意识障碍的发生机制

1、意识障碍与脑复苏意识障碍与脑复苏重医附一院神内重医附一院神内 杨军杨军一、所谓意识和意识障碍一、所谓意识和意识障碍“意识意识”或者说或者说“有意识有意识”这种状态，恐怕一万个人也这种状态，恐怕一万个人也不能将其充分地下出定义，这是因为大脑功能非常复杂，而不能将其充分地下出定义，这是因为大脑功能非常复杂，而且与之相关的观点且与之相关的观点医学医学(临床医学，基础医学临床医学，基础医学)的、哲学的、哲学的、心理学的、认知学的以及与之相关的课题的研究方法千的、心理学的、认知学的以及与之相关的课题的研究方法千差万别。但对于差万别。但对于“意识意识”和和“意识障碍意识障碍”这个问题，有一个这个问题，有一

2、个最起码的共同认识是很必要的。也就是说，有意识其前最起码的共同认识是很必要的。也就是说，有意识其前提是存在正常的觉醒状态。且对周围的环境能做出适当的提是存在正常的觉醒状态。且对周围的环境能做出适当的反应。因此，在研究意识问题时，觉醒反应。因此，在研究意识问题时，觉醒(觉醒状态觉醒状态)是是最基本要素。最基本要素。 但需要强调，觉醒并不等于意识，由于大脑皮质功能广泛但需要强调，觉醒并不等于意识，由于大脑皮质功能广泛受损所致的植物状态，似乎也呈觉醒状态，但其对周围则受损所致的植物状态，似乎也呈觉醒状态，但其对周围则没有反应；癫痫发作后的朦胧状态以及脑震荡同样存在觉没有反应；癫痫发作后的朦胧状态以及

3、脑震荡同样存在觉醒，但其不能对周围环境做出适合的反应。因此说，意识醒，但其不能对周围环境做出适合的反应。因此说，意识是由觉醒加上是由觉醒加上(注意注意)、(认识认识)、(知识知识)、(思考思考)、(记忆记忆)、(感情感情)、(意志意志)等多元的大脑功能要素组成的。另外不仅等多元的大脑功能要素组成的。另外不仅仅是对周围的环境，还有一个仅是对周围的环境，还有一个“对自己的认识对自己的认识”问题。问题。一般来说，我们不将生理性睡眠状态定义为一般来说，我们不将生理性睡眠状态定义为“有意识障有意识障碍碍”。但在生理学上与觉醒相对的是睡眠。因此，觉。但在生理学上与觉醒相对的是睡眠。因此，觉醒障碍即为意识障

4、碍这样的提法尽管有问题，但不可否认醒障碍即为意识障碍这样的提法尽管有问题，但不可否认的是觉醒是意识的基本要素，而且在意识障碍机制中，部的是觉醒是意识的基本要素，而且在意识障碍机制中，部分是因维持觉醒的神经组织受损所致。分是因维持觉醒的神经组织受损所致。本文虽以意识障碍的发生机制为题，但将所有的内容本文虽以意识障碍的发生机制为题，但将所有的内容包括进去加以说明是十分困难的。因此，此次仅就觉醒的包括进去加以说明是十分困难的。因此，此次仅就觉醒的神经结构及其损害问题，从其研究的历史进程讲起。神经结构及其损害问题，从其研究的历史进程讲起。二、上行网状结构激活系统二、上行网状结构激活系统意识状态最终受到

5、大脑皮质活动水平所左右。激活或抑制意识状态最终受到大脑皮质活动水平所左右。激活或抑制这种活动的功能，自古以来就认为是皮质下的结构在发挥这种活动的功能，自古以来就认为是皮质下的结构在发挥作用。即觉醒的关键性的神经结构位于皮质下。几乎所有作用。即觉醒的关键性的神经结构位于皮质下。几乎所有的医学书籍记载的上行性激活系统的体系就是其中之的医学书籍记载的上行性激活系统的体系就是其中之一。一。上行性网状结构激活系统是上行性网状结构激活系统是1949年由年由Moruzzi和和M agoun两人总结的，他们提出了脑干激活大脑皮质的概念。两人总结的，他们提出了脑干激活大脑皮质的概念。并通过如下动物实验得出了上述

6、结果：并通过如下动物实验得出了上述结果：如果给中脑网状结构以电刺激，就会诱发在脑电图上如果给中脑网状结构以电刺激，就会诱发在脑电图上及行动中表现出来觉醒反应；及行动中表现出来觉醒反应；如果破坏部分网状结构组织，就会陷入昏睡状态而不如果破坏部分网状结构组织，就会陷入昏睡状态而不能醒来。据此，他们提出了网状结构中存在着沿脑干上能醒来。据此，他们提出了网状结构中存在着沿脑干上行的各种各样的特殊感觉神经的侧枝，并通过它们来传行的各种各样的特殊感觉神经的侧枝，并通过它们来传导兴奋。导兴奋。三、觉醒状态的神经化学、生理学三、觉醒状态的神经化学、生理学到了到了19世纪世纪70年代，由于运用了神经化学的方法推

7、进了神年代，由于运用了神经化学的方法推进了神经传导物质的研究，从而揭示了觉醒的结构是位于脑干的经传导物质的研究，从而揭示了觉醒的结构是位于脑干的起始核团以及由此向大脑皮质的投射系统这一问题。现已起始核团以及由此向大脑皮质的投射系统这一问题。现已知存在以下四种投射系统。知存在以下四种投射系统。即即蓝斑核蓝斑核locus coeruleus和去甲肾上腺素能投射系统；和去甲肾上腺素能投射系统；背缝核及中缝核和背缝核及中缝核和5-羟色胺能投射系统；羟色胺能投射系统；背外侧背盖核及背外侧背盖核及脑桥背盖核和乙酰胆碱能投射系统；脑桥背盖核和乙酰胆碱能投射系统；乳头体周围核和组胺乳头体周围核和组胺能投射系统

8、。其中能投射系统。其中、在脑干有起始核团，三种投射在脑干有起始核团，三种投射系统都是经由丘脑非特异核团介导，组成向皮质广泛投射的系统都是经由丘脑非特异核团介导，组成向皮质广泛投射的传导路以及丘脑下部、丘脑基底部介导的投射传导路。前者传导路以及丘脑下部、丘脑基底部介导的投射传导路。前者为古典通路，后者为旁通路。有人认为，通常提古典通路发为古典通路，后者为旁通路。有人认为，通常提古典通路发挥作用，但当某种原因所致的古典通路不能发挥功能时，旁挥作用，但当某种原因所致的古典通路不能发挥功能时，旁通路则会运行。通路则会运行。的起始核团仅位于丘脑下部，目前关于其的起始核团仅位于丘脑下部，目前关于其功能尚是

9、一个未知数。但从功能尚是一个未知数。但从H1受体阻断剂可诱发睡眠这一事受体阻断剂可诱发睡眠这一事实看，该体系与觉醒的结构有关。实看，该体系与觉醒的结构有关。意识障碍的常见类型意识障碍的常见类型昏迷昏迷 昏迷是临床上常见又危急的症状，在一般医院中昏迷病人昏迷是临床上常见又危急的症状，在一般医院中昏迷病人约占住院病人的约占住院病人的3-5%，病死率可达，病死率可达20%，病人生命的挽，病人生命的挽救常常决定于是否能迅速找出病因，作出正确的诊断及时救常常决定于是否能迅速找出病因，作出正确的诊断及时积极地予以合理处理，由于昏迷病人难以提供详细可靠的积极地予以合理处理，由于昏迷病人难以提供详细可靠的病史

10、，不能配合检查，加上病情较重，瞬息万变，更增加病史，不能配合检查，加上病情较重，瞬息万变，更增加诊疗工作的难度，因此熟练掌握意识状况的界定，特别是诊疗工作的难度，因此熟练掌握意识状况的界定，特别是神经系统的检查，显得非常重要。神经系统的检查，显得非常重要。正常保持清醒的意识状态，对外界刺激有充分反应，并经正常保持清醒的意识状态，对外界刺激有充分反应，并经语言及行为显示其具有与检查者相当的对外界及自身的认语言及行为显示其具有与检查者相当的对外界及自身的认知能力，从而可进行思想交流。正常的意识状态在一天内知能力，从而可进行思想交流。正常的意识状态在一天内可有一定范围的波动，从高度警觉状态到困倦，从

11、精力高可有一定范围的波动，从高度警觉状态到困倦，从精力高度集中到注意力轻度不集中。度集中到注意力轻度不集中。昏迷是高级神经活动极度抑制的状态，表现为对声音、光昏迷是高级神经活动极度抑制的状态，表现为对声音、光线、疼痛以及其他刺激的意识反应均消失。线、疼痛以及其他刺激的意识反应均消失。前已述脑干上升性网状激活系统的构成主要是位于延前已述脑干上升性网状激活系统的构成主要是位于延脑脑桥脑桥脑中脑直到丘脑底部的网状结构内，其生中脑直到丘脑底部的网状结构内，其生理功能主要与肌肉运动调节、植物神经系统的活动、内理功能主要与肌肉运动调节、植物神经系统的活动、内分泌、生物钟及清醒状态的维持有关；其功能行使与乙

12、分泌、生物钟及清醒状态的维持有关；其功能行使与乙酰胆碱、单胺类，酰胆碱、单胺类，GABA等神经递质有关。等神经递质有关。所以凡损伤累及上述两个部位之一，就可产生昏迷。所以凡损伤累及上述两个部位之一，就可产生昏迷。一、昏迷常见原因一、昏迷常见原因A天幕上、下占位性病变：如脑肿瘤、出血天幕上、下占位性病变：如脑肿瘤、出血+水肿、外水肿、外伤、脓肿、静脉窦血栓形成伤、脓肿、静脉窦血栓形成颅内压升高。颅内压升高。B天幕下破坏性病变：脑干梗塞、脑干脑炎、脱髓鞘、天幕下破坏性病变：脑干梗塞、脑干脑炎、脱髓鞘、服镇静药等。服镇静药等。C弥漫性大脑皮层的损伤：弥漫性大脑皮层的损伤：CO中毒、缺血、缺氧、低中毒

13、、缺血、缺氧、低糖血症、酮症酸中毒、电解质紊乱、病毒、细胞感染及脱糖血症、酮症酸中毒、电解质紊乱、病毒、细胞感染及脱髓鞘、髓鞘、SAH、血管痉挛等。、血管痉挛等。二、昏迷病人病史采集：二、昏迷病人病史采集：1昏迷发生的形式：昏迷发生的形式：发生早而持久：颅脑损伤、脑血管意外、急性中毒、发生早而持久：颅脑损伤、脑血管意外、急性中毒、急性脑缺氧急性脑缺氧急而短：急而短：TIA、高血压脑病、轻度脑外伤、痛性昏迷、高血压脑病、轻度脑外伤、痛性昏迷起于病程晚期：各种急性感染、颅内疾病及全身代谢起于病程晚期：各种急性感染、颅内疾病及全身代谢 性疾病所引起性疾病所引起 2、昏迷的伴发症状：、昏迷的伴发症状：

14、伴有惊厥：癫痫：伴有惊厥：癫痫：外伤史：作用类型、部位、损伤与意识丧失的时间关外伤史：作用类型、部位、损伤与意识丧失的时间关系等，如颅脑外伤后立即发生昏迷者系等，如颅脑外伤后立即发生昏迷者脑震荡或挫裂伤。脑震荡或挫裂伤。引起颅内血肿者引起颅内血肿者隔一段时间逐渐昏迷，且可伴有偏瘫隔一段时间逐渐昏迷，且可伴有偏瘫等症状。等症状。呕血、便血或呼咯血呕血、便血或呼咯血失血性休克失血性休克昏迷昏迷CO煤气中毒煤气中毒皮肤、粘膜，嘴唇皮肤、粘膜，嘴唇樱桃红樱桃红高热高热中暑中暑突发颅高压突发颅高压CVD妊娠后期：惊厥呕吐伴昏迷妊娠后期：惊厥呕吐伴昏迷妊娠毒血症妊娠毒血症服药史服药史药物中毒药物中毒癔病癔

15、病3、过去史、过去史过去曾否发生昏迷，其异同和可能的联系，即昏迷是首发过去曾否发生昏迷，其异同和可能的联系，即昏迷是首发症状，或症状，或 其前有症状而提示系在某些疾病基础上演变的。其前有症状而提示系在某些疾病基础上演变的。有无外伤，服用药物，毒物或接触煤气等化学物有无外伤，服用药物，毒物或接触煤气等化学物 有无有无EP、高血压、严重的肝、肾、肺、糖尿病、心脏病高血压、严重的肝、肾、肺、糖尿病、心脏病等病史。等病史。三、昏迷病人的一般性检查三、昏迷病人的一般性检查1、体温；昏迷伴发热常常见于感染疾病、体温；昏迷伴发热常常见于感染疾病(脑炎、肺炎脑炎、肺炎或败血症或败血症)也可见于中暑或急性脑干、

16、下丘脑疾病也可见于中暑或急性脑干、下丘脑疾病中枢性高热中枢性高热脑出血、脑出血、SAH吸收热吸收热(中度发热中度发热)体温过低体温过低休克，休克，G败血症，低血糖症，败血症，低血糖症，CO中毒，中毒，甲状腺、垂体、肾上腺皮质功能减退等，另寒冷及下甲状腺、垂体、肾上腺皮质功能减退等，另寒冷及下丘脑疾病。丘脑疾病。2、皮肤：、皮肤：潮红：感染与酒精中毒者潮红：感染与酒精中毒者樱红：樱红：CO中毒中毒发绀：缺氧性心肺疾病及硝基苯、亚硝酸盐中毒发绀：缺氧性心肺疾病及硝基苯、亚硝酸盐中毒苍白：贫血、失血性休克。苍白：贫血、失血性休克。黄染：肝性疾病或溶血黄染：肝性疾病或溶血瘀点：败血症、流脑、感染性心内

17、膜炎瘀点：败血症、流脑、感染性心内膜炎湿冷：休克、低血糖症湿冷：休克、低血糖症干燥：糖尿病高渗性昏迷、失水及中枢性高热干燥：糖尿病高渗性昏迷、失水及中枢性高热3、呼吸、呼吸陈一斯呼吸陈一斯呼吸(ChegneStokes breathing)中枢性呼中枢性呼吸异常吸异常机理：机体对机理：机体对CO2刺激的换气反应异常增加引起呼吸增刺激的换气反应异常增加引起呼吸增强，而大脑自身换气反应异常地减弱，导致过度换气后强，而大脑自身换气反应异常地减弱，导致过度换气后的呼吸暂停，血气：的呼吸暂停，血气：CO2分压及分压及O2分压均下降，自大脑分压均下降，自大脑半球、内囊、基底节，间脑至上桥脑沿途任何水平的病

18、半球、内囊、基底节，间脑至上桥脑沿途任何水平的病损。损。天幕上占位病变患者出现阵天幕上占位病变患者出现阵斯式呼吸斯式呼吸天幕疝早期体天幕疝早期体征征后颅凹病变后颅凹病变(如小脑出血如小脑出血)及颅内压增高者及颅内压增高者阵阵斯式呼斯式呼吸吸脑干间歇性缺血。脑干间歇性缺血。中枢神经源性过度换气：表现为中枢呼吸阀值降低，中枢神经源性过度换气：表现为中枢呼吸阀值降低，呼吸幅度大增及频率加速，呈持久、快而深的节律性过呼吸幅度大增及频率加速，呈持久、快而深的节律性过度换气度换气(40-70次次/分分),血气分析血气分析:PaO2正常或正常或,而而PaCO2,PH7.48,呈呼吸性碱中毒呈呼吸性碱中毒,见

19、于下中脑至桥脑中见于下中脑至桥脑中段以上及导水管内脑室腹侧旁正中网状结构的破坏段以上及导水管内脑室腹侧旁正中网状结构的破坏.长吸气性呼吸：于吸气末持续长吸气性呼吸：于吸气末持续2-3秒，呼气后有呼吸暂秒，呼气后有呼吸暂停，长吸气与呼吸暂停交替发生停，长吸气与呼吸暂停交替发生病变位于桥脑中下部，病变位于桥脑中下部，临床上常见于基底临床上常见于基底A闭塞所致的桥脑梗塞。闭塞所致的桥脑梗塞。共济失调性呼吸：呼吸深浅不匀，节律不规则，因呼吸共济失调性呼吸：呼吸深浅不匀，节律不规则，因呼吸中枢对内源性化学刺激的敏感性降低，但随意呼吸尚保留，中枢对内源性化学刺激的敏感性降低，但随意呼吸尚保留，病损位于延髓

20、内侧网状结构。临床上后颅凹病变，急性小病损位于延髓内侧网状结构。临床上后颅凹病变，急性小脑广泛损害或延髓中央梗塞等均可出现。脑广泛损害或延髓中央梗塞等均可出现。桥脑下段或延髓上段损害时其他呼吸异常，喘气样呼吸：桥脑下段或延髓上段损害时其他呼吸异常，喘气样呼吸：二次呼吸停顿之间有串集的呼吸，呈喘气状，齿轮样呼吸：二次呼吸停顿之间有串集的呼吸，呈喘气状，齿轮样呼吸：呼气后有急跳式无换气的呼吸动作，此种呼吸暂停约呼气后有急跳式无换气的呼吸动作，此种呼吸暂停约6-10秒。秒。4、心跳脉搏：、心跳脉搏：增快增快 感染性昏迷感染性昏迷细速或不规则细速或不规则中毒与休克中毒与休克脉缓而强脉缓而强急性颅内压增

21、高急性颅内压增高严重过缓、过速或节律不齐严重过缓、过速或节律不齐心源性因素心源性因素5、血压：、血压：显著显著：脑出血，高血压脑病、脑血栓形成、尿毒症或：脑出血，高血压脑病、脑血栓形成、尿毒症或SAHSBP：急性颅内压增高及脑干缺血时急性颅内压增高及脑干缺血时BP ：休克、镇静剂或安眠药中毒等休克、镇静剂或安眠药中毒等6、其他、其他注意头、面部有无伤痕及头颅骨折、心脏杂音、心律、心注意头、面部有无伤痕及头颅骨折、心脏杂音、心律、心率、肺部啰音、肝脾肿大、腹水征、腹肌紧张、浮肿等，并率、肺部啰音、肝脾肿大、腹水征、腹肌紧张、浮肿等，并注意检查眼、耳、鼻、口腔及咽部。注意检查眼、耳、鼻、口腔及咽部

22、。四、意识障碍的神经系统检查四、意识障碍的神经系统检查意识障碍程度：意识清晰度一般是根据给予刺激意识障碍程度：意识清晰度一般是根据给予刺激(言语或疼痛言语或疼痛)所引起的醒觉反应的容易程度，醒觉程度及维持醒觉时间来判所引起的醒觉反应的容易程度，醒觉程度及维持醒觉时间来判断的。断的。1、意识状态的判定：、意识状态的判定：A、意识模糊：意识水平轻度下降，觉醒水平的降低和意识内意识模糊：意识水平轻度下降，觉醒水平的降低和意识内容减少容减少(轻度轻度)；表现为基本的反应，简单的精神活动仍保持，；表现为基本的反应，简单的精神活动仍保持，但病人对环境的认识能力明显下降，注意力涣散，记忆力减退，但病人对环境

23、的认识能力明显下降，注意力涣散，记忆力减退，定向力可出现障碍，时间、地点、人物定向力是全部或部分发定向力可出现障碍，时间、地点、人物定向力是全部或部分发生障碍。生障碍。谵妄：意识模糊伴知觉障碍谵妄：意识模糊伴知觉障碍(幻觉、错觉幻觉、错觉)，精神运动性兴奋，精神运动性兴奋(烦烦燥不安、活动增强、辗转不安，对所有燥不安、活动增强、辗转不安，对所有st反应均增强。反应均增强。B、清醒：清醒：嗜睡：意识障碍的早期表现，主要是意识清晰度水平的嗜睡：意识障碍的早期表现，主要是意识清晰度水平的降低，精神萎靡，动作减少，持续地处于睡眠状态，能被降低，精神萎靡，动作减少，持续地处于睡眠状态，能被唤醒，醒后能基

24、本正确地交谈，尚能配合检查。唤醒，醒后能基本正确地交谈，尚能配合检查。昏睡：意识清晰度水平较前者降低，患者对较响的言语昏睡：意识清晰度水平较前者降低，患者对较响的言语或较重的痛觉刺激方可唤醒，能作简短、模糊且不完全地或较重的痛觉刺激方可唤醒，能作简短、模糊且不完全地答话，自发性言语少，不能配合检查，当外界刺激停止后答话，自发性言语少，不能配合检查，当外界刺激停止后立即进入熟睡。立即进入熟睡。C、昏迷：不能被唤醒的无反应的状态，意识完全丧失，昏迷：不能被唤醒的无反应的状态，意识完全丧失，不能被唤醒，对外在环境刺激及内在要求无任何意识反应，不能被唤醒，对外在环境刺激及内在要求无任何意识反应，随意运

25、动消失，许多反射活动可被累及。临床上常以反射随意运动消失，许多反射活动可被累及。临床上常以反射被累及的程度作为判定昏迷的指标。被累及的程度作为判定昏迷的指标。浅昏迷：意识丧失。对强烈刺激浅昏迷：意识丧失。对强烈刺激(如压迫眶上缘如压迫眶上缘)可有痛可有痛苦表情，及躲避反应，无语言应对，不能执行简单的命令，苦表情，及躲避反应，无语言应对，不能执行简单的命令，可有较少的无意识自发性动作；腹壁反射消失，但角膜反可有较少的无意识自发性动作；腹壁反射消失，但角膜反射、光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在，生命体射、光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在，生命体征无明显改变。抑制达到皮层。征无明显改变。

26、抑制达到皮层。中度昏迷：对疼痛反应消失，四肢完全处于瘫痪状态，中度昏迷：对疼痛反应消失，四肢完全处于瘫痪状态，角膜反射、光反射，咳嗽反射和吞咽反射减弱，腱反射角膜反射、光反射，咳嗽反射和吞咽反射减弱，腱反射亢进，病理征阳性，呼吸和循环功能尚稳定。抑制达到亢进，病理征阳性，呼吸和循环功能尚稳定。抑制达到皮层下。皮层下。深昏迷：对外界刺激均无反应，自发性动作完全消失，深昏迷：对外界刺激均无反应，自发性动作完全消失，眼球固定，瞳孔散大，深浅反射均消失，病理反射阳性眼球固定，瞳孔散大，深浅反射均消失，病理反射阳性或消失。体温、呼吸和循环调节功能障碍。抑制达到脑或消失。体温、呼吸和循环调节功能障碍。抑制

27、达到脑干。干。D、持续植物状态：当双侧大脑半球的功能被广泛损伤或暂持续植物状态：当双侧大脑半球的功能被广泛损伤或暂时抑制而脑干功能已恢复时，患者出现的认知功能完全消失时抑制而脑干功能已恢复时，患者出现的认知功能完全消失而觉醒、睡眠周期仍存在的一种状态。具体表现为而觉醒、睡眠周期仍存在的一种状态。具体表现为a)病人不能感知自身或周围环境，他们不能与人们相互交流病人不能感知自身或周围环境，他们不能与人们相互交流沟通；沟通；b)对视、听、触觉或有害刺激无持续性、重复性、目的性或对视、听、触觉或有害刺激无持续性、重复性、目的性或随意性的行为反应。随意性的行为反应。c)对语言不能理解，也不能表达对语言不

28、能理解，也不能表达d)存有睡眠一觉醒周期存有睡眠一觉醒周期e)在医疗与护理下，完全保存有下丘脑与脑干的自主功能在医疗与护理下，完全保存有下丘脑与脑干的自主功能f)大、小便失禁大、小便失禁g)不同程度地保存有颅脑神经不同程度地保存有颅脑神经(瞳孔、眼一角膜、前庭一眼、瞳孔、眼一角膜、前庭一眼、呕吐呕吐)和脊髓反射和脊髓反射E无动性缄默：由于双侧额叶或中一间脑的损伤所导致上无动性缄默：由于双侧额叶或中一间脑的损伤所导致上行网状激活系统不全性损伤行网状激活系统不全性损伤患者不语不动的四肢瘫痪，但患者不语不动的四肢瘫痪，但无锥体束及下运动神经元损伤的任何证据。意识障碍可完全无锥体束及下运动神经元损伤的

29、任何证据。意识障碍可完全或不完全，如在三脑室类上皮样瘤伴囊肿。或不完全，如在三脑室类上皮样瘤伴囊肿。闭锁综合征：桥脑腹侧损伤导致双侧皮质脊髓索及桥脑以下闭锁综合征：桥脑腹侧损伤导致双侧皮质脊髓索及桥脑以下皮质脑干索的完全损伤，患者不语不动，四肢完全瘫痪，仅皮质脑干索的完全损伤，患者不语不动，四肢完全瘫痪，仅有眼睑、眼球上、下运动与外界交流，意识完整无损。有眼睑、眼球上、下运动与外界交流，意识完整无损。F脑死亡：不可逆性脑损伤，导致脑功能的完全丧失，但脑死亡：不可逆性脑损伤，导致脑功能的完全丧失，但心、肺功能可通过人工手段继续维持的状态，深昏迷，脑干心、肺功能可通过人工手段继续维持的状态，深昏迷

30、，脑干反应消失，自主呼吸消失，脑电图呈直线，此时由于脑死亡，反应消失，自主呼吸消失，脑电图呈直线，此时由于脑死亡，可宣布个体生命的完结。可宣布个体生命的完结。脑死亡的判定：脑死亡的判定：凡符合下列六条者，可诊断脑死亡：凡符合下列六条者，可诊断脑死亡：1)自主呼吸停止，需不停地维持人工呼吸；自主呼吸停止，需不停地维持人工呼吸；2)对外界刺激毫无反应对外界刺激毫无反应(深昏迷深昏迷)；3)无自主性肌肉活动；无自主性肌肉活动；4)各种脑干反射均消失；各种脑干反射均消失；5)脑电图长时间呈现平直线；脑电图长时间呈现平直线；6)上述状况持续上述状况持续12小时以上；小时以上；7)凡凡5岁以下及怀疑中毒，

31、代谢性疾病暂不诊断脑死亡。岁以下及怀疑中毒，代谢性疾病暂不诊断脑死亡。G去皮质综合征去皮质综合征 患者对外界刺激不能产生有意识的反患者对外界刺激不能产生有意识的反应，能无意识地睁眼闭眼，眼球能活动，瞳孔对光反射、应，能无意识地睁眼闭眼，眼球能活动，瞳孔对光反射、角膜反射存在；吸吮反射、强握反射、紧张性颈反射可角膜反射存在；吸吮反射、强握反射、紧张性颈反射可出现，甚至喂食也可引起无意识的吞咽；四肢肌张力增出现，甚至喂食也可引起无意识的吞咽；四肢肌张力增高，无自发动作，病理反射阳性；大小便失禁，存在觉高，无自发动作，病理反射阳性；大小便失禁，存在觉醒与睡眠周期。身体姿势为上肢屈曲，下肢伸性强直，醒

32、与睡眠周期。身体姿势为上肢屈曲，下肢伸性强直，称去皮强直。与去大脑强直的区别为后者四肢均伸性强称去皮强直。与去大脑强直的区别为后者四肢均伸性强直。直。去皮质综合征和无动性缄默的区别去皮质综合征和无动性缄默的区别在德语圈内提出了去皮层综合征，在英语圈内则相继提出在德语圈内提出了去皮层综合征，在英语圈内则相继提出了无动性缄默。此后，两者经常被混乱使用。因为很难将了无动性缄默。此后，两者经常被混乱使用。因为很难将两者明确地区分开来，因此亦有人将两者看成是一种病态；两者明确地区分开来，因此亦有人将两者看成是一种病态；但在日本，多数是将两者区别开来。一般来讲，无意识障但在日本，多数是将两者区别开来。一般

33、来讲，无意识障碍，睡眠觉醒周期相对保有，由广泛性大脑损伤引起者为碍，睡眠觉醒周期相对保有，由广泛性大脑损伤引起者为去皮层综合征。以意识障碍为基点，以脑干为中心的网状去皮层综合征。以意识障碍为基点，以脑干为中心的网状结构激活系统受损引起的障碍为无动性缄默。结构激活系统受损引起的障碍为无动性缄默。(表表1)表表1 去皮层综合征和无动性缄默的比较去皮层综合征和无动性缄默的比较共同点共同点意识状态意识状态 有睡眠觉醒的区别，即使在睁眼状态也存在意识障碍有睡眠觉醒的区别，即使在睁眼状态也存在意识障碍意志表示意志表示无无睁眼闭眼睁眼闭眼几乎均为不随意性几乎均为不随意性眼球运动眼球运动可有追视动作或无追视动

34、作可有追视动作或无追视动作随意运动随意运动四肢无自发动作，无言语四肢无自发动作，无言语吞咽反射吞咽反射多数病例保有吞咽反射多数病例保有吞咽反射排排 泄泄二便失禁二便失禁 不同点不同点 去皮层综合征去皮层综合征 无动性缄默无动性缄默睡睡 眠眠 周期紊乱不规则周期紊乱不规则 多睡倾向多睡倾向眼球运动眼球运动固定或不规则固定或不规则多有追视动作多有追视动作原始反射原始反射多亢进多亢进少有少有肌张力增强肌张力增强多有多有弛缓者多见弛缓者多见异常肢位异常肢位多见多见少见少见主要病变部位主要病变部位大脑白质和皮质以及两者均受累的大脑白质和皮质以及两者均受累的广泛病灶广泛病灶额叶：扣带回、胼胝体、眶面额叶：

35、扣带回、胼胝体、眶面丘脑丘脑-脑干：网状激活系统脑干：网状激活系统病理生理病理生理大脑半球的广泛性机能损害大脑半球的广泛性机能损害阻断了网状激活系统和额叶阻断了网状激活系统和额叶的遮断使额叶皮质功能停止的遮断使额叶皮质功能停止2颅神经检查颅神经检查1)观察眼部体征：闭目、瞬目观察眼部体征：闭目、瞬目深昏迷：扳开、闭合慢深昏迷：扳开、闭合慢浅昏迷：扳开、闭合快浅昏迷：扳开、闭合快2)眼球眼球位置：同向性测视：静止时偏向病灶侧位置：同向性测视：静止时偏向病灶侧大脑半球病变大脑半球病变 静止时偏向病对侧静止时偏向病对侧脑干脑干 向下凝视注视鼻尖：丘脑及丘脑向下凝视注视鼻尖：丘脑及丘脑底部病变，广泛的

36、中脑损害或肝昏迷大脑半球病变发生惊厥底部病变，广泛的中脑损害或肝昏迷大脑半球病变发生惊厥时两眼凝视方向相反，常注视抽搐侧时两眼凝视方向相反，常注视抽搐侧(病灶对侧病灶对侧)眼球游动：眼球游动：反射性眼球活动：反射性眼球活动：眼一头反射眼一头反射(玩偶眼现象玩偶眼现象)，谨慎而较快地将昏迷病人头部，谨慎而较快地将昏迷病人头部向水平向水平(水平性水平性)地或垂直地地或垂直地(垂直性垂直性)转动，可见两侧眼球协同转动，可见两侧眼球协同运动，其方向与头部运动方向相反。运动，其方向与头部运动方向相反。眼一前庭反射：用注射器向外耳道注入约眼一前庭反射：用注射器向外耳道注入约5毫升毫升0-5冰水，冰水，在正

37、常人可出现眼球震颤，快相向刺激对侧，慢相向刺激侧；在正常人可出现眼球震颤，快相向刺激对侧，慢相向刺激侧；而在昏迷病人，往往只出现眼球震颤慢相部分，使眼球偏向而在昏迷病人，往往只出现眼球震颤慢相部分，使眼球偏向刺激侧。刺激侧。反射弧：前庭核反射弧：前庭核桥脑侧视中枢桥脑侧视中枢内侧纵束内侧纵束眼球运动眼球运动神经神经此反射受损提示桥脑为主的损伤此反射受损提示桥脑为主的损伤(垂直性头眼反射的中枢垂直性头眼反射的中枢稍高，在中一间脑水平稍高，在中一间脑水平)一侧眼球活动障碍提示动眼神经或外展神经损伤一侧眼球活动障碍提示动眼神经或外展神经损伤浅昏迷时眼球可有水平或垂直的自发性游动，随昏迷加浅昏迷时眼球

38、可有水平或垂直的自发性游动，随昏迷加深，中脑及桥脑受累时眼游动消失。深，中脑及桥脑受累时眼游动消失。昏迷患者无自发眼球游动时，可用眼头运动反射或玩偶昏迷患者无自发眼球游动时，可用眼头运动反射或玩偶眼现象、前庭眼反射，观察反射性眼球活动。如有完好的两眼现象、前庭眼反射，观察反射性眼球活动。如有完好的两眼反射性水平协同运动，病变多位于大脑半球或为代谢性昏眼反射性水平协同运动，病变多位于大脑半球或为代谢性昏迷的早期，在疾病早期就出现反射性眼球运动障碍者，昏迷迷的早期，在疾病早期就出现反射性眼球运动障碍者，昏迷常系脑干病变所致；如于晚期出现，则提示天幕上病变继发常系脑干病变所致；如于晚期出现，则提示天

39、幕上病变继发脑干损害脑干损害(天幕疝天幕疝)，或深度镇静一安眠药中毒性昏迷。非协，或深度镇静一安眠药中毒性昏迷。非协同性眼球偏斜提示单侧脑干病变，如昏迷者的前庭眼反射的同性眼球偏斜提示单侧脑干病变，如昏迷者的前庭眼反射的表现为眼球震颤时可能为功能性疾病。表现为眼球震颤时可能为功能性疾病。3瞳孔改变：瞳孔改变：大小、形态、位置、对称及光反射大小、形态、位置、对称及光反射1)丘脑下部病变引起瞳孔中度缩小丘脑下部病变引起瞳孔中度缩小 光反射存在光反射存在2)中脑不全损害如天幕疝，瞳孔显著扩大中脑不全损害如天幕疝，瞳孔显著扩大(7-10mm光反射消失光反射消失)3)较广泛的中脑损害时，由于下行的眼交感

40、纤维边受损故瞳孔较广泛的中脑损害时，由于下行的眼交感纤维边受损故瞳孔稍扩大稍扩大(4-6mm)4)桥脑被盖部损害桥脑被盖部损害 针尖瞳孔针尖瞳孔(1mm)5)中脑一桥脑合并损害，瞳孔一般大小，光反射消失中脑一桥脑合并损害，瞳孔一般大小，光反射消失6)延髓外侧部损害延髓外侧部损害霍纳氏征，同侧瞳孔缩小，眼裂变小，光霍纳氏征，同侧瞳孔缩小，眼裂变小，光反射存在反射存在7)镇静、吗啡、有机磷农药中毒镇静、吗啡、有机磷农药中毒针尖瞳孔针尖瞳孔8)阿托品中毒阿托品中毒瞳孔扩大瞳孔扩大4面部感觉运动改变面部感觉运动改变 角膜反射角膜反射5迷走舌咽神经功能：吞咽、咳嗽反射可存在，眼心反射迷走舌咽神经功能：吞

41、咽、咳嗽反射可存在，眼心反射6运动机能：运动机能：肢体姿势、位置、有无自主运动、不自主运动及张力改变肢体姿势、位置、有无自主运动、不自主运动及张力改变被动体位被动体位瘫痪肢体外旋，坠落试验阳性瘫痪肢体外旋，坠落试验阳性浅昏迷可有自发翻身，肢体运动浅昏迷可有自发翻身，肢体运动浅昏迷时疼痛刺激可引发防御性肢体运动浅昏迷时疼痛刺激可引发防御性肢体运动不自主运动：不自主运动：去脑强直：出现于大脑与中脑、脑桥间的结构性或功能去脑强直：出现于大脑与中脑、脑桥间的结构性或功能性中断性中断(如肝性昏迷及缺氧一缺血性脑病如肝性昏迷及缺氧一缺血性脑病)；去皮质强直：见于间脑以上损害及大脑功能的代谢性抑去皮质强直：

42、见于间脑以上损害及大脑功能的代谢性抑制。制。肢体弛缓性瘫：肢体弛缓性瘫： 上肢伸直性强直，下肢屈曲性上肢伸直性强直，下肢屈曲性松弛性体征松弛性体征脑干被盖部邻脑干被盖部邻近前庭核水平损害近前庭核水平损害四肢弛缓性瘫痪常由于延髓，四肢弛缓性瘫痪常由于延髓，桥脑网状结构的中枢运动机理桥脑网状结构的中枢运动机理的抑制的抑制局限性局限性Epil：脑局灶性病变脑局灶性病变低血糖症低血糖症高渗透压性血症及某些药物中毒高渗透压性血症及某些药物中毒(如氨茶碱如氨茶碱)扑翼样震颤及多灶性肌阵挛：代谢性脑病早期的扑翼样震颤及多灶性肌阵挛：代谢性脑病早期的表现，天幕疝所致去脑强直常伴有肌肉颤搐及肌束颤动。表现，天幕

43、疝所致去脑强直常伴有肌肉颤搐及肌束颤动。类肌强直：伴有反射性强握征者均提示弥漫性大类肌强直：伴有反射性强握征者均提示弥漫性大脑功能紊乱脑功能紊乱7反射检查反射检查深、浅反射，病理征深、浅反射，病理征脑干反射及定位意义脑干反射及定位意义脑干反射是一组主要由颅神经、脑干、上段颈髓及相应脑干反射是一组主要由颅神经、脑干、上段颈髓及相应脊神经组成反射弧的反射活动，其表现形式反映了脑干的功脊神经组成反射弧的反射活动，其表现形式反映了脑干的功能状况，由生理反射和病理反射组成。能状况，由生理反射和病理反射组成。脑干生理反射：脑干生理反射：1)睫状脊髓反射睫状脊髓反射方法：刺激颊部、颈部皮肤可致同侧单侧瞳孔扩

44、大，由方法：刺激颊部、颈部皮肤可致同侧单侧瞳孔扩大，由于反应较弱，应在弱光下检查于反应较弱，应在弱光下检查反射弧：三叉神经反射弧：三叉神经间脑间脑颈交感神经传出颈交感神经传出(上部颈神经上部颈神经)2)额眼轮匝肌反射额眼轮匝肌反射方法：叩击眶上、眶周、鼻眼、额及颧弓部方法：叩击眶上、眶周、鼻眼、额及颧弓部反射性反射性闭眼闭眼反射弧：三叉神经反射弧：三叉神经桥脑桥脑面神经面神经3)眼一头反射眼一头反射4)眼前庭反射眼前庭反射5)瞳孔对光反射瞳孔对光反射6)角膜反射角膜反射7)咀嚼肌反射咀嚼肌反射方法：被检查者口微张，下颌松弛，叩击下颌中部方法：被检查者口微张，下颌松弛，叩击下颌中部口突然关闭口突

45、然关闭反射弧：三叉神经感觉反射弧：三叉神经感觉脑桥主核脑桥主核三叉神经运动三叉神经运动1)眼心反射眼心反射方法：轻压迫眼球方法：轻压迫眼球心率变慢心率变慢反射弧：眼交感神经反射弧：眼交感神经延髓延髓弧束核弧束核迷走神经迷走神经脑干病理反射：脑干病理反射：2)掌颏反射掌颏反射方法：针刺手大鱼际肌处皮肤方法：针刺手大鱼际肌处皮肤同侧颏肌收缩同侧颏肌收缩3)角膜下颌反射角膜下颌反射 刺激角膜刺激角膜下颌跟随运动下颌跟随运动表表4-1 意识障碍的实验室检查意识障碍的实验室检查检查项目检查项目异常发现异常发现可能病因可能病因血常规血常规血红蛋白与红细胞减少，白细胞血红蛋白与红细胞减少，白细胞增多增多贫血

46、、出血性疾病、感染贫血、出血性疾病、感染尿尿糖尿，酮体阳性糖尿，酮体阳性糖尿病性昏迷糖尿病性昏迷血糖血糖增高增高糖尿糖糖尿糖 降低降低胰岛素过量、胰岛胰岛素过量、胰岛B细胞瘤、重症肝病细胞瘤、重症肝病血尿素氮、肌酐血尿素氮、肌酐显著增高显著增高尿毒症性昏迷尿毒症性昏迷肝功能肝功能血胆红质、酶、氨增高血胆红质、酶、氨增高肝性昏迷肝性昏迷(急性或亚急性肝坏死、肝硬化、肝癌急性或亚急性肝坏死、肝硬化、肝癌)血电解质血电解质增高或降低增高或降低电解质紊乱电解质紊乱血酸碱度血酸碱度平衡失调平衡失调酸碱平衡失调酸碱平衡失调血渗透压血渗透压渗透压异常渗透压异常高渗血症或低渗血症高渗血症或低渗血症心肌酶谱心肌

47、酶谱增高增高心肌梗死、心肌炎、甲状腺功能低下心肌梗死、心肌炎、甲状腺功能低下心电图心电图QRS波或深宽波或深宽Q波、波、S-T段抬段抬高高(隆起隆起)或压低，或压低，T波倒置波倒置心肌梗死心肌梗死 脑性脑性T波，波，S-T凹型抬高凹型抬高蛛网膜下腔出血，颅内占位病变引起颅内压增高蛛网膜下腔出血，颅内占位病变引起颅内压增高 QRS复合波延长复合波延长三环抗抑郁剂过量三环抗抑郁剂过量 Q-T缩短缩短高钙血症高钙血症 Q-T延长延长低钙血症、脑卒中低钙血症、脑卒中脑脊液脑脊液压力增高压力增高脑出血、脑瘤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血脑出血、脑瘤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血 血性黄变症血性黄变症脑出血、

48、蛛网膜下腔出血脑出血、蛛网膜下腔出血 混浊、白细胞增高混浊、白细胞增高脑膜炎、脑脓肿脑膜炎、脑脓肿 蛋白增高蛋白增高脑瘤脑出血、脑膜炎、脑炎脑瘤脑出血、脑膜炎、脑炎 糖增高糖增高糖尿病性昏迷糖尿病性昏迷 糖降低糖降低脑膜炎脑膜炎(化脓性、真菌性、结核性、癌化脓性、真菌性、结核性、癌)、低血糖昏迷、低血糖昏迷脑电图脑电图型型急性脑桥下部血管病急性脑桥下部血管病(出血、梗死出血、梗死) 型型缺氧性脑病缺氧性脑病 型型脑器质性疾病或代谢性脑病脑器质性疾病或代谢性脑病 型型缺氧性脑病、脑器质性疾病缺氧性脑病、脑器质性疾病 型型严重脑梗死、镇静剂严重脑梗死、镇静剂 纺锤型纺锤型(spindle coma

49、)头颅外伤后迁延昏迷头颅外伤后迁延昏迷 三相波三相波肝性脑病等代谢性脑病肝性脑病等代谢性脑病 棘、尖波棘、尖波癫痫癫痫 爆发爆发-抑制抑制缺氧性脑病、巴比妥类中毒缺氧性脑病、巴比妥类中毒 周期性同步性放电周期性同步性放电亚急性硬化性脑炎、皮质纹状体脊髓变性、缺氧性脑病亚急性硬化性脑炎、皮质纹状体脊髓变性、缺氧性脑病 等电性脑电图等电性脑电图镇静剂中毒、体温过低、脑死亡镇静剂中毒、体温过低、脑死亡脑血管造影脑血管造影脑动肪闭塞脑动肪闭塞脑梗死脑梗死 脑血管移位脑血管移位脑内出血、脑肿瘤、脑室扩大脑内出血、脑肿瘤、脑室扩大 肿瘤血管影肿瘤血管影脑肿瘤脑肿瘤 异常血管影异常血管影颅内动脉瘤、血管畸形

50、、脑底血管异网形成颅内动脉瘤、血管畸形、脑底血管异网形成 脑积水症脑积水症后颅窝占位性病变后颅窝占位性病变CT扫描扫描低密度影低密度影脑肿瘤、脑水肿、硬膜下血肿、梗死、脱髓鞘病变、炎症脑肿瘤、脑水肿、硬膜下血肿、梗死、脱髓鞘病变、炎症 高密度影高密度影脑肿瘤、颅内出血、脑挫伤、血管畸形、炎症脑肿瘤、颅内出血、脑挫伤、血管畸形、炎症六、鉴别诊断六、鉴别诊断1确定是否是昏迷确定是否是昏迷精神抑制状态精神抑制状态(或不反应状态或不反应状态)：患者突然对外界刺：患者突然对外界刺激毫无反应，呼吸急促或屏气，双眼紧闭，眼睑急速轻眨。激毫无反应，呼吸急促或屏气，双眼紧闭，眼睑急速轻眨。当拨开其上眼睑时，眼球

51、上转，瞳孔对光反应灵敏，四肢当拨开其上眼睑时，眼球上转，瞳孔对光反应灵敏，四肢伸直，屈曲或挣扎、乱动。神经系统检查无阳性发现。适伸直，屈曲或挣扎、乱动。神经系统检查无阳性发现。适当处理后意识可迅速恢复。当处理后意识可迅速恢复。木僵：精分木僵：精分患者不言、不动、不食，甚至对强烈刺激无反应，常患者不言、不动、不食，甚至对强烈刺激无反应，常伴有蜡样弯曲，违拗症等；并伴有流涎、紫绀、体温过低、伴有蜡样弯曲，违拗症等；并伴有流涎、紫绀、体温过低、尿潴留等自主神经功能紊乱。尿潴留等自主神经功能紊乱。闭锁综合征。闭锁综合征。2推测病变部位推测病变部位 表表4-2 引起昏迷的病变部位及临床特点引起昏迷的病变

52、部位及临床特点病病 变变 部部 位位临临 床床 特特 点点颅内疾病颅内疾病 幕上局限性幕上局限性病变病变 半球病变半球病变先有偏瘫等进行性大脑半球定位症状逐渐出现颅内压增高表现，先有偏瘫等进行性大脑半球定位症状逐渐出现颅内压增高表现， 最后呈意识障碍与脑干受损征等脑疝表现最后呈意识障碍与脑干受损征等脑疝表现中线病变中线病变除脑中线结构受损表现外，意识障碍出现较早除脑中线结构受损表现外，意识障碍出现较早幕下局限性病变：幕下局限性病变：压迫性或破坏性压迫性或破坏性昏迷前有单侧脑干定位征，昏迷同时即有脑干各平面受损表现，昏迷前有单侧脑干定位征，昏迷同时即有脑干各平面受损表现，颅内压增高出现较早颅内压

53、增高出现较早弥漫性病变弥漫性病变昏迷前除有神经精神症状外，尚有原发疾病昏迷前除有神经精神症状外，尚有原发疾病(感染、外伤感染、外伤)的表现，的表现， 明显的急性意识障碍，弥漫性或多灶性脑实质受损征，伴脑膜刺明显的急性意识障碍，弥漫性或多灶性脑实质受损征，伴脑膜刺激征；常有急性颅内压增高征与中央型脑干功能紊乱征；脑脊液激征；常有急性颅内压增高征与中央型脑干功能紊乱征；脑脊液有相应的病理发现有相应的病理发现癫痫性昏迷癫痫性昏迷痫性大发作或发作性意识障碍，典型的脑电图改变，反复发作史痫性大发作或发作性意识障碍，典型的脑电图改变，反复发作史颅外疾病颅外疾病多灶性、较对称性、不完全性神经功能缺失征；昏迷

54、前期常表多灶性、较对称性、不完全性神经功能缺失征；昏迷前期常表现为精神症状、扑翼样震颤及多灶性肌阵挛等；早期无颅内压现为精神症状、扑翼样震颤及多灶性肌阵挛等；早期无颅内压增高，有原发疾病的临床表现及实验室发现增高，有原发疾病的临床表现及实验室发现3病因诊断：病因诊断：脑血管意外脑血管意外颅脑外伤颅脑外伤脑肿瘤：进行性过程，颅内压增高表现，一般无意脑肿瘤：进行性过程，颅内压增高表现，一般无意识障碍，并发脑疝则可昏迷。识障碍，并发脑疝则可昏迷。CNS感染感染EP性昏迷性昏迷见于见于EP大发作后或痫性大发作持续状态，据大发作后或痫性大发作持续状态，据EP病史，病史，发作时表现及发作时表现及EEG可明

55、确诊断。可明确诊断。糖尿病性昏迷糖尿病性昏迷 表表3引起昏迷的常见中枢神经系统感染的鉴别要点引起昏迷的常见中枢神经系统感染的鉴别要点实验室发现实验室发现疾病疾病临床要点临床要点血血脑脊液脑脊液其它其它外观外观压力压力白 细 胞 数白 细 胞 数10/L蛋蛋白白g/L糖糖mmol/L细菌学检查细菌学检查流 行 性流 行 性脑膜炎脑膜炎多见于春季，起多见于春季，起病急，发热、脑病急，发热、脑膜刺激征，惊厥，膜刺激征，惊厥，精神障碍精神障碍谵妄谵妄昏迷，皮肤粘昏迷，皮肤粘膜瘀点，重者可膜瘀点，重者可发生休克和弥散发生休克和弥散性血管内凝血性血管内凝血白细白细胞增胞增多多混混浊浊增高增高 1 . 0多

56、 核多 核为主为主12.5涂片涂片与培与培养阳养阳性性肺 炎 球 菌 、肺 炎 球 菌 、链 球 菌 、 葡链 球 菌 、 葡萄 球 菌 脑 膜萄 球 菌 脑 膜炎 等 表 现 与炎 等 表 现 与流 行 性 脑 脊流 行 性 脑 脊髓膜炎类似，髓膜炎类似，但 多 有 病 灶但 多 有 病 灶感 染 ， 细 菌感 染 ， 细 菌学 检 查 可 确学 检 查 可 确定致病菌定致病菌结核性或结核性或脑膜炎脑膜炎亚急性起病，有亚急性起病，有结核史，一般为结核史，一般为意识模糊晚期或意识模糊晚期或严重者昏迷，有严重者昏迷，有局灶性中枢神经局灶性中枢神经受损表现，脑膜受损表现，脑膜刺激征明显刺激征明显

57、淡 黄淡 黄或 毛或 毛玻 璃玻 璃样样多增高多增高 12.5可找可找到结到结核菌核菌其 他 部 位 可其 他 部 位 可有结核灶有结核灶乙型脑炎乙型脑炎多见于夏秋季，多见于夏秋季，急起，高热，急起，高热，早期昏迷即较早期昏迷即较深，伴脑实质深，伴脑实质受损征，可有受损征，可有脑膜刺激征，脑膜刺激征，严重者常致呼严重者常致呼吸衰竭吸衰竭白 细 胞白 细 胞增 多 ，增 多 ，多 核 细多 核 细胞增多胞增多正 常 或正 常 或增高增高 0.1，淋巴细淋巴细胞为主胞为主1多正常多正常补体结合试验中补体结合试验中和试验、血凝抑和试验、血凝抑制试验大多在第制试验大多在第25周呈现阳性但周呈现阳性但对

58、早期诊断帮助对早期诊断帮助不大不大单纯疱单纯疱疹脑炎疹脑炎意识障碍明意识障碍明显，常有颞显，常有颞叶及额叶受叶及额叶受损的局灶征损的局灶征抗 疱 疹抗 疱 疹病 毒 抗病 毒 抗体 滴 定体 滴 定度增高度增高增高增高 1多正常多正常抗疱疹病抗疱疹病毒抗体滴毒抗体滴定度增高定度增高脑电图、脑血管脑电图、脑血管造影及造影及CT等检查等检查显示局灶性改变显示局灶性改变急性脱急性脱髓鞘性髓鞘性脑病脑病常先有上呼吸道常先有上呼吸道感染史，性格改感染史，性格改变，精神异常；变，精神异常；进而意识障碍、进而意识障碍、昏迷或去皮质状昏迷或去皮质状态。弥漫或弥散态。弥漫或弥散性脑受损征。偶性脑受损征。偶可发热

59、可发热清清正常或正常或稍高稍高正常正常或稍或稍增多增多正 常正 常或 稍或 稍高高多正常多正常脑电图显示弥漫脑电图显示弥漫或弥散性或弥散性节律，节律，以额区为主以额区为主表表4 糖尿病性昏迷的鉴别诊断糖尿病性昏迷的鉴别诊断发病诱因发病诱因 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高惨性昏迷糖尿病高惨性昏迷 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒胰岛素剂量不足，胰岛素剂量不足，减量或停用，患者减量或停用，患者对胰岛素耐受增大，对胰岛素耐受增大，感染，创伤，分娩感染，创伤，分娩 药物药物( (降压利尿剂、降压利尿剂、糖皮质醇、免疫抑糖皮质醇、免疫抑制剂制剂) )，失水，急，失水，急性感染，肝、肾功性感染，肝、肾

60、功能不全能不全 服用双胍类降糖服用双胍类降糖药，如二甲双胍药，如二甲双胍或苯乙福明，肝、或苯乙福明，肝、肾功能不全肾功能不全 发病年龄发病年龄多见于多见于30岁前岁前 多见于多见于50岁后岁后多见于多见于50岁后岁后 前驱症状前驱症状 显著口渴，多饮，多显著口渴，多饮，多尿，体重减轻，明显尿，体重减轻，明显疲乏，胃肠症状疲乏，胃肠症状( (恶恶心、呕吐、腹痛心、呕吐、腹痛) ) 可有疲乏，头痛，可有疲乏，头痛，胃肠症状胃肠症状 发病急，全身疲发病急，全身疲乏，胃肠症状乏，胃肠症状体征体征 失水失水(+)，苹果气，苹果气味，呼吸深快味，呼吸深快(Kussmaul呼吸呼吸)，心，心动过速，低血压动