中药材质量问题思考

1、多年以来， 在各国医学领域， 人们对中医中药的认识都在不断提 高，我国也在大力扶持中医中药事业的发展， 中药越来越被更多的病 人所接受，所以，中药材的需求量逐年上升。而由于各种原因， 中药资源却在逐渐减少， 有的品种甚至面临资 源的严重匮乏。在经济利益的驱动下，一些不法商贩为了获得更高的经济利益， 采取各种各样的不法手段，在中药材中掺假、混杂，以降低成本，所 以中药材的质量越来越令人担忧， 在患者治疗的过程中， 中药成本是 越来越高， 我们更应该把药品质量放在首位， 所以呼吁提高中药材的 质量，加强中药材质量的监管，我们作为中药师责无旁贷。下面就本人在工作中发现的中药材质量存在的问题及分析做以

2、 总结 1实际工作中发现的中药材存在的问题 11 非药用部位掺入太多 例如柴胡，由于货源较少， 本来药用部位为伞形科植物柴胡或狭叶柴 胡的干燥根， 而在市场上销售的柴胡几乎全都掺有地上茎部分， 有的 甚至几乎成了全草；黄连， 秋季采挖后除去须根和泥沙，干燥后撞去 残留须根，市场上近几年价格较高，为了增加重量，大部分都带有黄 连须根，鸡爪连的中间还夹杂有大量的泥土，有的髓部已高度木化； 山茱芋，要求含核量不能超过 3，而市场上有的含核量高者具统计能 达到1520。12 杂质太大，灰尘含量严重超标如蒲公英、茵陈、金钱草等全 草类药材，在产地采收时带入了大量的泥土，甚至石头，而在销售的 过程中是不经

3、过水洗的； 再如地龙， 药用部位应该是剖腹后去除内脏 和泥沙，洗净干燥，而市场上销售的地龙，有的仅在中间剖开一个小 口，而两头的泥土根本没有去除，有的甚至就不剖开直接入药，本人 曾作过一次实验，取 100克地龙用水洗净，晾干，再称仅有 63 克， 像这样医生用药时精心计算出的用药剂量， 如何能达到预期的治疗效 果。13 人为掺假，以此充彼本人曾发现以续断饮片染成红色掺入丹 参中出售；以十字花科植物大头菜的干燥成熟种子代替菟丝子出售； 以党参种子、 北葶苈子伪充芸香科植物佛手的干燥成熟果实出售； 以 菊科植物蜂斗菜的花蕾伪充菊科植物款冬的花蕾出售； 车前子中掺入14 炮制掺杂及炮制品质量不合格例

4、如市场上销售经过炮制的穿 山甲的价格有的比生品的价格还要低， 其中的原因就是在炮制的过程 中加入了大量的白矾水或者盐水； 市场上销售的全蝎， 在炮制的过程 中浸入了大量的盐和水，使其增加重量；相同重量的胎盘，体积能相 差一半；临床上应用的乳香和没药， 多用干炒法，很难去除其挥发油， 达到免除致呕的目的。15 将挥发油提取后，再按正品药材销售本人曾亲自在市场上看 到提取过的大茴在地上晾晒后，当正品大茴销售。16 产地的原因，药品质量相差甚远如青海的冬虫夏草与四川的 冬虫夏草； 进口血竭与国产血竭； 海南沉香与其它产地的沉香的质量 的差异很大。17 冲服药物严重污染，卫生及细度不合格市场销售的中药

5、一般都没有经过水洗加工， 对于一般煎煮者好一点， 因为煎煮的过程即可 达到消毒杀菌的目的，而对于需要冲服的药物就不一样了，如琥珀、 三七粉等直接冲服的药物在采收、加工、运输、销售的过程中就很难 保证不被污染，达到卫生学标准，而现行中华人民共和国药典中 药材的检验标准是不要求生物检验； 朱砂等一些质地较硬， 需要水飞 后冲服的药物， 现在为图省事在炮制时已很少做到真正水飞炮制， 而 只是用机器打碎，这就很难保证其细度，影响人体吸收，也就难以达 到预期的治疗效果。18 药用部位区分不清如当归入药时本应分归头、归尾、归身或 者全当归， 临床应根据治疗的需要而选择不同的药用部位， 实际是临 床上销售的

6、几乎全是全当归，不管医生开什么，均是调剂全当归；还 有苏梗、苏叶、和全紫苏也没有根据临床治疗的需要而分别调剂。19 等外品或劣质药材作正品销售药材经过挑选后，上等品高价 出口或作他用， 挑选后的药材低价在市场销售； 有的甚至将非药用部 位做药用部位用于制药行业， 本人曾在市场见到商贩将筛出的连翘芯 收集，因好奇问其收集起来有什么用途， 商贩直言不讳地说有些小药 厂收购。110正品货源紧张或价格较高， 而用替代品如黄狗肾代替海狗肾； 水牛角代替羚羊角；人工牛黄代替天然牛黄等。111 习惯以个入药的药材，大小无标准，而市场销售的大小差异 较大如蜈蚣，较大的有六寸到七寸，较小的有三寸到四寸，而按习惯

7、 用法以条去计算剂量， 大条和小条所达到的效果肯定不一样； 还有蛤蚧等大小亦有很大差异112不能很好把握采摘时节需嫩枝入药的，采摘时过老，木质化 程度较高；需花蕾入药的，采摘时部分已开花；需霜后采摘的，不等 霜后即被采收等。113水分含量严重超标为增加重量，水分含量严重超标，一方面 治疗剂量不能达到，一方面在存贮过程中容易引起霉变。114在实际工作中本人还经历过乌稍蛇的两种造假现象一是将蛇 腹腔内注入了大量的白石灰和水泥， 以增加其重量； 另一种造假方法 是首先将蛇皮扒掉， 将蛇肉剔除， 然后再将蛇皮附着在剔除后乌蛇的 骨架上，干燥后即成一体，一般是看不出的。2 对于以上中药材销售中存在的质量

8、问题，本人分析有以下几方 面原因 21 相关人员法律意识淡漠，以及职业道德的缺失，在经济利 益的驱动下，就会铤而走险，做出违法及违犯职业道德的事情。22 中药产地来源混乱 221 不同产地的同一品种中药材，因其温 度、湿度、温差、日照时间、土壤化学成份、降水量等的不同，其有 效成分的含量就有很大的差异，中药材最讲究的就是道地二字； 222 入药品种混乱， 同药异名、异药同名现象较为普遍， 如中药大辞典 中记载茜草一药有 64个不同的名称，玉竹有 38个不同的名称，决明 子有 18 个不同的名称，而不同的药材又有相同的名称，如壁虎又名 天龙，而蜈蚣又名也叫天龙。223我国幅员辽阔，同一药材多基源

9、情况较为普遍，各地又有不 同的用药习惯，如大青叶在华东地区习惯用十字花科植物菘蓝的叶，东北地区习惯用蓼科植物蓼蓝的叶， 华南和四川地区习惯用爵床科植物马蓝的叶，江西、湖南、贵州等地习惯用马鞭草科植物大青的叶， 而四种大青叶所含的主要成分不尽相同，其临床疗效也一定不同。23 种植加工不规范 231 目前，我国中药材种植还是以个体农户 分散种植为主， 科学化种植水平很低， 缺乏规范化的种植质量控制标 准，而中药材在种植过程中土壤的酸碱度及所含的化学成分、 气候条 件、日照时间、栽培方法、肥料、农药的使用等因素都会直接影响药 材质量。232 产地加工及饮片加工不规范，该净选加工的不净选，水处理 时造

10、成有效成分的流失， 切制饮片前混入了大量的非药用部位或杂质 等。233采收时令不规范。中药材品质的优劣决定于有效成分的含量， 而中药材有效成分含 量的高低与采收时间和方法密切相关， 如槐米在花蕾期芦丁的含量最 高，甘草在开花前期甘草甜素的含量最高， 在实际采收时不能严格按 照科学的采收时节，进而影响了药材的质量。24 炮制不规范 241 切制饮片时应根据质地的不同而相应切制成 薄片、厚片、段或者块，可实际操作中为图省事方便不能按要求切制。242炮制品的太过或不及。 中药炮制讲究的是适中，不及则功效难求，太过则气味反失，而 实际操作中却不能很好把握， 如杜仲炒炭要求是炒至断丝、 表面焦黑 色，而

11、实际炒制时往往是外表炒成黑色，折之丝亦不易断，而全草类炒炭时往往容易炭化， 动物的龟甲类淬时掌握不好往往不易使之酥脆。243炮制品使用辅料及含水量过高或故意掺假，如盐全虫含盐及 水均较多， 穿山甲醋淬时醋里加白矾或加重粉， 密炙药材含水量高等 均影响了药材质量。244贮藏运输不当运输中包装破损，造成药材污染；贮存时温湿 度控制不好，造成药材的霉变、 虫蛀、泛油、变色、气味散失、风化、 潮解、粘连、腐烂等，使药材的有效成分流失或变质。245质量标准不统一，难于监管由于中药材的品种混乱，质量没 有统一的标准， 有效成分只有定性检验而没有定量检验， 再加上各地 的用药习惯有较大差别，这些因素都给监管

12、工作造成了一定的难度， 监管工作的不到位又造成了中药市场的鱼目混杂， 中药材质量难于保 证。3 针对中药材质量中所存在的问题，笔者提出以下想法和建议， 仅供参考 31 对经营、使用等各个环节的相关人员进行普法教育和职 业道德教育， 使人人都能树立起以人为本的思想意识， 树立科学发展 观，认识到质量是发展的前提保证，人民的利益高于一切，销售假药 劣药都是违法行为。32杜绝腐败现象， 使采购人员能够恪尽职守， 严把药品质量关， 不能抱有睁只眼闭只眼的态度，不给那些不法商贩留下可乘之机。33 从源头抓起，在药材的种植、采收、贮存、销售各个环节把 好药品质量关，做好产地的净选加工。34 对中药饮片实行

13、商标注册， 要解决中药饮片质量标准不统 假劣产品来源不明， 出问题后无法追踪等矛盾， 有效手段是对饮片生 产厂在实行许可证制度的基础上再实行商标注册管理，杜绝无厂牌、 无商标饮片上市流通。规范中药材产地对药材的最佳采收期和加工方法是确保饮片质 量的关键环节之一。35 进一步完善中药材的质量标准，有效成分的含量不但有定性 标准，还要有定量标准，达不到质量标准不允许销售，做到质量控制 有法可依，有理可循。36加大政府督查力度，切实发挥药品监督管理部门的职能作用， 要以切实提高药品质量为目的， 而不仅仅是流于形式， 收取一定的费 用，加大执法力度，发现违法行为要从严处理，情节严重者可吊销营 业执照直

14、至追究刑事责任。4 小结我国的中药材市场亟待规范， 中药材的质量标准亟待完善， 这关系到中医药的发展前景，影响到医药卫生事业的发展。每一个中药师及药剂管理人员都有责任和义务来关心这个问题， 同时呼吁全社会来关注这个问题， 为我们中医药事业的发展打下良好 的基础。本 word 为可编辑版本，以下内容若不需要请删除后使用，谢谢您的理解 篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗重症 肺 炎在人类总概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 死亡率中排第 56 位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外 , 尚有呼吸衰竭和其他系统 明显受累的表现 , 既可发生于社区获得性肺炎 （commu

15、nity -acquired pneumonia, CAP）, 亦可发 生于医院获得性肺炎 （hospital acquired pneumonia, HAP）。在HAP中以重症监护病房（intensive care unit ,ICU）内获得的肺炎、 呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia ,VAP）和健康护 理（医疗）相关性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP）更为常见。免疫抑制宿主发 生的肺炎亦常包括其中。 重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合 征，在流行病学、风险因素和结局方面

16、有其独特的特征， 需要一个独特的临床处理路径和初 始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎 患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。 本章重点介绍重症社区获得性肺炎。 对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。【诊断】首先需明确肺炎的诊断。 CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质 ） 炎症 ,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的 肺炎。简单地讲 ,是住院 48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。 CAP 临床诊断依据包括 : 新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 发

17、热。 肺实变体征和（或）湿性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的 CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症 肺炎的表现：意识障碍；呼吸频率30次/minPaO25d、机械通气4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重症肺炎规定标准 , 亦视为重症。美国胸科学会 （ATS） 2001 年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 需要机械通气 ； 入院48h内肺部病变扩大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要标准：呼吸 频率30次/min;PaO2/FiO22007年

18、ATS和美国感染病学会（IDSA）制订了新的社区获得性肺炎治疗指南，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准： 需要创伤性机械通气 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括：呼吸频率30次/min; 氧合指数（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白细胞减少症（WBC计数v 4X 109 /L） 血小板减少症（血小板计数v100 X 10gL） 体温降低（中心体温v 36 C） 低血压需要液体复苏。符合 1 条主要标准，或至少 3项次要标准可诊断。重症医院获得性肺炎（SHAF）的定义与SCAP相近。2005年ATS和美国感染病学会（IDSA） 制订了成人HAR VAP

19、HCAP处理指南。指南中界定了 HCAP的病人范围：在90d内因急 性感染曾住院2d;居住在医疗护理机构；最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有感染伤口治疗；住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药（MDR）病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP和VAP的范畴内。【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼 吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、 休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表 现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状， 容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐 步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重

20、症CAP患者，部分是HCAP患者。重症 CAP 的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰 氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：肺炎链球菌为重症 CAP最常见的病原体，占30%70%。呼吸系统防御功能损伤（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损， 导致局部防御功能下降。 充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体

21、温大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻 人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿， 常缺乏典型的临床症状和体征。 典型的肺炎链 球菌肺炎的胸部X线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺 炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%70%，比无菌血症者高 9 倍。金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。 在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发 生率可高达 25%，约 50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍， 死亡率为64%。胸部X线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为

22、 CAP中较少见的病原菌，但一旦明确 诊断，则应选用万古霉素治疗。革兰氏阴性菌 CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%5%,但其临床过程较为危重。 易发生于酗酒者、 慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者， 表现为明显的中 毒症状。胸部 X 线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。 死亡率高达 40%50%。非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占 3%40%。大多数研究显示肺炎支原 体在非典型病原体所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原体占6%22%,

23、嗜肺军团菌占2%15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP,其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其他可有鼻窦炎、 气道反应性疾病及脓胸。 肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染, 特 别是肺炎链球菌。 老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重, 有时可为致死性的。 肺炎衣原体培养、 DNA检测、PCR血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺 炎占重症CAP病例的12%23%,仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。 军团菌肺炎的潜伏期 为 210 天。病人有短暂

24、的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显,胸痛的发生率 为 33%,呼吸困难为 60%。胃肠道症状表现显著,恶心和腹痛多见, 33%的病人有腹泻。不少 病人还有肺外症状, 急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。 偶有横纹肌炎、 心肌 炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。 50%的病例有低钠血症,此项检查有 助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部X线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%40%的病人可发生进行性呼吸衰竭,约15%以上的病例需机械通气。流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%20

25、%,老年人和 COPD病人常为高危人群。 流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性发病者有发热、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病较为缓慢,表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重, 临床上有高热、 惊厥、呼吸急促和紫绀, 有时发生呼吸衰竭。 听诊可闻及散在的或局限的干、 湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎， 约1/4呈肺叶或肺段实变影,很少有肺脓肿或脓胸形成。卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干 咳、发热

26、和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少,低氧血症,胸部 X 线片显示双侧间质浸润,有高度特征的 “毛玻璃 ”样表现。但 30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。【辅助检查】1. 病原学：诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出 物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外， 可以考虑侵入性检查，包括经 皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。 血培养 一般在发热初期

27、采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样 以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次1020ml，婴儿和儿童 0.55ml。血液置于无菌培养瓶中送检。 24 小时内采血标本 3 次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌 血症高危因素存在时， 初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高， 重症肺炎时每一位病人都应行血培养， 这对指 导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人