骨科医疗纠纷防范与处理

1、骨科医疗纠纷防范与处理骨科医疗纠纷防范与处理刘刘 鑫鑫中国政法大学中国政法大学目录目录前言前言骨科医疗纠纷特点骨科医疗纠纷特点骨科医疗纠纷具体表现骨科医疗纠纷具体表现骨科医疗纠纷防范骨科医疗纠纷防范骨科医疗纠纷的特点（骨科医疗纠纷的特点（1 1）20052005年省医学会医疗事故技术鉴定年省医学会医疗事故技术鉴定113113例中，例中，6969例被鉴定为医疗事故，其中产科医疗事故例被鉴定为医疗事故，其中产科医疗事故率最高，骨科医疗纠纷最多。率最高，骨科医疗纠纷最多。纠纷科室：骨科、妇产科、普外科为高发科纠纷科室：骨科、妇产科、普外科为高发科室，神经外科、急诊科、心内科为相对高发室，神经外科、急

2、诊科、心内科为相对高发科室。科室。事故率：产科事故率最高，达事故率：产科事故率最高，达7070多；多；医疗纠纷数量：骨科医疗纠纷最多；医疗纠纷数量：骨科医疗纠纷最多；发生事故的医疗机构：县级医疗机构最多，发生事故的医疗机构：县级医疗机构最多，企业医院和乡镇卫生院也占有相当大的比例。企业医院和乡镇卫生院也占有相当大的比例。哈市医学会于年月日受理了哈市医学会于年月日受理了第一例医疗事故鉴定。截至目前，共受理第一例医疗事故鉴定。截至目前，共受理案件例，其中投诉有关整骨、妇产案件例，其中投诉有关整骨、妇产科方面的案例约占总数的三成。科方面的案例约占总数的三成。医疗执业资格问题医疗执业资格问题医疗机构的

3、资质医疗机构的资质有没有相应的诊疗科目医疗机构执业许可证有没有相应的诊疗科目医疗机构执业许可证相关法律规定相关法律规定骨科执业资格纠纷案例骨科执业资格纠纷案例20062006年初，时年年初，时年4949岁的北岁的北大医学教授熊卓为因腰腿大医学教授熊卓为因腰腿疼痛，到北大医院门诊接疼痛，到北大医院门诊接受保守治疗。受保守治疗。1 1月月1818日，日，其其x x光检查结果显示：腰光检查结果显示：腰椎骨关节病、腰椎骨关节病、腰4-54-5椎间椎间盘病变、腰盘病变、腰4 4椎体椎体度滑度滑脱伴峡部裂。脱伴峡部裂。1 1月月2323日，日，医院为其行腰椎管减压，医院为其行腰椎管减压，椎弓根钉内固定、植

4、骨融椎弓根钉内固定、植骨融合术。手术很顺利。合术。手术很顺利。 1 1月月3131日凌晨死亡。日凌晨死亡。骨科纠纷的具体表现（病史采集不充分）骨科纠纷的具体表现（病史采集不充分）问诊不到位，没有采集到必要的诊治信息问诊不到位，没有采集到必要的诊治信息骨科纠纷的具体表现（体检不仔细）骨科纠纷的具体表现（体检不仔细）体格检查不细或者不到位，不能充分发现患者的体格检查不细或者不到位，不能充分发现患者的疾病体征疾病体征虽然不能保证检查方法绝对正确，也不能保证观察到虽然不能保证检查方法绝对正确，也不能保证观察到的结果绝对准确，但应当在确实实施的前提下获得相的结果绝对准确，但应当在确实实施的前提下获得相应

5、结果，才能予以记录应结果，才能予以记录骨科医疗纠纷的具体表现（诊断）骨科医疗纠纷的具体表现（诊断）辅助检查风险告知不到位，发生损害或者误诊引辅助检查风险告知不到位，发生损害或者误诊引发纠纷发纠纷缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单辅助检查相关费用的告知辅助检查相关费用的告知辅助检查对患者健康造成损害或者可能产生的并发症辅助检查对患者健康造成损害或者可能产生的并发症告知告知辅助检查存在的通病辅助检查存在的通病检查手段的局限性不注意告检查手段的局限性不注意告知，尤其是辅助检查的局限性和可能存在假阴性假阳知，尤其是辅助检查的局限性和可能存在假阴性假阳性

6、的风险性的风险骨科医疗纠纷的具体表现（诊断）骨科医疗纠纷的具体表现（诊断）诊断结论武断，没有给自己留有必要的回诊断结论武断，没有给自己留有必要的回旋余地旋余地 初步诊断、印象诊断初步诊断、印象诊断 医嘱一定要有随诊要求医嘱一定要有随诊要求 北京协和医院朱令令铊中毒案北京协和医院朱令令铊中毒案骨科漏诊案例骨科漏诊案例某医疗机构接诊一摔伤老年患者，来院是某医疗机构接诊一摔伤老年患者，来院是主诉主诉“摔伤，左胯部疼痛摔伤，左胯部疼痛”，接诊医师予，接诊医师予以拍摄左髋部以拍摄左髋部x x线片，左髋、左股骨上段均线片，左髋、左股骨上段均未见异常，患者回家。未见异常，患者回家。3 3个月后患者家属将个月

7、后患者家属将患者带来医院，称患者回家后一直存在左患者带来医院，称患者回家后一直存在左腿部疼痛，因医院说没事所以没有再就医，腿部疼痛，因医院说没事所以没有再就医，但一个月前到其他医院拍片，发现做股骨但一个月前到其他医院拍片，发现做股骨下段粉碎性骨折，要求首诊的某医院赔偿。下段粉碎性骨折，要求首诊的某医院赔偿。骨科漏诊案例讨论骨科漏诊案例讨论在一些复合伤的病例中，常常因为患者损在一些复合伤的病例中，常常因为患者损伤较多尤其是接诊早期为了抢救患者生命伤较多尤其是接诊早期为了抢救患者生命而漏诊骨折，或者是骨科收治患者后误诊而漏诊骨折，或者是骨科收治患者后误诊其他科疾病其他科疾病, ,或者对骨折引起的神

8、经血管损或者对骨折引起的神经血管损伤漏诊伤漏诊本例需要注意本例需要注意 患者是否在回家后再次发生骨折患者是否在回家后再次发生骨折骨科医疗纠纷的具体表现（术前准备）骨科医疗纠纷的具体表现（术前准备）术前准备不充分术前准备不充分 术前检查是否到位术前检查是否到位 术前讨论、术前小结术前讨论、术前小结 术前谈话术前谈话 术前麻醉访视术前麻醉访视 术前交代（禁食禁饮）术前交代（禁食禁饮） 术前相关文件签字（手术同意书、医疗器械同术前相关文件签字（手术同意书、医疗器械同意书、麻醉同意书）意书、麻醉同意书）骨科医疗纠纷的具体表现（适应证）骨科医疗纠纷的具体表现（适应证）不严格遵守手术适应证不严格遵守手术适

9、应证 就外科手术而言，适应证和禁忌证就是对这种就外科手术而言，适应证和禁忌证就是对这种规律的理论表述。符合适应证而无禁忌证的手规律的理论表述。符合适应证而无禁忌证的手术才能起到促进疾病恢复，从而达到治愈的目术才能起到促进疾病恢复，从而达到治愈的目的，给患者带来好处。的，给患者带来好处。骨科医疗纠纷的具体表现（手术时机）骨科医疗纠纷的具体表现（手术时机）选择手术时机直接决定手术效果，即使相选择手术时机直接决定手术效果，即使相同部位骨折，由于年龄、伤力大小、软组同部位骨折，由于年龄、伤力大小、软组织条件、全身情况不同，医生会选择不同织条件、全身情况不同，医生会选择不同时段手术，自然就可能出现先入院

10、者后手时段手术，自然就可能出现先入院者后手术、后入院者先手术的情况，偶然有患者术、后入院者先手术的情况，偶然有患者不理解而误认为医生故意延误手术时间。不理解而误认为医生故意延误手术时间。 案例案例刘某，男，刘某，男，5656岁。因头面部拳击伤左眼视岁。因头面部拳击伤左眼视物不清急诊来院。眼科物不清急诊来院。眼科入院第二天入院第二天ctct提示鼻骨骨折。提示鼻骨骨折。于入院后第于入院后第6 6天复位骨折，目前鼻外形仍有天复位骨折，目前鼻外形仍有侧偏侧偏患方提出了，鼻骨骨折复位不及时，效果患方提出了，鼻骨骨折复位不及时，效果不理想不理想骨科医疗纠纷的具体表现（手术操作）骨科医疗纠纷的具体表现（手术

11、操作）治疗操作违反诊疗规范治疗操作违反诊疗规范骨科医疗纠纷的具体表现（手术方式选择）骨科医疗纠纷的具体表现（手术方式选择）手术方式选择手术方式选择 中医骨伤手术方式中医骨伤手术方式pkpk西医骨科手术方式西医骨科手术方式案例分析意见案例分析意见前臂尺桡骨双骨折后，在治疗上可以选择保守治前臂尺桡骨双骨折后，在治疗上可以选择保守治疗，但是如果效果不理想，最终还是可能要作切疗，但是如果效果不理想，最终还是可能要作切开复位。也可以直接选择手术切开复位。开复位。也可以直接选择手术切开复位。作为手法复位，要注意随时观察骨折的情况是否作为手法复位，要注意随时观察骨折的情况是否有变化，有变化之后可以调整。有变

12、化，有变化之后可以调整。 4 4月月2020日的片子情况较差。但是医师在这个时候不日的片子情况较差。但是医师在这个时候不立即调整复位的情况也是正确的。因为有软组织立即调整复位的情况也是正确的。因为有软组织水肿存在，此时复位只会适得其反。水肿存在，此时复位只会适得其反。引起骨折复位后移位的因素很多，可以是水肿组引起骨折复位后移位的因素很多，可以是水肿组织消肿后引起，也可以是儿童活动时引起织消肿后引起，也可以是儿童活动时引起 伤后伤后2 23 3周后加垫整复是可行的，也符合医学常周后加垫整复是可行的，也符合医学常规。规。“已经耽误治疗时机，不可能再作手法复位，已经耽误治疗时机，不可能再作手法复位，

13、只能作手术切开复位只能作手术切开复位”的说法没有道理也没有根的说法没有道理也没有根据。据。 因后续纠纷引发的纠纷因后续纠纷引发的纠纷诊断证明书书写不规范引发医疗纠纷诊断证明书书写不规范引发医疗纠纷 创伤骨科患者大多伴有事故责任纠纷和保险理创伤骨科患者大多伴有事故责任纠纷和保险理赔，诊断证明书是其重要的法律依据和理赔依赔，诊断证明书是其重要的法律依据和理赔依据。其对伤情的判定据。其对伤情的判定( (诊断诊断) )、下一步的治疗、下一步的治疗、是否需要专人护理、是否需要全休及全休的时是否需要专人护理、是否需要全休及全休的时间、应注意的事项等要素应实事求是准确填写，间、应注意的事项等要素应实事求是准

14、确填写，否则，易引起患者或事故责任方的异议，引发否则，易引起患者或事故责任方的异议，引发纠纷。纠纷。患方经常要求写因果关系、造成残废、需患方经常要求写因果关系、造成残废、需专人陪护、无法从事原工作等专人陪护、无法从事原工作等开具诊断证明等医学文书的要求开具诊断证明等医学文书的要求执业医师法执业医师法第第2323条条医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。料。

15、医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。别不相符的医学证明文件。骨科医疗纠纷的具体表现（手术效果）骨科医疗纠纷的具体表现（手术效果）术后指导功能锻炼不规范，出院后复查不术后指导功能锻炼不规范，出院后复查不及时引发医疗纠纷及时引发医疗纠纷 系统规范的功能锻炼是骨损伤患者医疗康复过系统规范的功能锻炼是骨损伤患者医疗康复过程中的一个重要环节。因医师没有实施科学规程中的一个重要环节。因医师没有实施科学规范的指导，加之患者因惧怕疼痛往往不能很好范的指导，加之患者因惧怕疼痛往往不能很好予以配合，而医务人员又督导不力，亦或患者予以配合，而医

16、务人员又督导不力，亦或患者出院后没有严格按医师指导去做、复检又不及出院后没有严格按医师指导去做、复检又不及时等原因出现功能障碍或骨折愈合不良时，患时等原因出现功能障碍或骨折愈合不良时，患者便以手术没做好为由向医方提出异议，引发者便以手术没做好为由向医方提出异议，引发纠纷。纠纷。骨科医疗纠纷的具体表现（手术效果）骨科医疗纠纷的具体表现（手术效果）手术效果不满意手术效果不满意案例案例骨科医疗纠纷的具体表现骨科医疗纠纷的具体表现二次手术或取内固定时机把握不准确引发二次手术或取内固定时机把握不准确引发医疗纠纷医疗纠纷骨科医疗纠纷的具体表现骨科医疗纠纷的具体表现不尽责任心发生的医疗纠纷不尽责任心发生的医

17、疗纠纷骨科并发症骨科并发症参见的容易引起纠纷的骨科并发症参见的容易引起纠纷的骨科并发症麻醉意外麻醉意外深经脉血栓深经脉血栓骨折不愈合骨折不愈合术后感染术后感染骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征骨科并发症骨科并发症骨筋膜室综合征案例骨筋膜室综合征案例并发症难以避免如何认定？并发症难以避免如何认定？由鉴定机构认定由鉴定机构认定鉴定认定的依据鉴定认定的依据 病历病历+ +当事人陈述当事人陈述骨科手术标本的处理纠纷（骨科手术标本的处理纠纷（1 1）骨科手术涉及大量术后人体组织标本，对骨科手术涉及大量术后人体组织标本，对这些标本如何处理？这些标本如何处理？案例：某糖尿病患者截肢术后标本纠纷案例：某糖尿病患者截

18、肢术后标本纠纷骨科手术标本的处理纠纷（骨科手术标本的处理纠纷（2 2）手术同意书中增加以下条款以杜绝类似现象的发手术同意书中增加以下条款以杜绝类似现象的发生：生：患者死亡病例的处理患者死亡病例的处理这类病例发生医疗纠纷的风险比较高这类病例发生医疗纠纷的风险比较高纠纷防范策略纠纷防范策略尸体解剖重要性的告知与记录（尸体解剖重要性的告知与记录（1 1） 尸体解剖关系到患者死亡的真正原因，对于鉴定尸体解剖关系到患者死亡的真正原因，对于鉴定确定医疗行为是否存在过失、过失医疗行为与患确定医疗行为是否存在过失、过失医疗行为与患者死亡之间是否具有因果关系至关重要。者死亡之间是否具有因果关系至关重要。对于死因

19、有争议而又没有做尸体解剖的案件，谁对于死因有争议而又没有做尸体解剖的案件，谁在没有实施尸体解剖上负有责任就面临鉴定结论在没有实施尸体解剖上负有责任就面临鉴定结论（裁判）对其不利。（裁判）对其不利。医疗机构因为对尸体解剖具有天然的知识上的优医疗机构因为对尸体解剖具有天然的知识上的优势，因此，如果医疗机构在患者死亡后没有告知势，因此，如果医疗机构在患者死亡后没有告知家属尸体解剖相关问题，法院往往认定由医疗机家属尸体解剖相关问题，法院往往认定由医疗机构担责。构担责。尸体解剖重要性的告知与记录（尸体解剖重要性的告知与记录（2 2）第一种情况：患者在医疗机构死亡，家属第一种情况：患者在医疗机构死亡，家属

20、对死因提出异议，或者当时发生了医疗纠对死因提出异议，或者当时发生了医疗纠纷纷尸体解剖重要性的告知与记录（尸体解剖重要性的告知与记录（3 3）患者在医院内死亡，未作尸体解剖，有可患者在医院内死亡，未作尸体解剖，有可能影响医疗鉴定的实施，如何补救？能影响医疗鉴定的实施，如何补救？尸体解剖重要性的告知与记录（尸体解剖重要性的告知与记录（4 4）第二种情况：患者在医疗机构死亡，家属第二种情况：患者在医疗机构死亡，家属没有对死因提出异议，当时也未发生了医没有对死因提出异议，当时也未发生了医疗纠纷，家属将患者尸体处理疗纠纷，家属将患者尸体处理尸体解剖重要性的告知与记录（尸体解剖重要性的告知与记录（5 5）

21、第三种情况：患者出院时没有死亡，出院第三种情况：患者出院时没有死亡，出院后死亡，家属将患者尸体处理，后找医院后死亡，家属将患者尸体处理，后找医院发生纠纷发生纠纷患方拒绝在病历上签字的处理患方拒绝在病历上签字的处理由医务人员如实记录，并由由医务人员如实记录，并由2 2名以上医务名以上医务人员签字，录音，第三方见证人员签字，录音，第三方见证医院自己记录没有患方签字的病历内容是医院自己记录没有患方签字的病历内容是否有效否有效骨科医疗器械纠纷（骨科医疗器械纠纷（1 1）在过去的在过去的3535年里，骨科己进入一个机械化年里，骨科己进入一个机械化的时代。用各种内置物来治疗骨与软组织的时代。用各种内置物来

22、治疗骨与软组织的损伤及骨病己越来越普遍，这些产品使的损伤及骨病己越来越普遍，这些产品使用惰性材料以达到生物愈合，恢复组织功用惰性材料以达到生物愈合，恢复组织功能。无疑，由于越来越多地使用内置产品，能。无疑，由于越来越多地使用内置产品，二次手术的几率也相应增多。断裂、松动、二次手术的几率也相应增多。断裂、松动、不愈合、磨损以及感染、栓塞是常见的并不愈合、磨损以及感染、栓塞是常见的并发症。因此，产品的质量就成了制约生产发症。因此，产品的质量就成了制约生产厂家发展的重要因素，同时也深深地影响厂家发展的重要因素，同时也深深地影响着参与设计和使用该产品的医生们。着参与设计和使用该产品的医生们。骨科医疗器

23、械纠纷（骨科医疗器械纠纷（2 2）第第5959条条 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。提供机构追偿。 案例案例某男，某男，1616岁，踢球踩空摔伤后右膝关节肿岁，踢球踩空摔伤后右膝关节肿痛伴活动障碍痛

24、伴活动障碍2121小时。诊断：右膝关节髌小时。诊断：右膝关节髌骨脱位后关节内骨折，右膝关节创伤性滑骨脱位后关节内骨折，右膝关节创伤性滑膜炎。膜炎。关节镜手术：右膝关节镜检，骨折切开复关节镜手术：右膝关节镜检，骨折切开复位螺丝钉内固定、关节囊修复术。清理游位螺丝钉内固定、关节囊修复术。清理游离碎骨片、积血，将最大碎骨片植回股骨离碎骨片、积血，将最大碎骨片植回股骨外侧髁缺损处；用细克氏针固定（可吸收外侧髁缺损处；用细克氏针固定（可吸收钉固定钉固定+2+2枚外科螺钉固定）。关节冲洗枚外科螺钉固定）。关节冲洗2626天出院。天出院。关节腔内组织坏死导致膝关节纤维化，关关节腔内组织坏死导致膝关节纤维化，

25、关节僵直。节僵直。骨科医疗器械纠纷（骨科医疗器械纠纷（3 3）产品责任是一种严格责任（无过错责任）产品责任是一种严格责任（无过错责任）医疗用品责任往往是产品责任与医疗损害医疗用品责任往往是产品责任与医疗损害责任混合责任混合本条制定的目的主要是解决本条制定的目的主要是解决“齐二药齐二药”事事件中当事人维权难的问题件中当事人维权难的问题医疗机构与厂家、商家承担连带责任医疗机构与厂家、商家承担连带责任医疗物品缺陷谁来举证医疗物品缺陷谁来举证患方患方骨科医疗器械纠纷（骨科医疗器械纠纷（4 4）医疗机构实施中注意医疗机构实施中注意患者隐私权及维护患者隐私权及维护医院侵犯患者隐私权的案例医院侵犯患者隐私权

26、的案例患者隐私权的概念患者隐私权的概念患者隐私权的范围患者隐私权的范围 身体相关的隐私身体相关的隐私 生活相关的隐私生活相关的隐私患者隐私权的立体保护患者隐私权的立体保护卫生行政机关追求医疗机构及其医务人员的卫生行政机关追求医疗机构及其医务人员的行政责任（行政责任（执业医师法执业医师法、护士条例护士条例）侵侵第第6262条：医疗机构及其医务人员应当条：医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。应当承担侵权责任。刑法修正案（七）刑法修正案（七

27、）第第253253条条“ ”如何防止病人隐匿门诊病历如何防止病人隐匿门诊病历门诊病历两种形式并存门诊病历两种形式并存挂号：所有病人就诊须有病历挂号：所有病人就诊须有病历骨科病房管理中的纠纷骨科病房管理中的纠纷患者行动不便，长期卧床引发的一系列问患者行动不便，长期卧床引发的一系列问题题医疗风险及纠纷防范策略医疗风险及纠纷防范策略加强医患沟通加强医患沟通切实履行医疗风险告知切实履行医疗风险告知 结合侵权责任法的新规定新要求讲解结合侵权责任法的新规定新要求讲解执行医学文书书写规范执行医学文书书写规范加强沟通构筑医患互信医疗模式加强沟通构筑医患互信医疗模式当前医疗纠纷发生的主要原因当前医疗纠纷发生的主要原因 医患之间缺乏信任（见图）医患之间缺乏信任（见图）特鲁多医生的墓志铭特鲁多医生的墓志铭 to cure sometimesto cure sometimes；to relieve oftento relieve often；to comfort always to comfort always 有时，去治愈；有时，去治愈；常常，去帮助；常常，去帮助；总是，去安慰。总是，去安慰。 加强医患沟通加强医患沟通心术心术内容简介内容简介 小说以上海某知名医院的脑外科医生郑艾平的第一人称视角切入，“我”是一个想实现医生理想和抱负的人，但是他的工作又让这一愿望遇到层层