-2016护理不良事件成因报告(2)

1、2016 年度护理不良事件成因分析报告2016 年度全院所有护理单元上报护理不良事件共 305例，现在 对全院上报的不良事件进行汇总分析， 提出相应的改进措施， 并进行 跟踪反馈。具体情况报告如下：一、2016 年度护理不良事件分类汇总情况图表 1 2016 年度护理不 良事件分类情况类型年度不良 治疗意外 事件（跌 倒/ 坠 床）皮肤护理不 良事件 （新 生压疮 / 带 入压疮）管道护 理不良 事件供应室 不良事 件不良辅助 侦查、患者转运事件医疗设 备器械 事件其他合计第一季度4720（11）4（ 0/1 ）5/4/24104第二季度409（5）12（1/4 ）92/2092第三季度301

2、0（4）6（ 3/0 ）52/2661第四季度188（1）6（ 1/0 ）73/648小计13547282674256305图表 2 2016 年度护理不良事件分类占比情况不良治疗意外事件 皮肤护理不良事件 管道护理不良事件 供应室不良事件 不良辅助侦查、患者转运事件 医疗设备器械事件 其他从图表 1，2可以看出， 2016年各部门上报的共 305例护理不良 事件中，前四位是不良治疗、其他、意外事件、管道护理不良事件及 皮肤护理不良事件， 其中跌倒/坠床发生 21 例，占意外事件的 44.7%； 新生压疮发生 5 例，带入压疮发生 5例，共占皮肤护理不良事件的 35.7%。根据统计本年度的护理

3、不良事件较上年度上升了 74.8%，上 报率大幅上升。（2015年度共上报不良事件 77例，2016年度为 305例。2015年上报少原因，只上报 I 、II 级，且对漏报、瞒报审核不严。）图表 3 2015 年与 2016 年度护理不良事件类型环比情况16014012010080604020013520152016图表 4 2015 年与 2016 年度负性指标环比情况2015201616%8%12%从图表 3 可以看出： 2016年度护理不良事件上报情况大幅增长，从图表 4可以看出：2016年度跌倒 /坠床事件与管道脱出事件与 2015年环比有较大幅度的增长，而带入压疮及新生压疮呈下降趋势

4、二、2016年度护理不良事件发生时间特点图表 5 2016 年度护理不良事件发生日期占比情况周一 周二 周三 周四 周五 周六 周日图表 6 2016 年度 24 小时内发生例数情况不良事件例数从图表 5,6 可以看出： 本年度护理不良事件发生的时间特点， 一 周内，以周一、周五为不良事件发生的高峰日，分别为 16%和 23%； 而在 24 小时内，发生不良事件的高峰为： 8:00,11:00,15:00 左右， 共发生 104例不良事件，为高发段，占全年24小时不良事件发生的 34.1%。三、2016年度护理不良事件发生的人员工作年限特点图表7 2016 年度护理不良事件发生人员能级分布情况

5、N0N1N2N3N4从图表 7可以看出：本年度护理不良事件发生的人员分布特点，发生 护理不良事件的人员主要以 N2级护士为主，N2级护士发生不良事件的比 例占 42%，其次 N1级、N3级护士也是不良事件的高发人群。四、2016年度主要护理不良事件原因分析及整改措施（一）不良治疗主要原因分析及整改措施图表 8 2016 年不良治疗发生原因不良治疗根因分析主要原因例数百分比累计百分比核心制度落实不到位3828.1%28.1%未按操作规范执行2619.3%47.4%责任心不强2115.6%63%护理人员之间沟通不到位1914.1%77.1%重点时段监管缺失1914.1%91.2%对病人病情不熟悉1

6、28.9%100%合计135100%不良治疗根因分析柏拉图120.00%40 38353025201510100.00%80.00%60.00%40.00%20.00%0.00%50例数 累计百分比改进措施：1、要求全院对护理核心制度重新进行培训，学习。重点有查对 制度，患者身份识别制度， 交接班制度等。重点部门根据各自的专业 特点，对其核心制度进行学习和培训，如手术清点制度等。（1）科室组织每天利用晨会时间统一进行核心制度的学习，班后利 用科内微信群、 QQ群进行讨论学习。（2）护士长要对此次培训有切实可行的计划，对培训内容、进度、 要求、考核均要有明确目标，真正达到人人熟知。（3）严格落实

7、床头交接班，护士长每月要对本科不同班次的床头交 接质量进行随机查不少于四次，记录在一级质控本上，护理部督查。（4）所有的小治疗，皮内注射、静脉注射、标本采集，必须携带打 印的小治疗单及化验单，床头核对，不可口说，耳听，凭记忆进行操 作，护士长督查落实。2、日常工作中对科内常用药物的作用，所有的治疗、操作、仪 器设备的使用，均要求按照规范和标准进行，不可只知其然，不知其所以然（1）所有新进人员，均按护理部要求，指定有带教能力和资格的专 人带教，科内带教不少于 3 个月。（2）带教结束，考核合格后方可单独值班，单独值班按能级对应， 管理病人，夜班时，注意搭班人员的资历和能力，以保障工作质量和安全。

8、（3）科内必须有常用药物说明手册，并在有新药时，及时收集，组 织学习。护理人员对常用药品的作用、用法、剂量、用药途径、常见 不良反应均要熟知，科内对此要进行培训， 护士长口头提问培训效果。 护理部督查。（4）护士长对科内人员的工作能力及责任心要做到心中有数，对重 点人员重点关注，对其工作进行跟踪检查，以查漏补缺，及时消除安 全隐患。检查要在一级质控本上留痕。3、对科内一些工作责任心差，且屡教不改的人员，护士长在排 班时要注意强弱搭配，指定当班小组长，小组长责任心要强，做到放 手不放眼，尤其在夜班和小夜班，中班时，人员少，当班组长在做好 自己工作的同时，对重点人员的工作要时刻注意，提醒，询问，以

9、保 证每一项治疗和操作都能准确无误。1）护士长合理排班，加强治疗高峰时段的人力配备及护士长现场管理和控制，并切实关注重点时段的工作质量。（ 2）对科内重点时间段的重点人群，搭班人员要求最少 3 年以上， 责任心强，业务能力强，能帮助并监督重点人员的工作。（3）在中午班，小夜班，大夜班人员比较少的情况下，严格执行查 对签字制度，对治疗单，输液单签字必须到位。（4）护士长要引导年资轻的护理人员，遇有不清楚或无把握的情况 时，要及时和同班护士商量询问清楚后再给病人进行治疗， 不可自我 想象，盲目执行。（5）严格按照护理级别巡视病房，尤其是危重、新入、手术前后、 治疗效果不佳、情绪不稳定以及夜间输液、

10、规定时间有特殊治疗的病人。4、从发生护理不良事件的时间特点来分析，其主要原因是思想不集 中，工作责任心不强，在开始上班时未及时进入工作状态，在即将下班时 放松警惕，产生懈怠心理。5、加强安全护理学习：从思想和法律教育着手，让每位护士重视安 全护理，进一步加强责任心。科内加强护理人员思想教育，告知护理 人员要有慎独精神，单独上班时做到领导在与不在一个样。6、对每例护理不良事件认真分析可能的缘由和存在、潜伏的隐患， 找出改正对策，精益求精护理服务。（二）意外事件主要原因分析及整改措施图表 9 2016 年意外事件发生主要原因意外事件根因分析原因例数百分比累计百分比安全宣教不到位1327.7%27.

11、7%依从性差1225.5%53.2%体质虚弱，自理能力差919.1%72.3%评估不到位714.9%87.2%护理人员安全意识差612.8%100%合计47100%意外事件根因分析柏拉图141210864120.00%1312100.00%80.00%60.00%40.00%20.00%0.00%20例数 累计百分比改进措施：1、全面评估入院病人，预见其可能发生的安全隐患，认真做好入院宣教， 告知患者及家属住院期间不可请假外出， 使用热水袋或者接热水时注意安全，防止烫伤，年龄大且活动不便者须留陪人，卧床 时应将床挡打起2、各科室清查病区不安全环境因素，采取相应的安全措施。3、加强巡视，及时发现

12、问题。4、加强宣教，增加宣教次数，提高患者及家属的依从性。5、加强护理安全，首先必须在全体护理人员中树立护理安全的观念，加强职业道德教育， 时刻把病人安危放在心上，建立安全第一的观点。并要求每位护理人员必须从思想上高度重视， 紧绷护理安全 这根弦，严格遵守规章制度、操作规程，认真履行岗位职责。6、科室定期开展护理安全教育培训。强化护理风险管理意识。 科室设安全员， 护士长为科室护理安全管理的责任人。 依据护理质量 评价标准，定期进行检查、分析，及时发现科室护理安全隐患，及时 纠正处理。（三）管路护理不良事件主要原因分析及整改措施图表10 2016 年管道护理不良事件发生主要原因管道护理不良事件

13、根因分析原因例数百分比累计百分比责任心不强，巡视不到位1350.0%50.0%神志不清，躁动不安726.9%76.9%宣教不到位415.4%92.3%管道放置、固定不妥27.7%100%合计26100%管道护理不良事件根因分析柏拉图改进措施：1、正确评估病人意识状态及病人有无插管史、是否发生过意外拔管。2、意识不清，烦躁不安者给予适当约束，保持肢体功能位。必 要时遵医嘱使用镇静剂，加强巡视，观察。3、清醒病人做好宣教工作，告知病人及家属管路留置的重要性及置管后的注意事项，增加宣教频次，取得病人配合，必要时让家属 签署告知书。4、尽可能减少管路留置时间，对于管路多者，固定管路方法正 确妥当，保证

14、管路有效固定。尿管不要固定在躁动侧，尽量选择偏瘫侧5、认真执行床头交接班制度，每班重点交接检查导管的插管深 度和固定状况，及时发现排除安全隐患。6、严格落实分级护理巡视制度， 做到按级别护理要求进行巡视，及时巡回病房，及时发现问题，夜班增加巡视次数。7、悬挂管道标识警示卡，在相应管道上醒目标识。8、规范护理操作。在进行护理操作，如更换体位，搬运病人等 操作时及协助病人活动时，妥善固定导管，减少牵拉所致的刺激与不舒服9、加强培训，提高护理人员安全防范意识；科室组织分析导管 脱落的原因，学习管路滑脱防范措施、应急预案及报告制度。（四）皮肤护理不良事件主要原因分析及整改措施图表 11 2016 年皮

15、肤护理不良事件发生主要原因皮肤护理不良事件根因分析76543210725%例数 累计百分比原因例数百分比累计百分比巡回、翻身不及时725.0%25.0%未按操作规范执行517.9%42.9%带入压疮517.9%60.8%责任心不强414.3%75.1%沟通、宣教不到位414.3%89.4%分泌物刺激310.7%100%合计28100%皮肤护理不良事件根因分析柏拉图120%100%80%60%40%20%0%改进措施：1、对新入患者认真、全面评估；对高危患者增加评估次数。2、加强巡回，重视病人 2 小时翻身。对于运动障碍的患者要定 时翻身，勤查看患者皮肤状况，加强宣教，指导家属配合3、加强基础护

16、理，保持床单元及病人皮肤清洁、干燥。4、新生儿须使用透气性好、吸水强、细软的尿布，勤巡视，及 时清除分泌物，发现尿布湿后要及时更换，保持臀部皮肤清洁干燥。5、正确使用气垫床，注意查看气垫床是否处于充气状态；使用 压疮贴以保护皮肤。 对于压疮的高危病人要悬挂警示标识牌， 并做好 病人的宣教工作。6、护理人员严格执行操作规程，工作做到忙而不乱，注意力集中。7、护士长重视压疮的管理，对于压疮的高危病人要每日必查。检查时发现问题及时予以指正。利用晨会对存在的问题组织护士讨 论、分析，并提出改进措施。五、对 2016年度护理不良事件整改情况的跟踪反馈对 2016 年度发生的护理不良事件，护理部层面进行了汇总分析，提 出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。对重大不良事件，分别采用鱼骨图、 柏拉图进行了原因分析，制定相应的整改措施。2016年度全院上报的护 理不良事件为 305例，较 2015年度的 77例，上报