铁路隧道二衬检验批格式

1、工程报验申请表工程名称： XXXXX施工标段： XXX-X标编号：致XXX（项目监理机构） ：根据施工合同和设计文件的要求，我单位已完成XXX 隧道正洞DK1234+123 +456 段二次衬砌 工程并自检合格，报请检查。附件：自检资料。施工单位（章）质量检查工程师（签字）日期监理工程师意见：项目监理机构（章）总/专业监理工程师（签字）日 期XXXX铁路衬砌模板检验批质量验收记录表04010401 口口口口单位工程名称XXX分部工程名称衬砌分项工程名称模板验收部位DK1234+123+456施工单位XXXX项目负责人XXX施工质量验收标准名称及编号铁路隧道工程施工质量验收标准TB10417-2

2、003施工质量验收标准的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主1模板台车、移动台架要求控2模板安装要求模板台车、 移动台架是按设计要求制作，具有足够第 7.2.1 条的强度、刚度，符合要求。模板稳固牢靠， 接缝严密， 无漏浆现象。 模板与砼第 7.2.2 条 接触面已清理干净并涂刷了隔离剂， 模板内无积水项目3 衬砌承重模板及支架拆除1 非承重模板及支架拆除模边墙脚板安起拱线装2允拱顶一许般偏模板表面平整度项差目（mm ） 相邻段表面高低差预允中心线位置许留孔3偏尺寸差洞（mm ）预埋件中心线位置施工单位检查评定结果第 7.2.3 条第 7.2.4 条 15 10+1005 1010+10

3、05和杂物，符合要求。封顶和封口混凝土强度达到设计强度70%拆除，符合要求。混凝土强度大于2.5Mpa拆除，拆除后棱角无受损，符合要求。-5+13-4+11-9-2+6-12-12-5-4+1-6-8-7+4-9-9-3-9+8+7+2+7+1+4+7+2+7+42131132142+9+7-8-8+7-4+7-7+7+37143/+1+6+1+3/1.52.33.54.6/专职质量检查员年月日分项工程技术负责人年月日分项工程负责人年月日监理单位验收结论监理工程师年月日XXX铁路混凝土（原材料及配合比 ）检验批质量验收记录表（）04010403 口口口口单位工程名称 XXX分部工程名称衬砌分项

4、工程名称混凝土验收部位施工单位项目负责人施工质量验收标准名称及编号铁路隧道工程施工质量验收标准TB10417-2003施工质量验收标准的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录1水泥第4.6.1条试验报告 1份：编号 -SN-20160409, 质量合格。2细骨料第4.6.2条试验报告 2份：编号 J0-XGL-20160412 ；-20160501 ，质量合格。3粗骨料第4.6.3条试验报告 2份：编号 -20160413 ； 20160502,质量合格。4外加剂第4.6.4条试验报告 2份：编号 0160401； JJ-20160402,质主量合格。控试验报告 2份：编号 0160405；

5、 0160501, 质量合项 5掺和料第4.6.5条格。目6碱活性骨料总碱含量第4.6.6条/7拌合用水第4.6.7 条试验报告 1 份，编号： WS28212，质量合格8配合比设计第4.6.8 条配合比报告一份，编号： MPHB-201601003，合格9其他特殊混凝土原材料检验项目：/一1坍落度第 4.6.13条测定 2次，坍落度为：200 mm,195mm，符合验标般要求。项目水泥、粉煤灰、外加剂、拌合用水的称量偏差小2原材料称量允许偏差第 7.4.18 条于1%，粗、细骨料的称量偏差小于 2%，符合验标要求。施工单位专职质量检查员年月日检查评定分项工程技术负责人年月日结果分项工程负责人

6、年月日监理单位验收结论监理工程师年月日XXX铁路衬砌混凝土 （施工）检验批质量验收记录表( )04010403 口口口口单位工程名称分部工程名称衬砌分项工程名称混凝土验收部位施工单位项目负责人施工质量验收标准名称及编号铁路隧道工程施工质量验收标准TB10417-2003施工质量验收标准的规定施工单位检查评定记录1留置标准养护试件组，报告编号为：，衬砌混凝土强度等级第7.4.9条强度等级为：Mpa 。留置同条件养护试件组，报告编号主为：，强度等级为：Mpa， 符合设计要求。控项2衬砌厚度第7.4.10条 衬砌厚度为 30cm，各部尺寸符合设计要求。目3超挖回填第7.4.11条 超挖采用同等级混凝

7、土回填，符合要求。4施工缝处理第7.4.12条 按施工方案施工，符合设计要求。5混凝土运输灌注要求第7.4.13条 运输灌注时间不超过砼初凝时间，符合要求。6混凝土养护第 7.4.14条 洒水养护，有养护记录2份，符合规定。7特殊混凝土试件留置第 7.4.15条/DK监理单位验收记录1施工配合比一 2 进水孔、泄水孔、泄水槽般项 3 混凝土外观质量目平面位置混凝土外垂直度 ( )形尺寸允4许偏差拱部高程（mm ）平整度施工单位检查评定结果监理单位验收结论水泥：粉煤灰：细骨料：粗骨料1：粗骨料 2：减第 7.4.17水剂：水条=1.00:0.33:2.93:1.07:2.49:0.013:0.3

8、4，符合规定。第 7.4.19条/第 7.4.21表面密实平整、 颜色均匀， 无蜂窝、 空洞、疏松、条麻面和缺棱掉角等缺陷，符合规定。 10-2+5-1-3+921.51.30.60.51.7+30+6+16+20+12+1501552586专职质量检查员年月日分项工程技术负责人年月日分项工程负责人年月日监理工程师年月日XXX铁路施工缝与变形缝处理检验批质量验收记录表04010503 口口口口单位工程名称分部工程名称防水和排水分项工程名称施工缝与变形缝处理验收部位施工单位项目负责人施工质量验收标准名称及编号铁路隧道工程施工质量验收标准TB10417-2003监理单位施工质量验收标准的规定施工单

9、位检查评定记录验收记录中埋式橡胶止水带， 规格为： 400mm10mm,止水条、止水带的品种、 规格、合格证 1份，编号： XXXX,试验报告 1份，编l第8.4.1 条号：XXX，背贴式橡胶止水带， 规格为：300mm性能及质量 6mm,合格证 1份，编号： XXXX,试验报告 1份，编号： XXX，质量合格。2施工缝位置第8.4.2条避开裂隙水较多地段，符合设计要求。主控项3变形缝位置、宽度、构造型式第8.4.3条/目环向施工缝采用中埋式橡胶止水带及背贴4施工缝防水施工工艺要求第8.4.4条式止水带；纵向施工缝采用涂刷水泥基渗透结晶型防水涂料，符合设计要求5变形缝防水施工工艺要求第8.4.

10、5条/6施工缝、变形缝防水效果第8.4.6条防水效果良好，无渗漏，符合设计要求。一1施工缝、变形缝施工要求第8.4.7条缝内干燥，清除杂物和积水，符合要求。般项2第8.4.8目施工缝、变形缝表面质量条缝宽均匀，填塞密实，符合要求。施工单位专职质量检查员年月日检查评定分项工程技术负责人年月日结果分项工程负责人年月日监理单位监理工程师验收结论年月日XXX铁路防水板检验批质量验收记录表04010504 口口口口单位工程名称分部工程名称防水和排水分项工程名称防水板验收部位施工单位项目负责人施工质量验收标准名称及编号铁路隧道工程施工质量验收标准TB10417-2003施工质量验收标准的规定施工单位检查评

11、定记录监理单位验收记录EVA防水板，规格为 21m3m1.5mm, 合格证 1份，防水板及复合材料的材质、编号： GH- 20160301-4，试验报告 1份，编号：l第 8.5.1条 CRE-16030142；土工复合材料，规格为350g/m2，性能、规格合格证 1份，编号：20160113，试验报告 1份，编号：主CRE-16010098；质量合格。控项目2防水板焊接质量第 8.5.2条 双焊缝焊接，牢固、无渗漏，符合规定。防水板留有余量， 挂吊点（梅花型布置）。 环向铺3防水板铺设范围和铺挂方式第 8.5.3条 设先拱后墙，下部防水板压住上部防水板, 符合设计要求。1第 8.5.4基面坚

12、实、 平整、圆顺、无漏水现象，基面阴阳角铺挂防水层对基面要求条处为半径大于 10cm的圆弧，符合规定。2焊缝外观质量第 8.5.5条 焊缝无漏焊、假焊、焊焦、焊穿现象，符合要求。般3防水层铺挂要求第 8.5.6条 与基层固定牢固，无绷紧和破损现象，符合要求。项目焊缝宽度第 8.5.7条 每一单焊缝宽度不小于1.5cm ，符合设计要求。4-6-3-2-5-8搭接宽度允许偏差-10mm-7-9-4-1-2施工单位检查评定结果专职质量检查员分项工程技术负责人分项工程负责人年年年月月月日日日监理单位监理工程师验收结论年月日XXX铁路涂料防水层检验批质量验收记录表04010505 口口口口单位工程名称分

13、部工程名称防水和排水分项工程名称涂料防水层防水验收部位施工单位项目负责人施工质量验收标准名称及编号铁路隧道工程施工质量验收标准TB10417-2003施工质量验收标准的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录水泥基渗透结晶型防水涂料，合格证1份，编号：l防水层材料要求第 8.6.1条15072606，试验报告 1份，编号： CRE-15080110；质量合格。主控2 防水层材料配合比项目3 防水层厚度4 细部处理1 防水层施工基底要求般2 防水层涂刷要求项目3 保护层要求施工单位检查评定结果监理单位验收结论第 8.6.2条符合设计要求。针测法检测 3处，防水层的平均厚度为2.2mm，符第 8.

14、6.3条合设计要求。第 8.6.4条符合设计要求。涂料防水层的基层牢固，基面洁净、平整、基层第 8.6.5条阴阳角做成圆弧形，符合设计要求。涂料防水层与基层粘结牢固，表面平整、涂刷均第 8.6.6条匀，无流淌、皱折、鼓泡等缺陷，符合验标要求。第 8.6.7条/专职质量检查员年月日分项工程技术负责人年月日分项工程负责人年月日监理工程师年月日XXX铁路盲管 ( 沟 ) 检验批质量验收记录表04010507 口口口口单位工程名称分部工程名称防水和排水分项工程名称盲管（沟）验收部位施工单位项目负责人侯永和施工质量验收标准名称及编号铁路隧道工程施工质量验收标准TB10417-2003施工质量验收标准的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录盲管 (沟)材料质量12 反滤层沙石料径和含泥量主控3盲管(沟)布置项目4 盲管 (沟)施工要求5 盲管 ( 沟 ) 综合排水效果1 盲管(沟)构造一般项目2 盲管 (沟)成型尺寸施工单位检查评定结果监理单位验收结论HDPE80/67双壁打孔波纹管，合格证1份，编号：第 8.8.1 条 15-1112-100 ，试验报告 1份，编号： WS31712；质量合格。采用 C15无砂砼排水体，配合比选定报告 1份，第 8.8.2 条 编号： HNTPHB-201505007，符合设计和验标要求。第 8