第六章、支气管哮喘

1、支气管哮喘 Bronchial Asthma三峡医药高等专科学校附属医院神经内科 包宁2学时学时贝多芬贝多芬1770-1827歌后邓丽君42岁时哮喘发作死亡岁时哮喘发作死亡教学目的和要求1了解哮喘是多发病、常见病，也是形成阻塞性肺气肿、肺性肺动脉高压、慢性肺心病和呼吸衰竭的重要基础病之一。2熟悉本病常见的病因和发病机理、炎性本质和气道反应性增高的特点。，3掌握哮喘的临床表现、类型、诊断和鉴别诊断基本知识。控制哮喘发作的措施和防止复发的方法。提纲定义病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗预防和预后 是由是由嗜酸性嗜酸性粒细胞、肥大细胞、肥大细胞、T T淋巴细胞淋巴细胞等多种

2、细胞和细胞组分参与的等多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性气道慢性炎症性疾病。临床主要表现为疾病。临床主要表现为反复发作反复发作的的呼气性呼吸困难、喘息或咳呼气性呼吸困难、喘息或咳嗽嗽等症状。等症状。 一、定 义二、病因和发病机制遗传哮喘属多基因遗传哮喘患者血缘亲属患病率高于群体患病率哮喘患儿双亲多存在气道高反应性环境吸入物食物药物气候变化、运动二、病因和发病机制IgE的合成变态反应的作用神经机制免疫学机制免疫学机制血管通透性血管通透性平滑肌收缩平滑肌收缩粘液分泌粘液分泌炎炎C浸润浸润平滑肌平滑肌上皮上皮肺泡隔肺泡隔健康人的气道健康人的气道上皮脱落，受损上皮脱落，受损炎症，水肿炎症，水肿粘液

3、，血浆渗出粘液，血浆渗出哮喘病人的气道哮喘病人的气道平滑肌痉挛平滑肌痉挛哮喘的本质-气道炎症+平滑肌痉挛二、病因和发病机制三、病 理支气管壁增厚、黏膜肿胀充血，纤毛上皮细胞脱落，杯状细胞增殖及支气管分泌物增加。气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润。支气管平滑肌肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化、基底膜增厚等，导致气道重构。急性急性炎症炎症慢性慢性炎症炎症气道气道重塑重塑增加炎症细胞数量增加炎症细胞数量上皮损伤上皮损伤支气管收缩支气管收缩黏膜水肿黏膜水肿气道分泌增多气道分泌增多气道狭窄气道狭窄气道高反应性气道高反应性降低气道可逆性降低气道可逆性症状症状哮喘恶化哮

4、喘恶化/ /加重加重细胞增殖细胞增殖增加细胞外基质增加细胞外基质三、病 理四、临床表现症状 为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张药或自行缓解。体征望诊：胸部成过度充气状叩诊：过清音听诊：广泛的哮鸣音伴呼气音延长四、临床表现典型哮喘反复发作性哮喘哮喘严重发作喘息症状频发，气促明显，心率增快，大汗淋漓、发绀、极度焦虑甚至嗜睡和意识障碍。特殊类型哮喘咳嗽变异性哮喘、运动性哮喘、药物性哮喘、职业性哮喘特殊类型的哮喘特殊类型的哮喘1.咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘：以咳嗽为唯一的症状，表现为长：以咳嗽为唯一的症状，表现为长期干咳、少痰

5、，抗炎镇咳治疗无效，患者往往对多期干咳、少痰，抗炎镇咳治疗无效，患者往往对多种物质过敏或有过敏性鼻炎，解痉平喘药物有效。种物质过敏或有过敏性鼻炎，解痉平喘药物有效。支气管激发试验或支气管舒张试验（）。支气管激发试验或支气管舒张试验（）。2.运动性哮喘运动性哮喘：多见于青少年，表现为运动时或后出：多见于青少年，表现为运动时或后出现胸闷、咳嗽和呼吸困难；有明显的自限性，发作现胸闷、咳嗽和呼吸困难；有明显的自限性，发作只需经过一定时间安静休息可逐渐自然恢复正常；只需经过一定时间安静休息可逐渐自然恢复正常；无外源性或内源性过敏因素参与；血清无外源性或内源性过敏因素参与；血清IgE不高；运不高；运动诱发

6、试验阳性。动诱发试验阳性。五、实验室和其他检查1、血液检查：一般正常发作时嗜酸性粒细胞增高并感染时白细胞、中性粒细胞增高五、实验室和其他检查2、痰液检查嗜酸性粒细胞夏科雷登结晶（charcort-leyden结晶体）Cerola小体（脱落气道上皮细胞形成）五、实验室和其他检查3、胸部X线检查两肺透光度增加、呈过度充气状态缓解期无异常五、实验室和其他检查4、血气分析PaO2、PaCO2正常、pH正常PaO2、PaCO2、pH、呼碱PaO2、PaCO2、pH、呼酸五、实验室和其他检查5、肺功能通气功能监测：FEV1.0%，PEF支气管激发试验五、实验室和其他检查6、过敏原皮肤试验用于指导避免变应原

7、接触和脱敏治疗六、诊断与鉴别诊断 一）、诊断标准1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气，物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5.临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)至少应有下列三项中的一项：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；昼夜PEF变异率20。 符合l4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。六、诊断与鉴别诊断二）、分期1、急性发作期2、慢性持续期3、临床缓解期 正规治疗前哮喘严重度分

8、级治疗前的临床表现治疗前的临床表现症状症状夜间症状夜间症状PEFSTEP 4重度持续重度持续STEP 3中度持续中度持续STEP 2轻度持续轻度持续STEP 1间歇发作间歇发作连续有症状连续有症状限制日常活动限制日常活动每天又有症状每天又有症状每天需用每天需用 2-激动激动剂剂发作时影响活动发作时影响活动1 次次/周周但但1次次/天天1 次次/周周2 次次/月月2 次次/月月30%60% - 30%80% 预计值预计值变异率变异率 20-30%80% 预计值预计值变异率变异率 20%全球哮喘防治创议(GINA 2003年)表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点轻度中度重度危重气短体位

9、讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉使用2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）PaCO2SaO2（吸空气）PH步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静常无轻度增加常无散在，呼吸末期100次min无，80正常95 稍事活动喜坐位单词时有焦虑或烦燥有增加可有响亮、弥漫100120次可有608060mmHg45mmHg91一95 休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常30次min常有响亮、弥漫120次min常有，60或10045mmHg90 不能讲话嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动减弱、乃到无脉率变慢不规则无，提示呼吸肌疲劳降低 重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重

10、度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续中度持续中度持续中度持续中度持续重度持续重度持续中度持续中度持续轻度持续轻度持续轻度持续轻度持续中度持续中度持续轻度持续轻度持续间歇发作间歇发作间歇发作间歇发作严重度分级严重度分级中度持续中度持续轻度持续轻度持续间歇发作间歇发作病人目前症状病人目前症状及肺功能及肺功能原设定的治疗级别原设定的治疗级别 治疗期间（已用药）哮喘病情严重程度分级诊断标准六、诊断与鉴别诊断一、心源性哮喘 见于左心衰竭，可吸入见于左心衰竭，可吸入2 2受体激动剂鉴受体激动剂鉴别别 ，禁用吗啡和肾上腺素。，禁用吗啡和肾上腺素。二、慢性喘息型支气管炎 实际上为慢性支气管炎

11、合并哮喘实际上为慢性支气管炎合并哮喘三、变态反应性肺浸润 见于热带嗜酸性粒细胞增多症、单纯性肺嗜见于热带嗜酸性粒细胞增多症、单纯性肺嗜酸性粒细胞增多症、外源性变应性肺泡炎酸性粒细胞增多症、外源性变应性肺泡炎等。等。六、诊断与鉴别诊断发作期发作期可并发气胸、纵隔气肿、肺不张、可并发气胸、纵隔气肿、肺不张、猝死猝死长期反复发作和感染长期反复发作和感染可并发慢支、肺气肿、肺心病可并发慢支、肺气肿、肺心病并发症七、治疗目标：最少的(理想，无)哮喘症状，包括夜间症状最少的(不常有的)哮喘发作(加重)无急诊就医最少(或无)需用 2激动剂无活动受限，包括运动PEF变异率1000 布地奈德 200400 40

12、0800 800 丙酸氟替卡松 100250 250500 500 七、治疗二）、二）、22受体激动剂受体激动剂吸入吸入-缓解轻至中度哮喘症状缓解轻至中度哮喘症状的首选药物的首选药物口服口服静脉静脉贴剂贴剂 七、治疗 吸入吸入2 2受体激动剂的分类受体激动剂的分类沙美特罗沙美特罗慢效慢效福莫特罗福莫特罗沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特罗班布特罗速效速效长长效效短短效效起效时间起效时间七、治疗三）、三）、茶碱类茶碱类 抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的cAMPcAMP浓度，松浓度，松弛支气管平滑肌，弛支气管平滑肌， 口服给药口服给药适用于夜间哮喘的控制：包

13、括氨茶碱和控适用于夜间哮喘的控制：包括氨茶碱和控( (缓缓) )释茶碱，其安全有效浓度为释茶碱，其安全有效浓度为6 610mg10mgkgkg 静脉注射氨茶碱静脉注射氨茶碱适用于哮喘急性发作适用于哮喘急性发作2424小时内未用小时内未用者者-首次剂量为首次剂量为4 46mg/kg6mg/kg注射速度不超过注射速度不超过0.25mg0.25mg(kgmin)(kgmin)，静脉滴注维持量为，静脉滴注维持量为0.60.60.8mg0.8mg(kgh)(kgh)日日注射量一般不超过注射量一般不超过1.0g1.0g。 不良反应为恶心、呕吐、心动过速、心律失常、血压不良反应为恶心、呕吐、心动过速、心律失

14、常、血压下降及多尿，偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃下降及多尿，偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡。至死亡。七、治疗四）、抗胆碱药物四）、抗胆碱药物异丙托溴铵异丙托溴铵溴化氧托品溴化氧托品七、治疗七、治疗五）、白三烯调节剂五）、白三烯调节剂 扎鲁斯特扎鲁斯特 孟鲁斯特孟鲁斯特七、治疗六）、其他色甘酸钠抗组胺药阿司匹林七、治疗二、分级治疗方案二、分级治疗方案1.1.间歇至轻度：间歇至轻度：2 2- -受体激动剂（吸入或口服）、茶碱、小剂量糖受体激动剂（吸入或口服）、茶碱、小剂量糖皮质激素、色甘酸钠皮质激素、色甘酸钠2.2.中度：吸入中度：吸入2 2 - -受体激动剂或缓释片、茶碱、安

15、可来、异丙托受体激动剂或缓释片、茶碱、安可来、异丙托溴铵，定量吸入糖皮质激素溴铵，定量吸入糖皮质激素3.3.重度：规律吸入重度：规律吸入2 2 - -受体激动剂或茶碱受体激动剂或茶碱+ +异丙托溴铵、吸入糖皮异丙托溴铵、吸入糖皮质激素质激素6000gd6000gd或口服强的松或口服强的松 维持量维持量10g10g 原则：个体化，联合应用，以最小量，副作用最少，最佳控制原则：个体化，联合应用，以最小量，副作用最少，最佳控制症状哮喘的教育及管理症状哮喘的教育及管理表6 哮喘患者长期治疗方案的选择 严重度 每天控制治疗药物 其它治疗选择* 第级间歇发作* 不必 第级轻度持续 吸入糖皮质激素（-500

16、ug BDP或相当剂量） 缓释茶碱，或色甘酸钠，或 白三烯调节剂 第3级中度持续 吸入糖皮质激素（2001000ug BDP或相当剂量），联合吸入长效2激动剂 吸入糖皮质激素（5001000ugBDP或相当剂量），合用缓释茶碱，或吸入糖皮质激素（500100ug BDP或相当剂量），合用长效口服2激动剂，或吸入大剂量糖皮质激素（1000ugBDP或相剂量），或吸入糖皮质激素（5001000ug BDP或相当剂量），合用白三烯调节剂 第4级重度持续 吸入糖皮质激素（1000ug BDP或相当剂量），联合吸入长效2激动剂，需要时可再增加1种或1种以上下列药物：缓释茶碱白三烯调节剂长效口服2激动剂口服糖皮质激素 祛除诱因持续吸氧吸入2 -受体激动剂应用糖皮质激素机械通气补液七、治疗三、哮喘急性发作的处理三、哮喘急性发作的处理七、治疗根据病情的分度进行治疗 1.轻度 效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服2受体激动剂控释片吸入2受体激动剂每日定时吸入糖皮质激素(200600g)或加用抗胆碱药七、