大肠癌的护理

1、department of medical oncology, jiangsu province institute of cancer research大肠癌个体化治疗大肠癌个体化治疗实践与探讨实践与探讨江苏省肿瘤医院内科陆建伟概述概述大肠癌是常见恶性肿瘤之一，在世界范围内西方发达国家为明显高发地区，美国大肠癌发病率至今仍居其肿瘤发病的第三位。我国大肠癌发病率在80年代初远低于美国，约相差3倍以上。但近年来我国大肠癌发病率增长幅度呈持续上升趋势，大城市的发病率已达恶性肿瘤发病的第三位、农村为第五位，均较20年前增高。20062008年，江苏省肿瘤医院收住大肠癌新病例数：外科：1113例；内科

2、：1216例；放疗科：285例近半个世纪来，尽管外科手术学有了很大进步，但大肠癌的生存率仍没有较大提高。大约33%的病人会出现复发，近半数病人死于转移。化疗已成为大肠癌综合治疗的一个重要组成部分。 已经批准用于大肠癌治疗的药物已经批准用于大肠癌治疗的药物5-fluorouracilfolinic acidirinotecanoxaliplatinbevacizumabcetuximabs1capecitabineuracil/tegafurraltitrexed羟羟基喜基喜树碱树碱5-fluorouracilleucovorincampto or camptosareloxatinavasti

3、nerbituxxelodaufthcpt概述概述概述概述 化疗药物在毒性和抗瘤作用方面表现出明显的个体差异，因此对具体的个体而言，就很难选择出最佳的治疗方案。 遗传变异是影响治疗疗效和毒性的一个重要因素。 药物代谢酶、膜运转蛋白、治疗靶点相关基因编码发生的遗传改变是鉴别药物异常药代学或药效学高危病人的有效工具。氟尿嘧啶相关代谢酶基因多态氟尿嘧啶相关代谢酶基因多态与大肠癌化疗疗效的关系与大肠癌化疗疗效的关系5 5氟尿嘧啶是治疗大肠癌最有效、最常氟尿嘧啶是治疗大肠癌最有效、最常用的化疗药物之一。与其它药物组成了多种有用的化疗药物之一。与其它药物组成了多种有效的化疗方案。效的化疗方案。l lf f

4、、f folfoxolfox、f folfriolfri方案方案 fdump: 5-氟尿嘧啶脱氧核苷5-单磷酸盐 fdurd: 5-氟尿嘧啶脱氧核苷 ms:蛋氨酸合酶 mthfr: 亚甲基四氢叶酸还原酶 thf: 四氢叶酸 tk: 胸腺嘧啶脱氧核苷激酶 tp: 胸腺啶磷酸化酶 tyms(ts): 胸苷酸合成酶 5,10-ch2-thf: 5,10-亚甲基四氢叶酸 5-ch3-thf: 5-甲基四氢叶酸 5-fu: 5-氟尿嘧啶 dhf: 二氢叶酸; dhfr:二氢叶酸还原酶 dhfu: 二氢氟尿嘧啶 dpyd: 二氢嘧啶脱氢酶 dtmp: 脱氧胸苷5-单磷酸盐 dump: 脱氧尿苷5-单磷酸盐

5、5氟尿嘧啶代谢途径胸苷酸合成酶（胸苷酸合成酶（tsts）基因多态与基因多态与5 5fufu疗效疗效关系关系与5fu化疗疗效相关的基因多态存在于ts基因的5区和3utr区。ts基因起动子5区的28bp序列重复多态(ts2r 和ts3r) 将影响基因的表达。2r表现为ts基因低表达，3r表现为ts基因高表达。3区6bp表现出细胞内ts基因低表达。3r/3r的mrna表达是2r/2r的36倍。3r/3r的mrna表达是2r/3r的21倍。2856的3r等位基因上存在gc的单核苷酸多态，2r/3g、3c/3g、3g/3g) mrna高表达，高表达，2r/2r、2r/3c 、 3c/3c mrna低表达

6、。ts基因多态种族差异基因多态种族差异association between genotypes and response to chemotherapy in the 80 patients genotypes ts 5-utr 2r/2r 2r/3r 3r/3r ts 5-utr b 2r/2r, 2r/3c, 3c/3c 2r/3g, 3c/3g, 3g/3g ts 3-utr -6/-6 -6/+6 +6/+6 no. of patients (%) 16 (20)38 (47)26 (33) 48 (60)32 (40) 30 (38)40 (50)10 (12)no. of pat

7、ients (%) respondersa (n=34) 10 (30)14 (40)10 (30) 26 (76)8 (24) 11 (32)20 (59)3 (9)non-respondersa (n=46) 6 (13)24 (52)16 (35) 22 (48)24 (52) 19 (41)20 (44)7 (15) p-value 0.19 0.011 0.37 liver-only metastatic colorectal cancer patients and thymidylate synthase polymorphisms for predicting response

8、to 5-fluorouracil-based chemotherapy 。br j cancer. 2008 sep 2;99(5):716-21. 亚甲基四氢叶酸还原酶（mthfr）基因多态与5fu疗效关系mthfr基因最常见的是c677t和a1298c多态。前者在677位点发生ct改变，使酶活性显著降低，后者在1298位点发生ac改变，也影响酶的活性，多态使体内5，10-mthf水平升高，增强5-fu的抗瘤作用。结肠癌和乳腺癌细胞株的实验室研究中发现mthfr基因c677t的多态性将影响叶酸的浓度和在细胞内的分布，同时改变癌细胞的生长和对化疗的敏感性。因此研究mthfr基因的多态性对预测

9、癌细胞对5-fu的敏感性可能具有较高的临床价值。 kaplanmeier survival curves for patients in relation to (a) mthfr c677t polymorphism (log rank=0.01, p=0.92) and (b) mthfr a1298c polymorphism (log rank=10.67, p=0.001) kaplanmeier survival curves for patients after 5-fu-based chemotherapy (n=135) in relation to the mthfr c6

10、77t genotypes (log rank=3.86, p=0.05) and mthfr a1298c genotypes (log rank=6.82, p=0.009) association of polymorphisms mthfr c677t and a1298c with risk of colorectal cancer, genetic and epigenetic characteristic of tumors, and response to chemotherapy . int j colorectal dis. 2010 feb;25(2):141-51 mt

11、hfr gene polymorphism and response (79 patients )mthfr, methylenetetrahydrofolate reductase.& # : p = 0.04 mthfr gene polymorphismc677t cc ct tta1298c aa ac ccno. of patients11861773%342167392537no. of patients2130327215%667933617563total no. of patients3238944288journal of clinical oncology, vol 23

12、, no 7 (march 1), 2005: pp. 1365-1369 二氢嘧啶脱氢酶基因多态性5-fu在体内的清除模式为分解代谢，与尿嘧啶的降解相同。在 肝 脏 内 ， 超 过 8 0 % 的 5 - f u 被 其 分 解 代 谢 限 速 酶 二 氢 嘧 啶 脱 氢 酶（dihydropyrimidine dehydrogenase, dpd）所灭活。dpd活性在不同个体中的波动范围在8-21倍之间。dpd酶活性降低可导致5-fu分解代谢率下降，5-fu活性代谢产物增多，以致造血系统、神经系统及胃肠道毒性反应增加 .大约3-5%的人群携带杂合性失活突变基因dpyd，0.1%携带dpd纯

13、合性失活突变。dpd的功能缺陷影响嘧啶的代谢，导致一系列临床症状的出现，特别是神经系统症状。在dpd基因中已经明确存在多个位点遗传变异，等位基因ivs141位点ga (dpyd*2a)的突变，以该基因为模板转录的mrna缺少第14外显子，翻译出缩短55个氨基酸的dpd蛋白缺乏酶的活性，并且立即被蛋白酶降解。早期研究表明，大约25%的病人在5-fu治疗后出现3-4度毒性反应的肿瘤患者携带杂合性dpyd2a等位基因。 toxicity (overall ) grade 3 to 4 grade 0 to 2 diarrhea grade 3 to 4 grade 0 to 2 mucositis

14、grade 3 to 4 grade 0 to 2 leucopenia grade 3 to 4 grade 0 to 2 *compared with dpyd wt/wt.dpyd wt/*2ano.6 7 3 10 4 9 4 9 %5.5 1.2 5.1 1.6 7.7 1.4 12.5 1.4 or :4.67 ;95% ci: 1.54 to 14.2, p=.010*or:3.3 ,95% ci: 0.9 to 12.3 ,p =ns*or: 5.8 ,95% ci: 1.71 to 19.4 ,p =.013*or: 10.19 ,95% ci: 3.0 to 35.1 ,p

15、 =.0021*role of genetic and nongenetic factors for fluorouracil treatment-related severe toxicity: a prospective clinical trial by the german 5-fu toxicity study group j clin oncol. 2008 may 1;26(13):2131-8 在5fu转化为有活性核苷酸的磷酸化过程中乳清酸磷酸核糖转移酶（orotate phosphoribosyltransferase，oprt）起着重要的作用。5fu通过乳清酸磷酸核糖转移酶

16、等一系列酶转换为5-氟-2-脱氧尿苷酸盐或者磷酸化为活性代谢产物三磷酸氟脲嘧啶。三磷酸氟脲嘧啶被广泛的内装在rna（即f-rna）中，破坏正常rna的加工处理和功能发挥。已有报道，在一小鼠模型中，5-fu诱导的胃肠毒性与f-rna有关，而与5-氟-2-脱氧尿苷酸盐的水平无关。此外，奥特拉西，一个乳清酸磷酸核糖转移酶的抑制剂，能减少氟脲糖苷磷酸盐的水平，随之小肠中f-rna减少70%，以及胃肠道毒性减少。综合这些结果，应该考虑到在乳清酸磷酸核糖转移酶在正常小肠中的表达与5-fu诱导的胃肠道毒性有关。对日本乳清酸尿症患者进行uridine phosphorylase缺乏的分子研究显示与疾病相关三种

17、单核苷酸多态性 ，其中乳清酸磷酸核糖(基)转移酶gly213ala的多态现象可能能预测5-fu诱导的毒性。 小样本分析发现ala/ala基因型患者34度腹泻发生率为100，而gly/gly基因型仅为27。 cpt-11 在体内通过羧酸酯酶的作用转化为活性代谢产物sn-38，肝脏内的尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶1a1（ugt1a1）使sn-38转化为极性更强的失活化合物葡萄糖醛基化sn-38。腹泻和白细胞减少症是cpt-11的主要不良反应，与sn-38的水平正相关。ugt1a1的表达具有很高的变异。研究显示sn-38的葡萄糖醛基化率在不同个体中的差异最高达50倍。最常见的变异为在启动子去tata盒

18、中插入一个双核苷酸（ta），产生等位基因ugt1a128，它可使sn-38的葡萄糖醛基化下降，从而引起体内活性sn-38的显著升高，增加毒副作用发生和程度。也有研究发现严重的毒性反应只发生在携带ugt1a128杂合子和ugt1a128纯合子患者，ugt1a1基因型与中性粒细胞绝对计数显著相关。回顾性研究发现：在出现严重的腹泻或中性粒细胞减少患者中，在出现严重的腹泻或中性粒细胞减少患者中，15%15%病例为病例为ugt1a128ugt1a128纯合子或纯合子或31%31%为杂合子为杂合子携带者。携带者。无明显毒副反应发生的患者中无明显毒副反应发生的患者中ugt1a128ugt1a128纯合子和杂

19、合子携带者分别仅占纯合子和杂合子携带者分别仅占3%3%和和11%11%。因此，对患者进行ugt1a1基因型的鉴定，有助于临床对cpt-11严重毒副反应的预测。ugt1a1 status correlation with irinotecan-associated toxicity and treatment efficacyauthorcote et al.rouits et al.marcuello et al.mcleod et al. roth et al. liu et al.n89 75 95 520 628 128 tumourcrc crc crc crc crc mcrc ct

20、x schedulecpt-11 180 mg/m2 q2w +5-fu/lv cpt-11 85 mg/m2 q1w, 180 mg/m2 q2w +5-fu/lv cpt-11 + 5-fu/tomudex 80 mg/m2 q1w, 180 mg/m2 q2w, 350 mg/m2 q3w ifl (cpt-11 : 125 mg/m2 d 1, 8, 15, and 22 every 6 weeks), reduced dose 100 mg/m2, irox (cpt-11: 200 mg/m2 q3w), folfox 5-fu/lv or 5-fu/lv + cpt-11 (cp

21、t-11: 180 mg/m2 q2w) cpt-11 180 mg/m2 q2w +5-fu/lv ugt1a1wt(6/7) (7/7) wt(6/7)(7/7) wt (6/7) (7/7) wt(6/7)(7/7)wt (6/7)(7/7) wt(6/7) (7/7) n4250 8 4147 9 424711 4644944 4313 79.715.6 4.7 haematotoxicitygrade 3/416 25 50 p = 0.06 10 40 71 p = 0.001 15 27 40 p =0.2 14.818.236.2p =0.007(neutropenia gra

22、de 4)25.5 25.9 44.8 p =0.006 (6/6 6/7 7/7) 4.9 53.8 p 6/7 7/7) 5.9 26.9 p 0.01 kras基因突变指导结直肠癌治疗基因突变指导结直肠癌治疗靶向治疗是近年来肿瘤治疗领域的新热点，尤其是针对表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，egfr）的药物更是被广泛应用，并且还有大量相关药物在研发之中。大量临床研究资料证实，kras基因突变状态与针对egfr的药物，如西妥昔单抗（cetuximab）和帕尼单抗（panitumumab）等的疗效有关。kras检测目的检测基因状态,筛选用药人群

23、。 kras基因是egfr信号通路中的重要分子之一，位于染色体12p12.1上，编码21kd（p21）蛋白。突变型kras不依赖刺激信号的激活，即突变型kras基因不受上游egfr基因状态的影响，始终处于激活状态,只有野生型kras基因受上游egfr信号刺激的影响，这也是具有突变型kras基因患者对抗egfr药物治疗无效的理论基础。检测kras基因突变,对判断这些肿瘤的发生发展、预后以及了解肿瘤的治疗效果具有一定意义。 amado et alfreeman et albenvenuti et almoroni et allievre et alkhambata-ford et alfinocc

24、hiaro et alcervantes et allievre et al panitumumab panitumumab panitumumab, cetuximab, or cetuximab+chemotherapy panitumumab, cetuximab, or cetuximab+chemotherapycetuximab cetuximab cetuximab cetuximab cetuximab+chemotherapycetuximab orcetuximab+chemotherapy wild-type krasn124 38 32 21 65 50 49 29 2

25、9 17 pts or(n)21 4 10 8 26 5 13 8 16 11 rr( %)17 11 31 38 40 10 27 285565 mutated krasn84 24 16 10 24 30 32 1919 13 pts or(n)0 0 1 2 0 0 2 060 rr( %)0 0 6 20 0 0 6 032 0 江苏省肿瘤医院内科在胃肠癌江苏省肿瘤医院内科在胃肠癌个体化治疗中的实践个体化治疗中的实践mthfr c677tc/cc/tt/tmthfr a1298ca/aa/cc/cts 28bp in 5utr2r/2r2r/3r3r/3rts 6bp in 3urt-

26、6bp/-6bp-6bp/+6bp+6bp/+6bprr: response rate.overall frequencyno. of pts55883012249284087657434%31.850.917.370.528.21.25.929.664.437.642.819.7responderno. of pts132722511102183225316rr(%)23.630.773.341.817.70.025.045.036.838.541.917.6p-value0.0000.0110.4870.044西妥昔单抗联合西妥昔单抗联合folfir i方案治方案治疗晚期大肠癌的临床观察疗

27、晚期大肠癌的临床观察2006 年6 月2008年12一、二线治疗失败的43例晚期大肠癌患者。以往治疗： 25例folfox ，13 例folfiri ， 12例xelox。folfiri方案西妥昔单抗。cr 2例(46%) , pr 13例(302%) ,sd 21 例( 488% ) , pd 7 例( 163% ) 。rr 为349% (15 /43) ,dcr 837% (31 /38) 。k-ras基因分析提高治疗疗效基因分析提高治疗疗效 2009年对39例化疗失败的晚期胃肠癌进行k-ras基因状态分析，大肠癌33例，胃癌6例。29例1213位点均未突变。 14例大肠和6例胃癌进行folfiri方案西妥昔单抗治疗。 14例大肠癌：7例pr（50），5例sd，2例pd。 6例胃癌：2例cr，2例pr，2例sd，rr：667基因型为基础的个体化治疗小结基因型为基础的个体化治疗小结基因型为基础的个体化治疗基因型为基础的个体化治疗存在的问题存在的问题 fda