危重症患者评估

1、危重患者的评估危重患者的评估 温度温度v液体输入的温度问题；液体输入的温度问题； 心律失常，高凝状态，高血糖；心律失常，高凝状态，高血糖；v体温的问题体温的问题: 连续监测的意义连续监测的意义;（稽留热，弛张热，间歇热，回归热（稽留热，弛张热，间歇热，回归热） 预防用退烧药问题预防用退烧药问题;亚低温（亚低温（33-34.5）。）。 可达到与中度低温相同的效果，且全身副作用更少，更易实施和控可达到与中度低温相同的效果，且全身副作用更少，更易实施和控制。制。心电监测心电监测 心电图心电图v有效监测有效监测v心率心率 心律心律 P波波 PR间期间期 QRS波群波群 T波波 QT间期（易忽略）间期（

2、易忽略）标准心电图波形解析标准心电图波形解析vP P波波 心脏的兴奋发源于窦房结，心脏的兴奋发源于窦房结，最先传至心房，故心电图各最先传至心房，故心电图各波中最先出现的是波中最先出现的是代表左右代表左右两心房兴奋过程的两心房兴奋过程的P P波波。P P波波形小而圆钝，随各导联而稍形小而圆钝，随各导联而稍有不同。有不同。标准心电图波形解析标准心电图波形解析vP PR R段段 是从是从P P波终点到波终点到QRSQRS波起点之波起点之间的曲线间的曲线，通常与基线同一，通常与基线同一水平。水平。P PR R段由电活动经房段由电活动经房室交界传向心室所产生的电室交界传向心室所产生的电位变化极弱，在体表

3、难于记位变化极弱，在体表难于记录出。录出。标准心电图波形解析标准心电图波形解析vP PR R间期间期 是从是从P P波起点到波起点到QRSQRS波群起点波群起点的时间距离，代表的时间距离，代表心房开始心房开始兴奋到心室开始兴奋所需的兴奋到心室开始兴奋所需的时间时间。标准心电图波形解析标准心电图波形解析vQRSQRS复合波复合波 典型的典型的QRSQRS复合波包括三个相复合波包括三个相连的波动。第一个向下的波为连的波动。第一个向下的波为Q Q波，继波，继Q Q波后一个狭高向上的波波后一个狭高向上的波为为R R波，与波，与R R波相连接的又一个波相连接的又一个向下的波为向下的波为S S波。波。QR

4、SQRS复合波所复合波所占时间代表心室肌兴奋传播所占时间代表心室肌兴奋传播所需时间需时间。标准心电图波形解析标准心电图波形解析vSTST段段 由由QRSQRS波群结束到波群结束到T T波开始波开始的的平线，反映心室各部均在兴平线，反映心室各部均在兴奋而各部处于去极化状态，奋而各部处于去极化状态，故无电位差。任何正常心前故无电位差。任何正常心前导联中，导联中，STST段下降不应低于段下降不应低于0.050.05毫伏。毫伏。标准心电图波形解析标准心电图波形解析vT T波波 是继是继QRSQRS波群后的一个波幅较波群后的一个波幅较低而波宽较长的电波，低而波宽较长的电波，反映心反映心室兴奋后再极化过程

5、室兴奋后再极化过程。再极化。再极化过程同心肌代谢有关，因而较过程同心肌代谢有关，因而较去极化过程缓慢，占时较长。去极化过程缓慢，占时较长。T T波与波与S ST T段同样具有重要的诊段同样具有重要的诊断意义。断意义。标准心电图波形解析标准心电图波形解析vU U波波 在在T T波后波后0.020.020.040.04秒出现宽秒出现宽而低的波，波高多在而低的波，波高多在0.050.05毫伏毫伏以下，波宽约以下，波宽约0.200.20秒。血钾不秒。血钾不足，甲状腺功能亢进和强心药足，甲状腺功能亢进和强心药洋地黄等都会使洋地黄等都会使U U波加大。波加大。v重症心电图的识别重症心电图的识别心包积液心包

6、积液v QRS波低电压波低电压v 电交替电交替P、QRS、T波全部电交替为大量心包波全部电交替为大量心包渗液的特征性心电图表现。心脏收缩时有呈螺渗液的特征性心电图表现。心脏收缩时有呈螺旋形摆动。当大量心包积液时，心脏似悬浮于旋形摆动。当大量心包积液时，心脏似悬浮于液体中，摆动幅度明显增大，如心脏以心率一液体中，摆动幅度明显增大，如心脏以心率一半的频率作半的频率作“逆钟向转逆钟向转-然后回复然后回复”的反复规律的反复规律性运动时，引起心脏电轴的交替改变。性运动时，引起心脏电轴的交替改变。v 心律失常心律失常窦性心动过速窦性心动过速多见。多见。电交替现象电交替现象阵阵发发性性室室性性心心动动过过速

7、速paroxysmal veardia, PVT肺栓塞的心电图肺栓塞的心电图v 正常心电图不能排除正常心电图不能排除肺栓塞。只有较大的肺栓塞。只有较大的肺栓塞患者中，心电肺栓塞患者中，心电图可显示出特征性异图可显示出特征性异常，如常，如S l、Q lll 、T lll，右束支传导阻滞，右束支传导阻滞，肺型，肺型P波和电轴右偏波和电轴右偏。度度房房室室传传导导阻阻滞滞second 度度房房室室传传导导阻阻滞滞second 度度房房室室传传导导阻阻滞滞third 预激综合征预激综合征又称Wolff-Parkinson-White综合征心房冲动提前激动心室的一部分或全体，或心室冲动提前激动心房的一部

8、分或全体解剖学基础：房室旁路发生机制：折返预激综合征预激综合征PR间期缩短预激波QRS波增宽继发性ST-T改变vSpo2正常值正常值95-100%vSpo2 % PaO2mmHgv95 80v90 60v75 45v32 20v 氧离曲线氧离曲线(oxygen dissociation curve)或氧合血或氧合血红蛋白解离曲线是表示红蛋白解离曲线是表示PO2与与Hb 氧结合量或氧结合量或Hb氧饱氧饱和度和度关系的曲线。该曲线既表示不同关系的曲线。该曲线既表示不同PO2时，时，O2与与Hb 的结合情况。的结合情况。 v血压的意义血压的意义v收缩压收缩压v舒张压舒张压v平均压平均压血压的测量血压

9、的测量v 假性高血压假性高血压: Osler:手法袖带法测压时，当袖带测压超过患者手法袖带法测压时，当袖带测压超过患者收缩压时，如能清楚扪到患者桡动脉或肱动脉，则为收缩压时，如能清楚扪到患者桡动脉或肱动脉，则为Osler手法阳性，反之为阴性。手法阳性，反之为阴性。 )v 诊断标准是：袖带压比直接测压诊断标准是：袖带压比直接测压收缩压收缩压10 毫米汞柱，舒张压毫米汞柱，舒张压15 毫米汞柱毫米汞柱 v 收缩压高而舒张压正常的机理收缩压高而舒张压正常的机理.v 主动脉瓣狭窄，血压可极高主动脉瓣狭窄，血压可极高v 主动脉瓣返流，舒张压听不情主动脉瓣返流，舒张压听不情v橡皮囊鼓出包布橡皮囊鼓出包布：

10、 血压读数偏高血压读数偏高v肥胖手臂：肥胖手臂： 袖带太小，血压读数偏高袖带太小，血压读数偏高 袖带太大，差别不明显袖带太大，差别不明显 袖带放于前臂上，在桡动脉处听诊袖带放于前臂上，在桡动脉处听诊危重病患者最好采取动脉直接测压危重病患者最好采取动脉直接测压v间接测压值有趋于间接测压值有趋于“正常正常”的倾向，的倾向，与动脉直与动脉直接测压相差高时可达接测压相差高时可达30-50mmHg。目前。目前间间接测压接测压法不适宜休克病人法不适宜休克病人,尽可能采用尽可能采用“直接测直接测压压”。有创动脉压监测有创动脉压监测: 血压读数血压读数v只要管路通畅只要管路通畅, 传感器系统传感器系统v设置及

11、功能正常设置及功能正常, v有创动脉血压测定应当最有创动脉血压测定应当最v为准确为准确Chulay, M., & Holland, S (1997). Ask the experts. Critical Care Nurse, 17 (3), 14-16.有创动脉压与无创血压的区别有创动脉压与无创血压的区别v测定循环血容量的不同成分测定循环血容量的不同成分v有创动脉血压测定压强有创动脉血压测定压强即单位面积上循环血液所产生的压力即单位面积上循环血液所产生的压力v袖带血压测定血流袖带血压测定血流单位时间内流过的血液量单位时间内流过的血液量有创动脉压监测有创动脉压监测: 压力波形压力波形v收缩期升

12、支收缩期升支(anacrotic limb)主要反映了左主要反映了左心室收缩所产生的脉压心室收缩所产生的脉压有创动脉压监测有创动脉压监测: 压力波形压力波形v升支肩部升支肩部(anacrotic shoulder) 波形的圆顶部分波形的圆顶部分 主要反映了容量移动主要反映了容量移动的结果的结果v波形峰值即为收缩压波形峰值即为收缩压有创动脉压监测有创动脉压监测: 压力波形压力波形v 重脉波重脉波(dicrotic limb)v 重搏切迹重搏切迹(dicrotic notch) 主动脉瓣关闭及逆向波主动脉瓣关闭及逆向波 重搏切迹位置重搏切迹位置主动脉瓣关闭时间主动脉瓣关闭时间动脉压测定部位动脉压测

13、定部位有创动脉压监测有创动脉压监测: 压力波形压力波形v重搏切迹后的波形受重搏切迹后的波形受到动脉顺应性和心率到动脉顺应性和心率的影响的影响v在下一收缩周期前测在下一收缩周期前测定舒张压定舒张压有创动脉压监测有创动脉压监测: 技术要点技术要点v冲洗液体为冲洗液体为500 ml 0.9% NSv通过管路与传感器相通过管路与传感器相连接连接v加压袋内压力为加压袋内压力为300 mmHg 持续冲洗速度持续冲洗速度3 5 ml/hr 防止动脉血液返流或防止动脉血液返流或堵塞管路堵塞管路有创动脉压监测有创动脉压监测: 参考平面与调零参考平面与调零v动脉压监测系统必须动脉压监测系统必须 以左心房水平作为参

14、考平面以左心房水平作为参考平面(leveling) 将大气压设置为将大气压设置为0(zeroing)有创动脉压监测有创动脉压监测: 参考平面参考平面v将监测系统的气液平面将监测系统的气液平面(通常为传感器顶端的三通常为传感器顶端的三通通)与心脏的体表标志点对齐与心脏的体表标志点对齐v心脏的体表标志点心脏的体表标志点(phlebostatic axis) 第四肋间线与腋中线交点第四肋间线与腋中线交点有创动脉压监测有创动脉压监测: 调零调零v操作操作: 气液平面与大气相通气液平面与大气相通 按动监护仪的调零功能键按动监护仪的调零功能键v作用作用: 将大气压作为零点将大气压作为零点 将气液平面作为零

15、点将气液平面作为零点 消除零点漂移消除零点漂移(zerodrift)有创动脉压监测有创动脉压监测: 传感器位置传感器位置v护士必须了解传感器位置的重要性护士必须了解传感器位置的重要性v不准确的读数可以导致错误的治疗不准确的读数可以导致错误的治疗v对患者造成危害对患者造成危害有创动脉压监测有创动脉压监测: 参考平面与调零参考平面与调零v准确性准确性 每当气液平面与参考点的相对位置改变时每当气液平面与参考点的相对位置改变时, 均应重新均应重新确定参考平面并调零确定参考平面并调零 消除静水压的影响消除静水压的影响v一致性一致性 体表标志点应当特殊标明体表标志点应当特殊标明有创动脉压监测有创动脉压监测

16、: 管路管路v传感器与动脉插管间的管路长度影响监护仪读传感器与动脉插管间的管路长度影响监护仪读数数 顺应性差顺应性差 长度长度6mmol/L6mmol/L时，出现时，出现基基底窄而高尖的底窄而高尖的T T波波；v 7 79mmol/L9mmol/L时，时，PRPR间期延长间期延长，P P波消失，波消失，QRSQRS波群变宽波群变宽，R R波渐低，波渐低，S S波渐深，波渐深，STST段与段与T T波波融合；融合；v 9910mmol/L10mmol/L时，出现正弦时，出现正弦波，波，QRSQRS波群延长，波群延长，T T波高尖波高尖；进而；进而心室颤动心室颤动低钾和高钾的心电图对比低钾和高钾的

17、心电图对比高钾血症的治疗高钾血症的治疗v 停止一切钾的输入停止一切钾的输入v 注射钙剂注射钙剂 10%CaCl或葡萄糖酸钙或葡萄糖酸钙10-20ml静脉注射，静脉注射，3-4分钟；抗钾对分钟；抗钾对心肌的作用心肌的作用1-3分钟分钟出现，维持出现，维持30-60min。 也可将也可将10%CaCl或葡萄糖酸钙或葡萄糖酸钙20-30ml加入加入5-10%GS中静脉中静脉滴入，但效果差。滴入，但效果差。v 葡萄糖和胰岛素葡萄糖和胰岛素 同时静脉内注射。可使细胞外钾向细胞内转移。同时静脉内注射。可使细胞外钾向细胞内转移。30分钟分钟后见后见效，持续约效，持续约4-6小时，可使钾降低小时，可使钾降低0

18、.5-1.2mmol/L, 注意低血糖。注意低血糖。v 注射钠盐注射钠盐 伴有低钠血症：伴有低钠血症：3-5% NaCl 100-150ml 无有低钠血症：应无有低钠血症：应用用5%碳酸氢钠碳酸氢钠100-150ml,（不能与钙剂一（不能与钙剂一起注射）不仅能通过提高血浆起注射）不仅能通过提高血浆pH，并且还能通过对，并且还能通过对K+的直接的直接作用而促使作用而促使K+进入细胞内。进入细胞内。 v聚苯乙烯磺酸钠交换树脂聚苯乙烯磺酸钠交换树脂 v利尿药利尿药v血液透析血液透析5;) 二二氧氧化化碳碳增增加，加，碳碳酸酸过过多，多，氢氢离离子子浓浓度度升升高高病病因：因：通通气气不不足足肺肺不不张，张，肺肺炎，炎，囊囊性性纤纤维维化，化，呼呼吸吸功功能能衰衰竭，竭，气气道道梗梗阻，阻，胸胸壁壁损损伤，伤，药药物物过过量，量，呼呼吸吸肌肌麻麻痹，痹，颅颅脑脑损损伤，伤，肥肥胖胖症症状状和和体体征：征：neuro