CRRT在ARF中的治疗进展

1、o crrt的现状的现状o crrt的必要性的必要性o crrt在在arf中的治疗机理中的治疗机理o 在在arf中行中行crrt还是还是hd?o crrt治疗治疗arf的适应症的适应症o crrt治疗治疗arf的时机的时机o crrt治疗治疗arf的模式选择的模式选择o crrt的缺陷及其发展趋势的缺陷及其发展趋势o 结语结语o 1960年年,scribner等人提出等人提出crrto cavh 连续性动静脉血液滤过（连续性动静脉血液滤过（1977年）年）o crrt 连续性肾脏替代治疗（连续性肾脏替代治疗（1984年）o cbp 连续性血液净化（连续性血液净化（2000年） ？ crrt c

2、bpo 杂合肾脏替代（hybrid renal replacement therapy,hrrt)：延长、缓慢、低效、低流量的透析技术组合o持续低效透析（sustained low-efficiency dialysis,sled)o缓慢连续透析（slow continuous dialysis,scd）o延长每天透析（extended daily dialysis,edd）o连续低效每天透析滤过（sustained low-efficiency daily diafiltration,sleddf）o血浆置换和吸附装置o crrt不是肾脏病治疗专用的技术，适用于不是肾脏病治疗专用的技术，适用

3、于多种危重病例多种危重病例o crrt的治疗机制是多方面的，不是单纯肾的治疗机制是多方面的，不是单纯肾替代，也不是单纯的从循环中清除有效物质替代，也不是单纯的从循环中清除有效物质（清除，调节内环境，置换组织间隙液）（清除，调节内环境，置换组织间隙液）o crrt是一组综合性措施，不同病情有不同是一组综合性措施，不同病情有不同的组合，但的组合，但“连续性连续性”是十分重要的是十分重要的o 我国上世纪我国上世纪80年代起步，年代起步，90年代发展很年代发展很快，全国约有快，全国约有200台全自动的台全自动的crrt机机o 目前全国目前全国crrt机器已上千台机器已上千台o 陕西仅西安市已超过陕西仅

4、西安市已超过30台台o crrt的现状的现状o crrt的必要性的必要性o crrt在在arf中的治疗机理中的治疗机理o 在在arf中行中行crrt还是还是hd?o crrt治疗治疗arf的适应症的适应症o crrt治疗治疗arf的时机的时机o crrt治疗治疗arf的模式选择的模式选择o crrt的缺陷及其发展趋势的缺陷及其发展趋势o 结语结语o 50年代以前年代以前，arf死亡率高达死亡率高达80-95%o 60年代年代-80年代年代，血液净化技术广泛应用血液净化技术广泛应用， 死亡率渐趋下降死亡率渐趋下降o 90年代年代,死亡率略有上升死亡率略有上升，三个脏器功能衰三个脏器功能衰竭者竭者

5、，死亡率高达死亡率高达85%以上以上o arf原发病谱变迁原发病谱变迁 单纯性单纯性arf比例下降比例下降 mods、老年患者比例上升、老年患者比例上升o 传统传统hd技术未能缩短技术未能缩短arf的病程及降低死的病程及降低死亡率亡率o 什么方法能降低什么方法能降低arfarf的死亡率？的死亡率？o 发展发展crrtcrrt的目的是降低重症的目的是降低重症arfarf及危重病例及危重病例的病死率的病死率o crrt的现状的现状o crrt的必要性的必要性o crrt在在arf中的治疗机理中的治疗机理o 在在arf中行中行crrt还是还是hd?o crrt治疗治疗arf的适应症的适应症o crr

6、t治疗治疗arf的时机的时机o crrt治疗治疗arf的模式选择的模式选择o crrt的缺陷及其发展趋势的缺陷及其发展趋势o 结语结语crrt在在arf中的治疗机理中的治疗机理 原原 理理 尿素清除率尿素清除率(l/d) 尿素清除率尿素清除率 9ml/mincavh 对流对流 1015 710cvvh 对流对流 2224 1517cavhd 弥散弥散+少量对流少量对流 弥散：弥散：2224 弥散：弥散：1416 对流：对流：26 对流：对流：25 cvvhd 弥散弥散+少量对流少量对流 弥散：弥散：2224 弥散：弥散：2224 对流：对流：26 对流：对流：25cavhdf 弥散弥散+对流对

7、流 弥散：弥散：2224 弥散：弥散：1820 对流：对流：14.4 对流：对流：10cvvhdf 弥散弥散+对流对流 弥散：弥散：2224 弥散：弥散：1820 弥散：弥散：14.4 对流：对流：1013scuf 对流对流 2.8 2.5crrt的治疗机理的治疗机理溶质清除原理溶质清除原理 弥散清除弥散清除 对流清除对流清除 弥散和对流清除结合弥散和对流清除结合 吸附吸附液体平衡液体平衡 超滤、脱水，精确的出入量平衡超滤、脱水，精确的出入量平衡o 血液净化效应血液净化效应 blood purificationo 调节内环境平衡调节内环境平衡 regulate hemeostasiso 组织间

8、液置换作用组织间液置换作用 intercellular replacementcrrt的治疗机理已知的内稳调节作用已知的内稳调节作用o 调节容量平衡调节容量平衡o 调节离子平衡调节离子平衡o 调节酸碱平衡调节酸碱平衡o 调节温度平衡调节温度平衡o 调节循环功能调节循环功能crrt的治疗机理正在研究证实的内环境调节作用正在研究证实的内环境调节作用o调节免疫细胞功能调节免疫细胞功能o调节内皮细胞功能调节内皮细胞功能o调节上皮细胞功能调节上皮细胞功能crrt的治疗机理o crrt的现状的现状o crrt的必要性的必要性o crrt在在arf中的治疗机理中的治疗机理o 在在arf中行中行crrt还是还

9、是hd?o crrt治疗治疗arf的适应症的适应症o crrt治疗治疗arf的时机的时机o crrt治疗治疗arf的模式选择的模式选择o crrt的缺陷及其发展趋势的缺陷及其发展趋势o 结语结语 ihd与与crrt常用参数比较常用参数比较 ihd crrt血流量血流量 （ml/min) 250-350 150-250透析液透析液/置换液流量置换液流量 （ml/min) 500-800 15-35(cvvh)治疗时间治疗时间 3-5h 24h/d膜通透性膜通透性 低低 高高抗凝时间抗凝时间 短短 长长总超滤量（总超滤量（ml/min) 10-30 15-35 (cvvh)净超滤量（净超滤量（ml

10、/min) 10-30 1-2尿素清除率（尿素清除率（ml/min) 200-250 15-35o缓慢、连续性疗法缓慢、连续性疗法o等渗地清除水份等渗地清除水份o可清除中、大分子物质可清除中、大分子物质o临床耐受性好、血流动力学稳定临床耐受性好、血流动力学稳定o置换液离子浓度可根据需要调整置换液离子浓度可根据需要调整o稳定体温稳定体温o溶质浓度没有反跳溶质浓度没有反跳o可以满足高营养可以满足高营养o膜的生物相容性好膜的生物相容性好o膜的筛选系数高膜的筛选系数高o膜的吸附能力强膜的吸附能力强crrt有助于有助于arf的肾功能恢复的肾功能恢复o 回顾性分析了回顾性分析了38例行例行crrt或或ih

11、d治疗的治疗的arf患患者者o 结果结果 crrt ihd papache ii 25.1 23.5 0.37肾功恢复肾功恢复(例例) 21/24 5/14 0.0003结论：对于肾功能的早期恢复，结论：对于肾功能的早期恢复，crrt优于优于ihd jacka mj,et al.can j ana:327-32esth.2005;52重危病人中进行重危病人中进行crrt与与ihd的比较的比较o 随机前瞻性研究随机前瞻性研究104例重危例重危arf患者，其中继发败患者，其中继发败血症血症52例（例（28例中毒性休克），分别用例中毒性休克），分别用crrt和和ihd治疗治疗28天天o 结果：两组总

12、的存活率血液动力学稳定性方面无明结果：两组总的存活率血液动力学稳定性方面无明显差异显差异o 结论：结论：1. 两种方法可以互相补充，两种方法可以互相补充，ihd清除电解质清除电解质和有害产物的速度较快，和有害产物的速度较快，crrt满足高营养支持、满足高营养支持、适合于血液动力学不稳定的患者。适合于血液动力学不稳定的患者。 2. 两种方法各有优缺点，选择何种治疗模式根据个两种方法各有优缺点，选择何种治疗模式根据个体而定体而定 gadparorovic v,et al.ren fail.2003;25(5):855-62小结小结o重症重症arf患者不能耐受患者不能耐受ihd应首选应首选crrt,

13、以期为进一步治疗提供时机，以期为进一步治疗提供时机，缩短病程缩短病程o可以耐受可以耐受ihd的的arf患者，根据情况患者，根据情况选择适当的选择适当的rrtoihd和和crrt联合应用联合应用o crrt的现状的现状o crrt的必要性的必要性o crrt在在arf中的治疗机理中的治疗机理o 在在arf中行中行crrt还是还是hd?o crrt治疗治疗arf的适应症的适应症o crrt治疗治疗arf的时机的时机o crrt治疗治疗arf的模式选择的模式选择o crrt的缺陷及其发展趋势的缺陷及其发展趋势o 结语结语重症重症arf患者患者rrt治疗的原则治疗的原则o 尽早制定治疗方案尽早制定治疗

14、方案 重症患者在收入重症患者在收入icu的第一个的第一个24h的生理损伤程度的生理损伤程度直接决定患者的预后直接决定患者的预后o 该方法必须能够维持重症患者内环境平衡该方法必须能够维持重症患者内环境平衡o 通过该方法治疗能够有效预防患者生理学通过该方法治疗能够有效预防患者生理学损伤，而不是等这些生理学损伤发生后再损伤，而不是等这些生理学损伤发生后再去努力治疗去努力治疗crrt治疗治疗arf的适应症的适应症o少尿（尿量少尿（尿量200ml/12h）o无尿（尿量无尿（尿量6.5mmol/l）o重度酸中毒（重度酸中毒（ph30mmol/l）o器官水肿（尤其是肺水肿）器官水肿（尤其是肺水肿）o尿毒症脑

15、病尿毒症脑病o尿毒症心包炎尿毒症心包炎o尿毒症神经病变尿毒症神经病变/心肌病变心肌病变o重度高钠重度高钠/低钠血症（低钠血症（160/115mml/l）o高热高热o药物过量药物过量crrt治疗arf的适应症符合一项就应开始治疗符合两项应立即强制性地给予治疗即使未达到以上的极限值，但同时存在多项异常时也应开始治疗临床适应症临床适应症crrt治疗arf的适应症 1急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 2伴高分解代谢的伴高分解代谢的arf 3伴有脑水肿的伴有脑水肿的arf临床适应症临床适应症arfarf合并合并o 急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎o 系统炎症反应综合征系统炎症反应综合征o 多脏器功能衰竭综合

16、征多脏器功能衰竭综合征o ardsardso 挤压综合征挤压综合征o 肝性脑病肝性脑病o 中毒中毒crrt治疗arf的适应症o crrt的现状的现状o crrt的必要性的必要性o crrt在在arf中的治疗机理中的治疗机理o 在在arf中行中行crrt还是还是hd?o crrt治疗治疗arf的适应症的适应症o crrt治疗治疗arf的时机的时机o crrt治疗治疗arf的模式选择的模式选择o crrt的缺陷及其发展趋势的缺陷及其发展趋势o 结语结语crrt治疗治疗arf的时机的时机o针对针对arf什么时机治疗比较合适？什么时机治疗比较合适？o具体有什么标准？具体有什么标准？干细胞移植儿童患者的

17、液体负荷过多与干细胞移植儿童患者的液体负荷过多与arfo26例例arf患儿患儿14例接受了例接受了crrt治疗治疗o 结果：结果：26例存活例存活11例，其中存活者或者是限制液体入量，例，其中存活者或者是限制液体入量，或者在或者在crrt治疗中再给与液体。接受治疗中再给与液体。接受crrt的患儿，的患儿，4例存例存活；而未限制液体或比较晚的行活；而未限制液体或比较晚的行crrt治疗的患儿全部死亡治疗的患儿全部死亡o 结论：结论：该类患者仅仅限制液体还不够，应尽早行该类患者仅仅限制液体还不够，应尽早行crrt治疗，治疗，改善患者预后改善患者预后 michael m,et al.pediatr n

18、ephrol.2004;19(1):91-5crrt治疗arf的时机crrt治疗arf的时机crrt治疗arf的时机o 目前尚没有统一的标准，按照目前尚没有统一的标准，按照arf肾替代肾替代治疗的原则，应该抓住时机，越早越好。治疗的原则，应该抓住时机，越早越好。o 大量的实验研究和临床研究证实早期积极大量的实验研究和临床研究证实早期积极地对地对arf行替代治疗（行替代治疗（crrt）将有助于）将有助于肾功能的恢复和改善肾功能的恢复和改善arf患者的预后患者的预后 dintini v,et al.best pract res clin amaesthesiol.2004;18(1):145-57

19、o crrt的提出与发展的提出与发展o crrt的必要性的必要性o crrt在在arf中的治疗机理中的治疗机理o 在在arf中行中行crrt还是还是hd?o crrt治疗治疗arf的适应症的适应症o crrt治疗治疗arf的时机的时机o crrt治疗治疗arf的模式选择的模式选择o crrt的缺陷及其发展趋势的缺陷及其发展趋势o 结语结语crrt治疗治疗arf的模式选择的模式选择o连续性动静脉血液滤过连续性动静脉血液滤过 cavho连续性静静脉血液滤过连续性静静脉血液滤过 cvvho连续性动静脉血液透析连续性动静脉血液透析 cavhdo连续性静静脉血液透析连续性静静脉血液透析 cvvhdo连续

20、性动静脉血液透析滤过连续性动静脉血液透析滤过 cavhdfo连续性血液透析滤过连续性血液透析滤过 cvvhdfo动静脉缓慢连续性超滤动静脉缓慢连续性超滤 a-vscufo静静脉缓慢连续性超滤静静脉缓慢连续性超滤 v-vscufo连续性高通量透析连续性高通量透析 chfdo高容量血液滤过高容量血液滤过 hvhf o日间连续性肾脏替代治疗日间连续性肾脏替代治疗 dcrrtcrrt治疗arf的模式选择南京总医院南京总医院crrt模式模式(n=573)65%65%1%1%2%2%19%19%1%1%12%12%cvvhcvvhcvvhdfcvvhdfcvvhdcvvhdhvhfhvhfchfdchfd

21、cavhcavhparametercardiac index (l/min/m2)map (mm hg)epinephrine req. ( g/min)arterial phgrouprnrrnrrnrrnrt = 0 min1.95 0.492.06 0.4747.0 4.846.8 5.745.0 10.449.3 12.77.05 0.077.07 0.09t = 240 min4.71 0.20#2.01 0.31 70.7 5.8#43.9 5.718.1 3.3#49.6 12.0 7.31 0.02#7.10 0.07* r: responder; nr: non-respon

22、der #: p 0.05 vs balance and vs nr group高容量血液滤过对临床症状的影响crrt治疗arf的模式选择hvhf与cvvh治疗期间对去甲肾上腺素需求的变化-30-30-25-25-20-20-15-15-10-10-5-50 05 510101 12 23 34 45 56 67 78 89 91010hvhfhvhfcvvhcvvhbellomo et al.int care med 2001crrt治疗arf的模式选择0 0100100200200300300400400500500600600ng/mlng/ml0 02 24 46 68 82020ti

23、me(h)time(h)hvhfhvhfcvvhcvvhcraph presenting the changes in c3a concentration in the blood of 8 septic patients treated with either hvhfor cvvh in a crossover desing.both therapies lower the concentration of c3a,but hvhf does so to a greater extent.bellomo at al. kidney int 98; 53 (s66):182hvhf对炎性介质

24、（c3a)的影响crrt治疗arf的模式选择o 显著改善血流动力学稳定性，升压药的用量显著改善血流动力学稳定性，升压药的用量明显减少明显减少o 增加炎症介质的清除量增加炎症介质的清除量o 在在sirs及及mods的治疗中有很大的潜力的治疗中有很大的潜力hvhf与cvvh相比crrt治疗arf的模式选择crrt治疗急性肾损伤的剂量治疗急性肾损伤的剂量o january 1990 -november 2009间随机对照间随机对照试验评价了不同剂量的试验评价了不同剂量的crrt的治疗效果的治疗效果. o 结果：接受较大剂量结果：接受较大剂量crrt治疗的患者死治疗的患者死亡率无明显下降亡率无明显下降

25、 (rr 0.88, 95% ci 0.75-1.03, i(2) = 74%). o 结论：增加结论：增加crrt的治疗剂量与的治疗剂量与arf 患者患者的死亡率无关的死亡率无关 casey et, gupta bp, erwin pj, montori vm, murad mh ren fail. 2010 jun;32(5):555-61.小结小结o 根据病情需要决定治疗模式根据病情需要决定治疗模式o 在在arf患者中，多数情况下常规的患者中，多数情况下常规的cvvh就就能达到满意的治疗效果，通常的置换量为能达到满意的治疗效果，通常的置换量为2l/ho 对于对于arf合并重症感染（脓毒症

26、、脓毒败血合并重症感染（脓毒症、脓毒败血症及症及sirs等）等）hvhf的临床疗效确切，是首的临床疗效确切，是首选的选的crrt模式，通常置换量为模式，通常置换量为4-6l/ho 同一病人可以联合不同的治疗模式，根据病同一病人可以联合不同的治疗模式，根据病情需要交替进行治疗情需要交替进行治疗crrt治疗arf的模式选择o crrt的现状的现状o crrt的必要性的必要性o crrt在在arf中的治疗机理中的治疗机理o 在在arf中行中行crrt还是还是hd?o crrt治疗治疗arf的适应症的适应症o crrt治疗治疗arf的时机的时机o crrt治疗治疗arf的模式选择的模式选择o crrt

27、的缺陷及其发展趋势的缺陷及其发展趋势o 结语结语crrt在治疗在治疗arf中的缺陷及发展趋势中的缺陷及发展趋势ocrrt o 10例例arf合并合并mof患者接受了生物人工肾的患者接受了生物人工肾的crrt治疗，该组患者预计死亡率在治疗，该组患者预计死亡率在85%以上以上 o 结果结果：生物人工肾在体外临床运用中一直表现出生物人工肾在体外临床运用中一直表现出持久的功能活性，同时还表现出分化代谢和内分泌持久的功能活性，同时还表现出分化代谢和内分泌功能。功能。6例存活，例存活，1例放弃，例放弃，3例死于与生物人工肾例死于与生物人工肾和和arf无关的并发症。免疫功能下调无关的并发症。免疫功能下调o

28、结论结论：具有生物人工肾的具有生物人工肾的crrt在在arf合并合并mof患者的治疗中取得了比较满意的效果，进一步的结患者的治疗中取得了比较满意的效果，进一步的结果有待于果有待于ii期临床实验研究期临床实验研究 humes hd,et al.kidney int.2004;66(4):1578-88crrt在治疗在治疗arf中的缺陷及发展趋势中的缺陷及发展趋势含人细胞的生物人工肾治疗含人细胞的生物人工肾治疗arf的临床研究的临床研究肾小管细胞治疗急性肾衰竭的有效性和安全性肾小管细胞治疗急性肾衰竭的有效性和安全性l肾小管辅助设备肾小管辅助设备( (rad) )由传统的血滤器内衬单层肾脏细胞组成由

29、传统的血滤器内衬单层肾脏细胞组成 ，与传统的与传统的crrt比较，试验检测短期（最长至比较，试验检测短期（最长至7272小时）用小时）用 radrad治疗治疗能否改善能否改善 arfarf患者存活。（患者存活。（iiii期、多中心、随机对照、开放标识期、多中心、随机对照、开放标识试验）试验）l 重症重症arfarf患者患者5858例，例，4040例接受例接受cvvh+ rad, 18, 18例只做例只做 crrtl主要效果终点为主要效果终点为2828天中的死亡率，其余终点包括天中的死亡率，其余终点包括 9090和和180 180 天中的天中的死亡率、肾功恢复时间、死亡率、肾功恢复时间、icuicu时间和住院时间以及安全性时间和住院时间以及安全性lrad组组2828天中的死亡率为天中的死亡率为33%33%，而单纯，而单纯crrt组为组为61%61%l kaplan-meier统计分析显示统计分析显示180180天中天中 rad组存活情况显著改组存活情