高尿酸血症与痛风的诊治慢病适宜技术

1、高尿酸血症与高尿酸血症与痛风性关节炎的诊治痛风性关节炎的诊治义乌復元医院义乌復元医院 刘芳刘芳中国共识要点中国共识要点(2013)(2013)l目前中国高尿酸血症（目前中国高尿酸血症（HUAHUA）呈高流行、年轻化、男性）呈高流行、年轻化、男性高发、沿海高于内地高发、沿海高于内地lHUAHUA是多种心血管危险因素及相关疾病的独立危险因素是多种心血管危险因素及相关疾病的独立危险因素lHUAHUA治疗前建议进行分型诊断，以利于药物治疗选择治疗前建议进行分型诊断，以利于药物治疗选择l生活方式指导、避免引起生活方式指导、避免引起HUAHUA的因素是预防的因素是预防HUAHUA的核心策的核心策略略l痛风

2、作为与痛风作为与HUAHUA直接因果相关的疾病应严格控制直接因果相关的疾病应严格控制SUASUA在在360umol/L360umol/L以下，最好到以下，最好到300umol/L,300umol/L,并长期维持并长期维持l对于无症状的对于无症状的HUAHUA，也应予以积极地分层治疗，也应予以积极地分层治疗目录目录高尿酸血症与痛风的治疗高尿酸血症与痛风的治疗高尿酸血症的定义高尿酸血症的定义高尿酸血症流行病学及其危害高尿酸血症流行病学及其危害高尿酸血症的分型及诊断标准高尿酸血症的分型及诊断标准高尿酸血症的筛查及预防高尿酸血症的筛查及预防高尿酸血症的定义高尿酸血症的定义l高尿酸血症高尿酸血症（Hyp

3、eruricimia,HUA)Hyperuricimia,HUA)：是指：是指37370 0C C时血清中尿时血清中尿酸含量酸含量男性超过男性超过420420mol/L (7.0mg/dl)mol/L (7.0mg/dl)；女性超过女性超过360360mol/L(6.0mg/dl)mol/L(6.0mg/dl)。l这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。5-磷酸核糖+ATP1-焦磷酸焦磷酸-5-磷酸核糖磷酸核糖腺苷酸腺苷酸次黄嘌呤核苷酸次黄嘌呤核苷酸鸟苷酸

4、鸟苷酸黄嘌呤黄嘌呤尿酸尿酸次黄嘌呤次黄嘌呤腺嘌呤腺嘌呤鸟嘌呤鸟嘌呤8-羟基腺嘌呤羟基腺嘌呤2,8-二羟基腺嘌呤二羟基腺嘌呤从头合成从头合成补救合成补救合成降解降解PRPSHGPRTAPRTXORXORPRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶 XOR 黄嘌呤氧化还原酶黄嘌呤氧化还原酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖转移酶腺嘌呤磷酸核糖转移酶 尿酸的产生流行病学与主要危害流行病学与主要危害l2020世纪世纪8080年代以来年代以来HUAHUA患病率呈逐年上升趋势，沿患病率呈逐年上升趋势，沿海地区患病率达海地区患病率达5%-2

5、3.5%5%-23.5%接近发达国家。接近发达国家。l男性多于女性、有年轻化趋势男性多于女性、有年轻化趋势lHUAHUA与代谢综合征、与代谢综合征、2 2型糖尿病、高血压、心血管型糖尿病、高血压、心血管疾病、慢性肾病、痛风等密切相关。是这些疾病疾病、慢性肾病、痛风等密切相关。是这些疾病发生发展的独立危险因素。发生发展的独立危险因素。HUA的流行病学趋势：高流行、年轻化、男性高于女性、沿海高于内地。高流行、年轻化、男性高于女性、沿海高于内地。HUA的流行病学 经济发达及沿海地区人们摄入较多含嘌呤高的海产品、动经济发达及沿海地区人们摄入较多含嘌呤高的海产品、动物内脏、肉类食品以及大量饮用啤酒。物内

6、脏、肉类食品以及大量饮用啤酒。HUAHUA的流行病学的流行病学高尿酸血症的危害高尿酸血症的危害l血尿酸水平每增加血尿酸水平每增加60umol60umolL L，高血压高血压发病相对危险增发病相对危险增加加1313。l血尿酸可预测心血管及全因死亡，是预测血尿酸可预测心血管及全因死亡，是预测心血管事件心血管事件发发生的独立危险因素；生的独立危险因素；l血尿酸每增加血尿酸每增加60umol/L60umol/L，与正常血尿酸相比，与正常血尿酸相比，CHDCHD死亡死亡的风险增加的风险增加1212；lHUAHUA是心衰、缺血性卒中发生及死亡的独立危险因素。是心衰、缺血性卒中发生及死亡的独立危险因素。l血

7、尿酸水平升高可导致急性尿酸性血尿酸水平升高可导致急性尿酸性肾病肾病、慢性尿酸性肾、慢性尿酸性肾病和肾结石，增加发生肾功能衰竭的风险；肾功能不全，病和肾结石，增加发生肾功能衰竭的风险；肾功能不全，肾小球滤过率肾小球滤过率(eGFR)60mlmin(eGFR)420umol/L420umol/L，女性，女性360 umol/L360 umol/LHUAHUA的诊断标准和分型的诊断标准和分型l低嘌呤饮食低嘌呤饮食5 5 天后，留取天后，留取24h24h尿检测尿尿酸水平尿检测尿尿酸水平根据血尿酸水平和尿尿酸排泄情况分为三型：根据血尿酸水平和尿尿酸排泄情况分为三型：类型类型尿酸排泄尿酸排泄mg/mg/（

8、kg.hkg.h）尿酸清除率尿酸清除率(ml/min)(ml/min)排泄不良排泄不良0.480.486.26.2生成过多生成过多0.510.516.26.2混合型混合型0.510.516.26.2HUAHUA的诊断标准和分型的诊断标准和分型考虑到肾功能对尿酸排泄的影响，以肌酐清除率考虑到肾功能对尿酸排泄的影响，以肌酐清除率(Ccr)(Ccr)校校正，根据正，根据Cua/CcrCua/Ccr比值对比值对HUAHUA分型：分型： 类型类型Cua/CcrCua/Ccr排泄不良排泄不良10%10%生成过多生成过多5%5%混合型混合型5 51010为混合型为混合型临床研究结果显示，临床研究结果显示，9

9、0的原发性的原发性HUA属于尿酸排泄不良型。属于尿酸排泄不良型。HUAHUA的筛查和预防的筛查和预防lHUAHUA高危人群包括：高危人群包括： 高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史、静高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史、静坐的生活方式等；坐的生活方式等；l建议对高危人群定期进行筛查，通过检测血尿建议对高危人群定期进行筛查，通过检测血尿酸，及早发现酸，及早发现HUAHUA。HUAHUA的筛查和预防的筛查和预防l避免：高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、避免：高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤、饮酒浓的肉汤、饮酒( (尤其是啤酒）。尤其是啤酒）。l高危患者筛查：高危患者筛查：2 2型糖尿病

10、、型糖尿病、MSMS、心血管疾病患、心血管疾病患者。者。l避免相关药物因素：噻嗪类及袢利尿剂、烟酸、避免相关药物因素：噻嗪类及袢利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林（小剂量阿司匹林（325mg/d325mg/d）等。）等。控制目标及干预治疗切点控制目标及干预治疗切点l控制目标：血尿酸控制目标：血尿酸360umol360umolL L；对于有痛风；对于有痛风发作的患者，血尿酸宜发作的患者，血尿酸宜300umol420 umol420 umolL(L(男性男性) )，360umol360umolL(L(女性女性) )。尿酸盐沉积的过程尿酸盐沉积的过程l无尿酸盐沉积的高尿酸血症无尿酸盐沉积的高尿酸血症l有尿

11、酸盐沉积的高尿酸血症有尿酸盐沉积的高尿酸血症l间歇性痛风间歇性痛风l慢性痛风发作慢性痛风发作HUAHUA治疗路径治疗路径生化方式干预生化方式干预l健康饮食：避免富含嘌呤的内脏、海鲜、肉类健康饮食：避免富含嘌呤的内脏、海鲜、肉类等；高果糖谷物糖浆的饮料（汽水、果汁等）等；高果糖谷物糖浆的饮料（汽水、果汁等）或食物；酒精（尤其是啤酒）；鼓励低脂或无或食物；酒精（尤其是啤酒）；鼓励低脂或无脂食品蔬菜；脂食品蔬菜；l多饮水多饮水, ,戒烟限酒戒烟限酒: :每日饮水量保证尿量在每日饮水量保证尿量在1500 1500 ml/dml/d以上，最好以上，最好2000ml/d2000ml/d。l坚持运动，控制体

12、重：每日中等强度运动坚持运动，控制体重：每日中等强度运动30min30min以上。以上。药物治疗药物治疗l尿尿pHpH6.06.0以下时，需碱化尿液；以下时，需碱化尿液；l尿尿pH6.2pH6.26.96.9有利于尿酸盐结晶溶解和从有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出；尿液排出；l尿尿pHpH7.07.0易形成草酸钙及其他类结石。易形成草酸钙及其他类结石。l常用药物：碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠。常用药物：碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠。合并症的治疗合并症的治疗l积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性及心血管积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性及心血管危险因素：危险因素：l二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、二甲双胍

13、、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、降脂、降压同时均有不同程氨氯地平在降糖、降脂、降压同时均有不同程度降尿酸作用建议优选。度降尿酸作用建议优选。痛风的定义痛风的定义HUAHUA是痛风发生的最重要的生化基础和最直接病因是痛风发生的最重要的生化基础和最直接病因；l血尿酸越高，痛风及痛风性关节炎的发作率均越高，血尿酸越高，痛风及痛风性关节炎的发作率均越高，将血尿酸控制在将血尿酸控制在300 umol300 umolL L以下则有利于痛风石的溶解。以下则有利于痛风石的溶解。l持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状态的单水尿酸钠（状

14、态的单水尿酸钠（MSUMSU）微小结晶析出，沉积于关节内、）微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征织损伤，出现临床症状和体征高尿酸血症高尿酸血症痛风痛风l5%-18.8%5%-18.8%高尿酸血症发展为痛风高尿酸血症发展为痛风l1/31/3急性发作时血尿酸不高急性发作时血尿酸不高l高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风l高尿酸血症高尿酸血症生化类型生化类型l痛风痛风临床疾病临床疾病痛风临床表现痛风临床表现X X线检查线检查其他特点l老年女性易发生非典型部

15、位急性痛风关节炎老年女性易发生非典型部位急性痛风关节炎甚至出现多关节炎。甚至出现多关节炎。l高尿酸血症患者，若未治疗高尿酸血症患者，若未治疗5 5年后年后12%12%可出现可出现痛风石，痛风石，2020年后出现痛风石的比例为年后出现痛风石的比例为55%55%。l骨关节炎患者，存在骨关节炎患者，存在Heberden,sHeberden,s结节部位出结节部位出现痛风石的时间明显缩短，该结果提示对于现痛风石的时间明显缩短，该结果提示对于骨关节炎合并高尿酸血症患者更应关注短期骨关节炎合并高尿酸血症患者更应关注短期内出现痛风关节炎的风险。内出现痛风关节炎的风险。痛风的治疗路径痛风的治疗路径食物中的嘌呤含

16、量食物中的嘌呤含量生成微量嘌呤食生成微量嘌呤食物物奶类、奶酪、蛋类、水果类、蔬菜类（下列量多奶类、奶酪、蛋类、水果类、蔬菜类（下列量多者除外）、精制谷类、可可、咖啡、茶、果汁者除外）、精制谷类、可可、咖啡、茶、果汁饮料饮料中等量嘌呤食物中等量嘌呤食物（达（达7575毫克）毫克）龙须菜、菜豆、蘑菇、菠菜、鲜豌豆、麦片、鸡龙须菜、菜豆、蘑菇、菠菜、鲜豌豆、麦片、鸡肉、羊肉、鳝鱼、鲑鱼、牛肚、白鱼、金枪鱼、肉、羊肉、鳝鱼、鲑鱼、牛肚、白鱼、金枪鱼、螃蟹、龙虾等螃蟹、龙虾等75-15075-150毫克嘌呤毫克嘌呤食物食物牛肉、牛舌、猪肉、绵羊肉、火鸡、鸭、鹅、鸽、牛肉、牛舌、猪肉、绵羊肉、火鸡、鸭、鹅

17、、鸽、野鸭、鹌鹑、大比目鱼、干豆类、干豌豆、鸡野鸭、鹌鹑、大比目鱼、干豆类、干豌豆、鸡汤、肉汤等汤、肉汤等达达150-1000150-1000毫克毫克嘌呤食物嘌呤食物牛腰、牛胰、羊胰、牛肝、羊肝、沙丁鱼、凤尾牛腰、牛胰、羊胰、牛肝、羊肝、沙丁鱼、凤尾鱼、脑、鱼子、浓肉汤、肉精等鱼、脑、鱼子、浓肉汤、肉精等高嘌呤！高嘌呤！食物选择：食物选择：l可用食物可用食物牛奶、鸡蛋、精白米、白面、嘌呤生成量低的蔬菜、水果。糖、咖啡、牛奶、鸡蛋、精白米、白面、嘌呤生成量低的蔬菜、水果。糖、咖啡、茶、可可等可食。茶、可可等可食。l少用食物少用食物病轻者可适量食用煮过弃汤的瘦肉类、鱼类、禽类。生成嘌呤每病轻者可适

18、量食用煮过弃汤的瘦肉类、鱼类、禽类。生成嘌呤每100100克在克在7575毫克以下的食均可食用。毫克以下的食均可食用。l忌用食物忌用食物禁用脏腑类（肝、肾、胰、脑等）、浓肉汁、肉精、沙丁鱼、凤尾鱼。禁用脏腑类（肝、肾、胰、脑等）、浓肉汁、肉精、沙丁鱼、凤尾鱼。食物中生成嘌呤每食物中生成嘌呤每100100克在克在150-1000150-1000毫克者均应禁食。毫克者均应禁食。降尿酸药降尿酸药物物抑制尿酸生成的药物抑制尿酸生成的药物黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶抑制剂抑制剂嘌呤类：别嘌呤醇嘌呤类：别嘌呤醇非嘌呤类：非布索坦非嘌呤类：非布索坦促进尿酸排泄的促进尿酸排泄的药物药物促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆、

19、丙磺舒促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆、丙磺舒促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂促进尿酸分解的药物促进尿酸分解的药物尿酸酶尿酸酶降尿酸药物关于药物治疗关于药物治疗l别嘌呤醇是首选降尿酸治疗药。别嘌呤醇是首选降尿酸治疗药。l可选择性考虑其他促尿酸排泄药如苯溴马龙、可选择性考虑其他促尿酸排泄药如苯溴马龙、丙磺舒、或非布索坦。丙磺舒、或非布索坦。l尿酸酶作为单一治疗是针对严重痛风、其他药尿酸酶作为单一治疗是针对严重痛风、其他药物失效或有反指征情况下。物失效或有反指征情况下。l降尿酸治疗药物（尿酸酶除外）均应小剂量起降尿酸治疗药物（尿酸酶除外）均应小剂量起步、逐渐增加剂量直

20、至血尿酸达标步、逐渐增加剂量直至血尿酸达标别嘌呤醇别嘌呤醇l起始剂量起始剂量100mg/d100mg/d，中、重度慢性肾功能不全，中、重度慢性肾功能不全的患者起始剂量的患者起始剂量50mg/d50mg/d。l每周可递增每周可递增5050100mg100mg，一日最大量，一日最大量600mg600mgl肌酐清除率检查肾功能：肌酐清除率检查肾功能：l- Ccr60ml/min- Ccr60ml/min，推荐剂量为，推荐剂量为50mg-100mg/d50mg-100mg/d。l- Ccr15ml/min- Ccr15ml/min，禁用。，禁用。用法l1 1、过敏过敏，重度过敏者禁用（迟发性血管炎，剥

21、脱性皮，重度过敏者禁用（迟发性血管炎，剥脱性皮炎，常致死）炎，常致死）l2 2、肾功能不全肾功能不全增加重度过敏的发生危险，应用时应注增加重度过敏的发生危险，应用时应注意监测。服用期间定期查肝肾功能、血常规，肝肾功能意监测。服用期间定期查肝肾功能、血常规，肝肾功能和血细胞进行性下降停用。和血细胞进行性下降停用。严重肝功能不全和明显血细严重肝功能不全和明显血细胞低下胞低下者禁用。者禁用。l3 3、对于特定的人群，如：韩国裔，同时有、对于特定的人群，如：韩国裔，同时有3 3级以上级以上CKDCKD；所有中国汉人所有中国汉人、泰国裔，发生别嘌呤醇相关的严重过敏、泰国裔，发生别嘌呤醇相关的严重过敏性药

22、疹危险性增高性药疹危险性增高常见不良反应l轻者：固定性红斑型、麻疹样红斑型、荨麻疹型、玫瑰糠疹型l重者：重症多形红斑型（SJS）、大疱性表皮坏死松解型（TEN）、剥脱性皮炎型别嘌呤醇引起的皮疹秋水仙碱秋水仙碱- -急性发作特效药急性发作特效药l通过干扰中性粒细胞，从而发挥抗炎作用。通过干扰中性粒细胞，从而发挥抗炎作用。l0.5mg q1h or 1mg q2h (0.5mg q1h or 1mg q2h (6mg/6mg/日日) )，直到症，直到症状缓解或出现消化道症状。状缓解或出现消化道症状。 次日次日0.5mg tid0.5mg tid（5-75-7）天）天l预防痛风急性发作：每日或隔日预

23、防痛风急性发作：每日或隔日0.50.51mg1mg。l副作用：消化道症状、骨髓抑制、肝肾功能损副作用：消化道症状、骨髓抑制、肝肾功能损害、脱发、抑郁害、脱发、抑郁关于降尿酸药关于降尿酸药苯溴马龙苯溴马龙l适应症适应症: :l原发性与继发性高尿酸血症、痛风性关节炎间原发性与继发性高尿酸血症、痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿。歇期及痛风结节肿。l长期使用对肾功能没影响、长期使用对肾功能没影响、CCRCCR大于大于20ml/min20ml/min均均可使用，可使用，50-100mg/50-100mg/日。日。l强调长期服用、一年以上可有效溶解痛风石强调长期服用、一年以上可有效溶解痛风石苯溴马龙的注意事

24、项苯溴马龙的注意事项l用法及用量：成人开始剂量为每次口服用法及用量：成人开始剂量为每次口服50 mg50 mg，每，每日一次，早餐后服用。用药日一次，早餐后服用。用药1 13 3周检查血尿酸浓度。周检查血尿酸浓度。l注意事项：治疗期间注意事项：治疗期间大量饮水大量饮水、开始用药、开始用药2 2周内可周内可合用碳酸氢钠或枸橼酸合剂合用碳酸氢钠或枸橼酸合剂碱化尿液碱化尿液，使尿，使尿PHPH在在6.2-6.96.2-6.9之间。之间。l禁忌症禁忌症: :严重肾功能损害、严重肾结石者、孕妇、严重肾功能损害、严重肾结石者、孕妇、哺乳期。丙磺舒不能与水杨酸类合用、肿瘤所致高哺乳期。丙磺舒不能与水杨酸类合

25、用、肿瘤所致高尿酸者不宜用丙磺舒尿酸者不宜用丙磺舒非甾体抗炎药非甾体抗炎药l芬必得（布洛芬）胶囊芬必得（布洛芬）胶囊l吲哚美辛吲哚美辛l西乐葆西乐葆l安康信安康信依托考昔片（商品名：安康信依托考昔片（商品名：安康信 ），是一种选择性），是一种选择性COX-2COX-2抑制剂。急性痛风性抑制剂。急性痛风性关节炎：推荐剂量为关节炎：推荐剂量为120mg120mg，每日，每日1 1次。本品次。本品120mg120mg只适用于症状急性发作只适用于症状急性发作期，最长使用期，最长使用8 8天。天。关于降尿酸药关于降尿酸药非布索坦非布索坦l非嘌呤类黄嘌呤选择性抑制剂非嘌呤类黄嘌呤选择性抑制剂l剂量剂量:4

26、0mg-80mg/:40mg-80mg/天天l国产品国产品- -非布司他非布司他非布索坦作用机制l 对黄嘌呤氧化酶(XO)高度选择性抑制 不影响其它嘌呤、嘧啶合成和代谢 不良反应 l 同时抑制氧化型和还原型的黄嘌呤氧化酶(XO) 高效抑制，具有强力降低尿酸的作用； 小剂量即可发挥较高活性，相对安全。 全有效，无需调整剂量，且耐受性良好 对于不适合于别嘌呤醇治疗的患者疗效确切，且安全，耐受性良好非布司他不同于别嘌呤醇的、新型的黄嘌呤氧化酶抑制剂非布司他非布司他l本品为黄嘌呤氧化酶（本品为黄嘌呤氧化酶（XOXO）抑制剂，适用于具）抑制剂，适用于具有痛风症状的高尿酸血症的长期治疗。有痛风症状的高尿酸血症的长期治疗。l不推荐本品用于治疗无症状性高尿酸血（症）。不推荐本品用于治疗无症状性高尿酸血（症）。l40mg40mg* *10 23210 232元元l40mg40mg* *7 1507 150元元关于降尿酸药关于降尿酸药尿酸酶尿酸酶l催化尿酸氧化成易溶解的尿囊素催化尿酸氧化成易溶解的尿囊素l适应症：化疗所致高尿酸血症者适应症：化疗所致高尿酸血症者; ;重度重度HUA