科三、实验室及其他检查三、实验室及其他检查1、血液检查：血液检查：WBC、中性、嗜酸2、痰液检查：痰液检查：一般检查、细菌培养、寄生虫或虫卵3、胸腔积液检查和胸膜活检胸腔积液检查和胸膜活检4、影像学检查影像学检查5、纤维支气管镜纤维支气管镜6、其他：其他：放射性核素扫描、肺活组织检查、呼吸功能测定（肺活量VC、用力肺活量FVC、残气量RV、肺总量TLC、第一秒用力呼气量FEV1、弥散功能DLCO等）呼吸内科呼吸内科痰液收集方法n自然咳痰法：最常用，清晨用清水漱口，用力咳出深自然咳痰法：最常用，清晨用清水漱口，用力咳出深部第一口痰，放入无菌容器中。咳痰困难者可用生理部第一口痰，放入无菌容器中。咳痰困难者可用生理盐水超声雾化，或口服祛痰剂，但标本易污染。盐水超声雾化，或口服祛痰剂，但标本易污染。n环甲膜穿刺吸痰或纤维支气管镜取痰，防止咽喉部寄环甲膜穿刺吸痰或纤维支气管