结核性脑膜炎

1、病例讨论神经内科2017.12.19病例特点1、患者姓名：李名松，性别：男，年龄：60岁。2、主诉：头痛伴发热2周3、现病史：患者2周前无明显诱因咳嗽，少量咳痰，伴发头痛，双侧颞部显著，钝痛，感乏力，午后低热、盗汗，食欲减退，自认为“感冒”，自服“感冒药”（具体药名、剂量不详）治疗5天，咳嗽咳痰较前好转，头痛无明显缓解。随后到长农镇卫生院就诊，予以输液治疗3天（具体治疗经过不详），头痛无明显改善。出院回家休息3天，头痛仍缓解不明显，2天前到我院呼吸内科门诊就诊，考虑“上呼吸道感染”，予以奥司他韦、蒲地蓝消炎口服液对症治疗，头痛未缓解患者自发病以来，神志清楚，精神欠佳，饮食欠佳，睡眠欠佳，小便正

2、常，大便正常，体力欠佳，体重未见明显变化。病例特点 4、既往史：儿时有脑膜炎病史，否认结核病史及接触史，否认冶游史。 5、查体：体温:36.7，脉搏:84次/分（规则），呼吸:19次/分(规则)，血压:140/80mmHg。神志清楚，吐词清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。颈软，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛。四肢腱反射对称，肌张力肌力正常。感觉检查正常。病理征阴性。脑膜刺激征阴性。病例特点 6、辅助检查 a血常规：白细胞计数 5.11109/L，淋巴细胞计数 0.76109/L，单核细胞计数 0.95109/L

3、， b血沉 19mm/H；c降钙素原 0.22ng/mL d电解质 2017-12-09，钠 126mmol/L，总钙 1.94mmol/L，氯离子89.8mmol/L； 2017-12-10，钠 122mmol/L，总钙 1.97mmol/L，氯离子 89.2mmol/L； PPD（-）病例特点胸部CT未见明显感染灶 颅脑MRI示双侧颞枕叶深部白质对称信号异常，考虑白质脱髓鞘或缺血性改变居多T1强化.avi MRI-T2.avi病例特点 脑脊液结果，压力150mm水柱，抗酸染色、墨汁染色均阴性。患者（脑脊液）患者（脑脊液）患者（静脉血）患者（静脉血）正常值正常值白细胞150*106/l0-5

4、*106/l淋巴细胞97*106/l单核细胞3*106/l蛋白质1.17g/l1.15-0.45g/l糖2.75mmol/l5.40mmol/L2.5-4.4mmol/L氯103mmol/l120-130mmol/l病例特点 入院诊断：颅内感染，结核性脑膜炎可能 治疗：初期予以抗细菌、抗病毒、脱水、营养神经治疗无效 后期停用抗感染治疗，加用抗结核治疗，患者头痛明显改善病例特点 结核性脑膜炎 支持依据： 头痛伴发热2周，有午后低热、盗汗、乏力等结核中毒症状。脑脊液细胞数高，以淋巴细胞为主，蛋白高，糖氯低。抗结核治疗有效 不支持依据： 否认结核病史，PPD试验（-），脑膜刺激征（-），胸部CT未见

5、肺结核病灶，颅脑MRI未见脑积水、脑膜强化、结核瘤等影像学特点。结核性脑膜炎诊断标准 结核性脑膜炎（结核性脑膜炎（tuberculous meningitis,TBM）是由结）是由结核分枝杆菌（核分枝杆菌（Mtb）感染引起的非化脓性细菌性脑膜炎。）感染引起的非化脓性细菌性脑膜炎。 中枢神经系统结核杆菌感染约占结核感染中枢神经系统结核杆菌感染约占结核感染5-10%，在，在肺外结核中诊断难度、病死率、致死率均最高，病死率在肺外结核中诊断难度、病死率、致死率均最高，病死率在20%50%左右。左右。 TBM早期临床表现、脑脊液变化、影像学不典型 脑脊液收集有限，Mtb是细胞内寄生菌，很多检 测TBM的

6、方法敏感度、特异度不高、易误诊漏诊。 目前，尚无一种方法可完全解决TBM诊断的问题TBMTBM的诊断的诊断1. 临床依据2. 脑脊液依据3. 脑影像学依据4. 其他部位结核依据临床上常用TBM诊断依据临床依据： 结核中毒症状，头痛，呕吐，发热，局灶性神经功能缺损，意识障碍等。临床上常用TBM诊断依据 约1/3不典型 多数压力增高，可达200-400mmH2O 无色透明，浑浊或出现薄膜；细胞数多在50-500/L, 分类：早期中性粒细胞明显增高，恢复期以淋巴为主 蛋白含量多在1-3g/L 60%以上葡萄糖低于正常脑脊液临床上常用TBM诊断依据 无特征性，可为脑积水、脑梗死、脑膜增厚及脑结核瘤等多

7、种形式 头CT早期主要为脑膜强化，后期主要为阻塞性脑积水 头MRI，较CT敏感，尤其是波及脑膜或脑干时影像学影像学临床上常用TBM诊断依据 分为直接病原学检查和间接病原学检查 公认的确认结核杆菌的方法为： i 脑脊液镜下检出抗酸杆菌 ii 脑脊液培养出结核杆菌 iii PCR法检出结核杆菌 TBM患者脑脊液Mtb载量较低，敏感度明显低于颅外结核 PCR检测也存在较高假阳性与假阴性率，不作为唯一手段病原学依据病原学依据临床上常用TBM诊断依据结核性脑膜炎诊断结核性脑膜炎诊断2009年专家共识年专家共识2009专家共识专家共识诊断评分诊断评分结核性脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊断评分年诊断评分 临

8、床标准 脑脊液标准 脑影像学标准 其他部位结核的证据结核性脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊断评分年诊断评分临床评分 （最大分=6分）症状持续5天4结核全身症状（至少1项）：体重下降（儿童生长缓慢），盗汗，持续咳嗽2周2过去1年内肺结核接触史或PPD试验阳性或-干扰素试验阳性（仅1g/L1脑脊液葡萄糖/血浆葡萄糖50%或脑脊液葡萄糖50%），蛋白升高（0.5-3g/L）,糖下降（2.2mmol/L或低于血浆糖50%）2. 相对于细菌性脑膜炎鉴别而言，下列证据更支持TBM i 外观清亮 ii 细胞数900-1000L iii 中性粒细胞少于30-75% iv 蛋白浓度高于1g/L3. 类似CSF改变

9、同样鉴于隐球菌脑膜炎及HIV感染患者 4. Meta分析表明CSF结核菌核酸检测敏感度约56%，特异性约98%，推荐疑诊病例常规检测结核性脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊断评分年诊断评分影像学评分 （最大=6分）脑积水1脑膜强化2结核瘤 2脑梗死1增强前颅底高信号2结核性脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊断评分年诊断评分影像学评分1. 影像学证据很重要，但并非必须2. TBM在颅脑CT最常见改变为脑积水和颅底脑膜强化，儿童中80%脑积水，75%脑膜强化；青少年及成人脑积水约45%，脑膜强化8-34%。3. 脑梗死约有8-44%，结核瘤有8-31%，4. Andronikou等的研究显示儿童TBM患者

10、中，增强前颅底高信号表现其特异性高达100%，但尚未得到其他研究的验证。5. 联合脑膜强化、脑梗死以及脑积水3方面证据，其特异性仍可达100%，3者中脑膜强化为最敏感证据。6. MRI较CT更为敏感，脑膜强化约82%，脑积水77% ，无症状性结核瘤约有74%结核性脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊断评分年诊断评分其他部位结核证据 （最大分=4分）胸部X片显示活动性肺结核：肺结核征（2分），粟粒性结核（4分），2/4CT/MRI/超声在CNS外发现结核灶2痰、淋巴结、胃刷洗液、尿液、血培养抗酸染色阳性或结核分枝杆菌培养阳性 4神经系统外结核菌核酸检测阳性4结核性脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊断评分年

11、诊断评分结核性脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊断评分年诊断评分其他部位结核证据1. 胸部X片异常约有33-60%，HIV合并感染者比率更高2. CNS外结核证据部位包括肺、淋巴结、肝脏、骨髓、尿液、腹水、胃液等3. 血清结核杆菌培养的阳性病例较为罕见，即使是合并免疫功能缺陷的TBM4. 专家共识建议常规寻找CNS外结核证据，包括胸部放射，或CT、MRI及超声，在痰液、胃呕吐物、淋巴结、腹水、尿液以及骨髓或其它任何可能的标本中寻找结核杆菌，2009专家共识专家共识诊断标准诊断标准可能的可能的TBM很可能很可能TBM确诊的确诊的TBM无无TBMTBM诊断分为诊断分为4个类型个类型结核性脑膜炎结核性脑

12、膜炎2009年诊断标准年诊断标准临床诊断标准：具备以下一项或多项脑膜炎的症状和体征： 头痛、 易激惹、 呕吐、 发热、 颈强直、 抽搐、 局灶性神经功能缺损、 意识障碍或倦怠结核性脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊断标准年诊断标准确诊的结核性脑膜炎患者应符合A或者B的标准A.符合临床标准，同时具备以下一项或多项 1.脑脊液中找到抗酸杆菌 2.脑脊液结核菌培养阳性 3.或脑脊液结核菌核酸检测阳性B.脑或脊髓中发现抗酸杆菌或结核性病理改变，同时有临床征象和相应的脑脊液改变或尸检呈脑膜炎改变结核性脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊断标准年诊断标准很可能的结核性脑膜炎 符合临床标准，同时具备1.临床评分10分

13、（无脑影像学）2.或临床评分12分（有脑影像学）3.脑脊液或脑影像学评分至少2分 4.排除其他脑膜炎结核性脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊断标准年诊断标准可能的结核性脑膜炎 符合临床标准，同时具备1.临床评分6-9分（无脑影像学）2.或临床评分6-11分（有脑影像学）3.排除其他脑膜炎4.未行腰穿或脑影像学检查不得诊断或排除可能的结核性脑膜炎疑诊TBM结核性脑膜炎诊断分类图结核性脑膜炎诊断分类图腰椎穿刺脑CT/MRI确诊TBM很可能的TBM诊断评分10/12可能的TBM诊断评分6-9/6-11无TBM：其它替代诊断结核性脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊断标准年诊断标准与先前的诊断标准相比：1. 沿用了结核性脑膜炎诊断分类的方法，分为确诊、很可能、可能、无结核性脑膜炎4种诊断类别。2. 引入了结核性脑膜炎诊断评分。3. 制定了疑诊TBM病例的诊断流程表。结核性脑膜炎诊断结核性脑膜炎诊断2009年专家共识年专家共识对治疗的意见： 由于脑脊液细胞涂片和结核杆菌培养阳性检出率极（1