解读广泛性焦虑症

1、解读广泛性焦虑障碍摘要：按照中国精神障碍分类与诊断标准(第三版)（CCMD-3）焦虑症分为惊恐障碍和广泛性焦虑障碍，广泛性焦虑障碍是一种表现为过度、持久的缺乏明确对象和具体内容的莫名其妙的紧张恐惧、担忧不安，并伴随有躯体和自主神经功能亢进的症状，严重者影响自己的工作、学习和生活，让患者感觉痛苦不堪，不能控制。在本文中，我将从广泛性焦虑障碍的研究历程、流行病学、临床症状、诊断标准、发病原因以及治疗预防六个方面分析，以期能够使得此种焦虑障碍能够为更多人所了解，或为正在忍受这种焦虑的人群提供一些帮助。目录一、广泛性焦虑障碍的研究历程3二、GAD的流行病学5（一）患病率5（二）共病性6三、临床表现6四

2、、GAD诊断8（一）最新的国内和国际上的诊断标准8（二）GAD诊断有效的几种量表介绍11五、GAD的病因分析11（一）遗传因素的影响11（二）生化因素的影响11（三）社会心理因素的影响12六、GAD的治疗和预防13（一）药物治疗13（二）心理治疗13一、广泛性焦虑障碍的研究历程泛性焦虑障(Generalized Anxiety Disorder:GAD)以下简称GAD，在了解GAD的研究历程之前先了解一下GAD诊断标准的发展过程，诊断标准的适用性会帮助我们更好的鉴别疾病并对病情进行有效控制，诊断标准的发展是对GAD认识的一部分。最早把广泛性焦虑纳入到DSM是第三版的精神障碍诊断与统计手册（DS

3、M-；美国精神病协会，1980）在这一版中GAD是指不符合其他焦虑诊断的残留类别，也就是说这个阶段GAD自身的一致特征还没有界定清楚。到DSM-R时做了诊断标准的修改，病程要求6个月以上，核心症状是不切实际的过度的焦虑和担忧，鉴别要求是当焦虑和I轴上的其他障碍出现时，只有担忧焦虑的焦点与这一障碍没有关系时才能做出诊断，并且指出担忧是GAD的核心症状，GAD已经做为一个独立的精神障碍症状。再到DSM-根据相关研究更确定担忧的特点，是对广泛领域的普遍性的担忧，对一些小事情的担忧是GAD区别于其他焦虑和非焦虑的关键。另外删除了对儿童过度焦虑的诊断，一个原因是儿童的过度焦虑也属于GAD，另外第四版修改

4、的相关研究样本没有包含7岁以下的儿童，所以说这方面还有待进一步的研究证明。2010年又修订了第五版，没有太大的变化，世界上目前最普遍使用的的还是DSM-，另外ICD-10国际疾病分类第十版修订版，是1993年WHO研究的诊断准则，两者在病程标准上表述略有不同，ICD-10中指出“至少数周（通常数月）在大多数时间存在焦虑原发症状”就可以，总体来看DSM-对病情的描述更为详细，而我国中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）CCMD-3强调鉴别诊断，必须排除一些躯体疾病的继发性焦虑，排除药物引起，排除其强迫症、恐怖症、疑病症、精神衰弱、狂躁症、抑郁症或精神分裂症等并发的焦虑。我国在1987年开始要求使用

5、ICD标准，在1993年的时候ICD-9完全等同于国家标准，1998在中国神经精神科学会的精神科常委扩大会议上通过了CCMD-2，它在修订上都尽量与 ICD-10靠拢，1994年参考DMS-R和ICD-10以及我国的实际情况修订了CCMD-2-R，在CCMD-2-R中GAD的描述与CCMD-3基本一致。从各地区诊断标准的纵向发展可以看出，随着科技、医学的发展，GAD越来越受到人们的重视，各个国家在临床和理论上都取得了更新的进展，对病情能够更加准确的判断。二、GAD的流行病学（一）患病率云南省居住6个月以上，年满18岁的各族居民一项精神障碍现状调查发表于中国心理卫生杂志，2015，29（11）：

6、817-825. 关于广泛性焦虑症的数据如下:表：云南18岁居住6个月以上的各族居民焦虑疾患患病率，（参照ICD-10标准，仅考虑主要诊断）焦虑障碍的患病率（%）广泛性焦虑症的患病率（%）总体5.215.02性别女7.367.07男3.23.11年龄18-34岁2.492.3635-49岁5.515.1250-64岁7.867.8665岁9.269.26镇乡镇3.903.80乡6.336.07通过这组数据我们可以得出，GAD患者在焦虑症患者中属于普遍患病者，女性病患大约是男性的两倍，随着年龄的增长患病率不断升高，中老年人患病最高，从乡镇患病比例来看，经济条件差的地方病患明显高于好的地方，这可能

7、与文化层次、就业、生活条件有一定关系，还有待进一步研究确定。（二）共病性美国流行病学责任区研究（ECA）和全国共病调查（NCS）均发现GAD单纯的患病率仅占它的1/3。表现为与抑郁症共病，在终身GAD诊断的患者中共患抑郁症为62%，另有研究显示当前抑郁症患者有35%-50%共患GAD。与一些躯体化症状如胸痛、过度换气、肠激惹综合征、慢性躯体疾病（高血压、心脏病）等共病。与物质滥用共病，有研究酒精能够调节焦虑症状，同时酒精依赖可能导致焦虑。与人格障碍共病，临床显示31%-46%的GAD患者存在人格障碍，但是一种人格特征也可能先于焦虑出现。另外与惊恐障碍、创伤应激障碍、注意缺陷/多动障碍、拔毛癖和

8、刻板运动障碍。也有研究提到, GAD 可能与创伤性脑损害、中风和甲状腺疾病共患。三、临床表现广泛性焦虑症是一种过度、持久的没有明确对象和内容的体验，这种体验莫名其妙的就会出现，让患者感觉紧张、恐惧、提心吊胆、不安，并在躯体上表现为自主神经的功能亢进和运动性不安。患者通常对这种体验感到无法解脱，又无法控制因此而痛苦。主要有一下几个方面的表现。 “过度”，是指患者的焦虑强度超出了正常焦虑反应在范围，患者预期指向消极一面并且是灾难性的。比如：期末考试挂科，我就完蛋了。想法指向极端的黑暗。“持久”，是指患者的焦虑体验通常不是偶然发生，表现为经常性的数月，通常是数年，这个过程是逐渐发展的。“对象和内容不

9、明确”，指患者对很多事情担忧，主要是自己的家人健康、财产、自己的事业等和自己密切相关的一些日常事务。“感到无法解脱，无法控制”，GAD患者在面对焦虑担忧时会表现出逃避行为，他感觉到无法控制就是逃避的表现，还会通过反复确认、求证、检查等来逃避。例如：一患者总是担心自己的爱人，在自己看不到的时候会遇到不测，会一直联络对方，通过对方的确认让自己感到稍稍安慰。GAD患者还表现为对未来的害怕期待，他们的焦虑担忧是指向未来的，容易激惹，对噪声敏感，坐立不安，因为大脑一直在思考注意力表现为下降。患者经常抱怨因为注意力不集中而记忆力下降，其实并非如此。运动性不安，即坐立不安、来回踱步、小动作很多或肌肉在颤动，

10、如眼睑、面部肌肉或手指震颤，患者自觉感觉自觉在颤栗，会因此而感到肢体乏力，酸痛，容易疲劳。自主神经功能亢进,口干舌燥、胸闷气短、心悸、心跳过速、尿频尿急、头晕目眩、失眠等过分警觉，容易受到惊吓、容易激惹等。四、GAD诊断（一）最新的国内和国际上的诊断标准对广泛性焦虑症进行诊断需要从临床症状、病程、疾病的严重程度、和鉴别诊断进行。我国最新的GAD的诊断标准CCMD-3需要符合一下几个条件：1、症状标准：以持续是原发性焦虑症状为主，具有以下两项症状：经常或持续的出现无明确对象和固定内容的恐惧、提心吊胆；伴有自主性神经症状或运动性不安。2、严重程度标准：社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱而感到痛

11、苦。3、病程标准：符合症状标准为期6个月以上。4、排除标准：（1）排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑；（2）排除兴奋药物过量、催眠镇静药物或抗焦虑药物的戒断反应，排除强迫症、恐怖症、疑病症、精神衰弱、躁狂症、抑郁症或精神分裂症等并发的焦虑。美国DSM-诊断要点：A、在至少6个月的大多数日子里，对于诸多事件或活动（例如工作或者学校表现），表现出过分的焦虑和担心（焦虑性期待）。B、个体难以控制这种担心。C、这种焦虑和担心与下列6种症状中至少3种有关（在过去6个月中，至少一些症状在多数日子里存在）。注:儿童只需一项。1、坐立不安或感到激动紧张。2、容易疲倦。3、注意力难以集中或

12、头脑中一片空白。4、易怒。5、肌肉紧张。6、睡眠障碍（难以入睡或保持睡眠状态，或休息不充分、质量不满意的睡眠）。D、这种焦虑担心或躯体的症状引起有临床的意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。E、这种障碍不能归因于某种物质（例如，滥用的毒品、药物）的生理效应，或其他躯体疾病（例如，甲状腺功能亢进）。F、这种障碍不能用其他精神障碍来更好地解释（例如，像惊恐障碍中的焦虑或担心发生惊恐发作，像社交焦虑障碍【社交恐怖症】中的负性评价，像强迫症中的被污染或其他强迫思维，像分离焦虑障碍中的与依恋对象的离别，像创伤后应激障碍中的创伤性事件的启示物，像神经性厌食症中的体重增加，像躯体症状障碍中的

13、躯体不适，像躯体变形障碍中的感到外貌存在瑕疵，像疾病焦虑障碍中的感到有严重的疾病，或像精神分裂症或妄想障碍中的妄想信念的内容）。国际ICD-10诊断要点：1、基本特征：泛化并且持续存在的焦虑，不局限于甚至不主要见于任何特定的外部环境（即“自由浮动”）。如同其他焦虑障碍，站优势的症状高度变异，但常见于一下主诉：总感到精神紧张、发抖、肌肉紧张、出汗、头重脚轻、心悸、头晕、上腹不适。病人常告诉自己、亲人很快就会有疾病或者大难临头。这一障碍在女性中更为多见，并常与应激有关。病程不定，但趋于波动并逐渐演变成慢性。2、诊断要点一次发作中，患者必须在至少数周（通常为数月）内的大多数时间存在焦虑的原发症状，这

14、些症状通常应包含以下要素：（1）恐慌（为将来的不幸烦恼，感到忐忑不安，难以集中注意力等）；（2）运动性紧张（坐卧不安、紧张性头痛、颤抖、无法放松）；（3）植物神经活动亢进（头重脚轻、出汗、心动过速或呼吸急促、上腹不适、头晕、口干等）。3、儿童患者的突出表现儿童患者可能突出表现为经常需要抚慰和一再出现躯体主诉。4、出现短暂的（一次几天）其他的症状，特别是抑郁并不排除GAD作为主要诊断，但是患者不得不得完全符合抑郁障碍、恐障碍、惊恐和强迫障碍的诊断。5、包含焦虑神经症、焦虑反应。注意ICD-10中要求患者出现自律神经过度活动症状，例如“头重脚轻”，并且使用诊断阶层结构，就是说如果患者同时存在恐慌性

15、疾病、畏惧性疾病、强迫性疾病或忧虑疾病则不能诊断为GAD患者。（二）GAD诊断有效的几种量表介绍传统上诊断GAD主要依靠下面几种量表：1、汉密尔顿量表(Hamilton,1959)2、状态-特质量表（State-Trait Anxiety Inventory）(Spielberger et al.,1983)3、广泛性焦虑疾患问卷（Romemer et al.,1995）4、忧虑向度问卷（Tallis rt al.,1992）5、忍受不确定性及为何忧虑的问卷（Freestom et al.,1994 1996a）汉密尔顿量表主要用于估计患者的焦虑程度，但不适合判断焦虑的状态也不能很好的区分抑郁

16、症，状态特质量表包含身体和认知方面的题目，可以评定焦虑状态和人格特征的焦虑。其他三种问卷是针对GAD的，能够较好的做出鉴别。 五、GAD的病因分析（一）遗传因素的影响据统计GAD的遗传度在30%左右，Noyes等人报告，GAD患者亲属的患病风险为19%左右，大于正常对照组的6倍。（二）生化因素的影响基于苯二氮类常用于临床治疗GAD，取得良好效果，推出脑内苯二氮受体系统异常可能会引起GAD。苯二氮受体的浓度以枕叶堆高，推出GAD可能由于枕叶功能异常引起。一些脑部的显像学已经证明确实如此，另外还与边缘叶、基底叶、前额叶有关。抗焦虑剂丁螺环酮为5-HT1A的激动剂，对治疗GAD有效，说明5-HT对G

17、AD发病有影响，另外去肾上腺激素的影响还不明确。（三）社会心理因素的影响1、童年经历一些病例证明童年时期的心理创伤，包括受虐待、丧失双亲、与主要监护人之间关系不安全都可能导致GAD。2、生活中的应激事件与童年经历原理相似，一些不愉快的经历让患者心理受到创伤比如说经历严重的车祸、家人患病或家庭遭遇不幸这些事情都会留在患者的记忆力，有可能在一些条件下发展为GAD。3、病理模式患有病理性焦虑担忧的人，他们的思维模式自动化的产生黑暗的、灾难性的想法。比如正在播放的一段“安全讲座”的电视节目就会引起这些人对家人安全的担忧，无论听到、看到都会让病理性担忧的人焦虑不止。另外他们不止对正常情况下大家都担忧焦虑

18、的事情担忧焦虑，他们的担心由于过度过多只指向黑暗而让自己感到痛苦，比如说在跟一个自己很喜欢的人说话时，那个人沉默了许久，病理模式的想法会想“我一定很蠢，他觉得我是个傻瓜所以不说话”，当考试失败的时候他们会想“我就是个loser，我根本就不会考出好成绩，我就永远这样了。”4、人格因素人格包括气质和性格，气质与生俱来，性格表现为对现实的态度和行为方式，在形成过程中会受到环境的影响。人格没有好坏之分，如果把人格划分类型，有些就容易患GAD，例如神经质的人格，敏感、整天紧张兮兮、性急、脾气暴躁，重视周围人对自己的看法等；依赖型的人格，对自己非常没有信心，感觉没有别人的帮助自己什么都做不了。回避型人格，

19、从小就害羞、胆怯不愿与陌生人接触，特别注意别人对自己的挖苦嘲笑。这几种人格都容易患GAD。六、GAD的治疗和预防（一）药物治疗GAD的治疗常用氯丙咪嗪等三环类抗抑郁剂和5HT再摄取抑制剂、也常用苯二氮卓类、丁螺环酮等药物。苯二氮卓类药物具有由缓解焦虑、镇静情绪和增强睡眠的作用，该类药物能够很快的控制焦虑症状，但是由于药物依赖问题不能长期使用，一般恶化时才能使用。丁螺环酮较少依赖，但是作用很慢，使得患者难于坚持治疗。（二）心理治疗适用于GAD病患的治疗方法有众所周知的认知治疗，另外还有放松治疗、阶层暴露、结构式问题解决法，在治疗过程中需要根据患者面临的不同情况采取适当的对策，让患者在引导下让GA

20、D远离自己，重获自由。下面我们来针对一个患者理解这些治疗方法的奥妙。案例：G小姐为年近30岁，已婚，育有两名子女，G小姐已经经受多年的忧虑之苦，她自述为“天生的紧张大师”，最近她特别担心自己家人的健康先生多年前患过一次重病特别加重了她的害怕，她表示“从那时候起，不论先生给我提多么微小的事情，凡举他觉得累了，他吃东西没有我吃的多，我都会担心他再次发病。一直到他去看了医生，我确定他没有什么大碍之后，才能停止忧虑。孩子们也也是这样，我知道这很荒谬，我就是一直担心有什么事情会发生在他们身上，甚至想到我要怎么应付这些事情，我得去医院看他们，甚至是更糟”我已经厌烦借由寻求家人、朋友和医生的再保证来处理忧虑

21、，其他的忧虑包括她担心别人怎么看待她，她是不是说了让人烦的话，如果她先生晚回家或即使他没有晚回家她都会担心她先生出意外，不就之前她还担心全球温室效应，担心她们家会被淹了。在与焦虑相关的症状上面，G小姐表示她经常感觉提心吊胆和紧张。她说“我一直无法好好坐着，总是必须不停的活动。”她也自述自己有明显的肌肉紧张，这有时会导致她颈部和肩膀疼痛和僵硬。另外，在忧虑加剧的期间，她自述有入睡困难，也会丧失胃口。去医院做过全科医生的检查，显示没有躯体疾病。G小姐之前曾经有两次重抑郁的发作，最近一次还需要服用抗忧郁剂，过去的六个月已经没有忧郁的明显症状，但是她还继续服药，她不曾有惊恐发作，畏惧逃避或强迫意念。G

22、小姐自述自己离开学校后就去读了艺术大学，生小孩之前，在学校教过几年书，自述有一个愉快的童年和稳定的家庭生活，也表示自己可能从父母那里就学会“忧虑”，她没有用咖啡因和非法药物，偶尔会喝一点酒，但过去的几个月她已经避免使用浓的咖啡和巧克力，因为她发现这回加剧她的焦虑。诊断根据，符合CCMD-3的诊断标准。G小姐说“她受多年的忧虑之苦”病程超过了6个月；担心丈夫、孩子的健康，担心温室效应会淹没自己的家表现担心的事情宽泛没有明确的目标内容，担心过度；躯体感觉肌肉紧张，表现运动性不安“无法好好坐着，总是必须不停的活动”；做过全身检查没有躯体疾病，6个月内没有其他的精神疾病（注意她之前患有抑郁症，但是已经

23、可以控制，并且她没有停止服药说明不会药物的戒断反应），她只是偶尔喝一点酒，也停不用咖啡因等排除物质滥用的反应，可以诊断为原发性的GAD。治疗要点：第一次会谈，与患者进行晤谈，进行临床评估，依据所得信息制定治疗蓝图。在和患者探讨病情的过程中，表达自己在倾听、在理解对方，建立起信任感。诱导患者说出自己产生各种忧虑的刺激情境，了解患者的家庭背景，成长背景，确定出病因。使用焦虑量表评定。对患者进行支持性心理治疗。第二，一起认识一下焦虑，焦虑本身是人面对危险的时候正常的一种反应，也就是说人人都有焦虑，只是当它的反应超过正常范围时就会让人感觉痛苦，所以焦虑并没有什么可怕的，我们可以也能够控制它。鼓励、帮助

24、、支持让患者树立起战胜焦虑的信心。第三，针对患者指向黑暗的思维模式，使用认知疗法。认知疗法的目标是学会控制焦虑，认知的本质是对问题的正确认识和对自己的正确认识，在对问题的正确认识的基础上，这时要对自己的进行认识，针对G小姐的例子，她的认知模式就是:因为丈夫之前得过大病，所以他现在随时可能犯病。因为温室效应全球变暖，所以冰雪就会全部融化我家就被淹了。这种认知模式显然是夸大了灾难，单一负向思维。这时针对这种思维我们需要采取替代想法，让患者想其他的可能，特别是真实的可能，从这种存在良久的负性思维中解脱出来。然后进行认知重建，让患者重新开始新的思维模式，并进行强化，患者在治疗初期，因为会经常出现逃避反应，比如通过再确认的方式，G小姐在担心丈夫犯病的时候就是不断的带他看医生从医生的再确认让自己的担忧暂时消除，这个过程采用阶层暴露法，禁止去看医生，让G小姐面对自己的担忧，去解决自己担忧这个问题，而不是寻求再确认去逃避。第四，使用放松技术，暂时的解除焦虑。当G小姐因为焦虑感到躯体上的痛疼紧张时，