心理学-心理疾病的治疗

1、心理治疗一、心理治疗的定义 心理治疗(psychotherapy)是一种以助人为目的的、专业性的人际互动(interaction)过程,治疗师通过言语和非言语的方式影响患者或其他求助者,引起心理、行为和躯体功能的积极变化,达到治疗疾病、促进康复的目的。二、心理治疗的由来与发展 迄今为止,心理治疗已有300多种流派,大多数可以纳入精神分析、行为主义、人本主义、认知理论这四大主干体系。这些体系均有自己的理论建构、实证依据和操作技术规范,但在运用于实践时又根据临床情况而有很大的灵活性。三、心理治疗的形式及主要流派 1.按治疗对象分类 (1)个别治疗(idividualtherapy):以单独的患者或

2、咨客为对象的心理治疗。 (2)夫妻治疗(coupletherapy)或婚姻治疗(maritaltherapy):以配偶双方为单位的治疗。可以视为家庭治疗的一种形式。重点处理影响婚姻质量,引起心理痛苦的各种问题,如夫妻关系、性问题。 (3)家庭治疗(familytherapy):以家庭为单位的治疗。以核心家庭为干预目标。 (4)集体治疗(grouptherapy):以多名有相近似问题,或对某一疗法有共同适应证的不同疾病的患者为单位的治疗。 2.按心理学派分类 (1)精神分析治疗(psychoanalytictherapy)及心理动力性治疗(psychodynamictherapy):经典精神分析

3、是在19世纪90年代由弗洛伊德(S.Freud)创立的,其特征是对于人的潜意识和人格发展,提出了内容十分丰富、复杂的一套心理动力学学说。由于缺乏实证研究的可能性,精神分析学说到今天也还未成为公认的科学理论。但尽管如此,它仍然是心理治疗领域里最重要的一个流派,无论是心理治疗的理论还是技术,都深深地受其影响。精神分析疗法 “精神分析”(psychoanalysis)是由奥地利精神医学家弗洛伊德(SigmundFreud)于19世纪末所开创的一种特殊心理治疗方法。其特点是通过分析来了解病人潜意识的欲望与动机,认识对挫折、冲突或应激的反应方式,体会病理与症状的心理意义,并经指向解释,病人获得对问题之领

4、悟；经过长期的治疗，善用病人与治疗者所产生的转移关系,来改善病人对人的关系,调整心理结构，消除内心之情感症结,以促进人格之成熟及适应能力。 精神分析的基本态度,是认为一个人的心理与行为,不管是正常或病态的,都由各种因素相互影响,以动态的形式发生,且可追溯了解其因果关系,了解其意义,称之精神因果决定律。 弗洛伊德认为： 人类所有的行为都是有原因的; 人类的行为是由与本能有关的力量所推动的，这种力量来自潜意识，本人也觉察不到； 通过精神分析的方法可以将潜意识的力量提升到意识水平，从而可以对这种力量进行控制; 一个人自我了解的增加可以增强其心理适应能力，而自我了解的减少会使个体更容易受到潜意识力量的

5、控制。基本理论： 人格结构理论 精神分域理论 心理动力理论压抑学说 弗洛依德认为,无意识的动机不会静止不动,它们至少有时变得急迫,力求在意识行为中得到表现,而意识的自我予以抵抗,试图压抑。无意识的动机向上、向外推,而意识的自我施以相反的力量,向下、向内压。在睡眠中,意识的自我放松了它的警戒,使无意识的动机得到一定程度的表现。 弗洛依德在晚期曾对无意识学说作了修正，他始终深信无意识的心理过程的存在和重要性。他最初把无意识和意识分为“心”和“灵魂”的两个组成部分。在他的理论里还确有一个“前意识”的存在。但意识和前意识属于一个系统。在弗洛依德后期,则把“心”想象成一个类似地球的球体,外层则是自我,既

6、与外界环境接触,又与内部有联系。它向外是意识的,向内是无意识的。心的内层,即弗洛依德晚年期称为“本我”仍是完全无意识的。 弗洛依德认为本我是动力、遗传的本能或内驱力.这些冲动不是静止的.而是不停地争取在行为上求得满足,但本我没有直接的道路到达环境,它没有感宫、没有肌肉。 它什么也不知道,单靠自己什么也不能做出,它是无组织的、无结构的,好象混沌的欲望、里比多(Libido,潜力)和破坏力沸腾着的大锅,正在到处寻找出路。唯一的出路是通过自我。 而自我最初尚未发展,对本我的冲动还不能加以抵抗,但自我从学习中认识到约束本我的必要性，它的工作任务是尽可能的从本我接受本能,使本能遵循现实的原则。 随之,在

7、各种各样的社会规范下,潜我下压,这是一个痛苦的过程；随后出现了第三个阶段,即自我阶层的形成，潜我继续下压;终于出现了超我,三位一体的人格结构。 在使整个人格结构概念化的过程中,弗洛依德认为当“自我”在个性中控制了其余二者时,这个人就会合理地适应他周围的环境。当“自我”占上风时,即使潜意识的力量，如攻击性冲动和性的冲动力求发泄时,它们也能以某种健康的,社会所能接受的方式予以发泄。 从本质上说,“自我”的目标是引导个人进行社会允许的机会活动。同时“自我”也还可以采取一些手段,这些被称之为防御机制,如果采用得当，它可以使人们在刚刚发生“心理骚动”面前,重新组合力量。泛性主义 弗洛依德认为,每个个体都

8、有一个“欲力”系统,欲力是与生俱有而且是创造的。它不仅是性本能的心理功能,而且是爱情、想象、兼爱以及自我牺特的驱迫力。泛性主义 作为泛性论者的弗洛依德认为生殖活动固然是性的重要表现,但除此之外,性还有许多表现形式,如接吻、触摸等等。这些机体构成,虽然不是性器官,但也可以产生快感。泛性主义 弗洛依德由此主观地认为,一切快感,都直接或间接的和性有关。因此,他所谓的性,是极为广泛的。他认为，性的后面有一种潜力，常常驱使着人们去寻找快感。在正常状态下,他可以从合乎伦理、道德、法律观念的婚姻生活中得到发泄,但在失常状况下,它会走向别的非正常的途径,求得满足。泛性主义 这里所说有非正常途径,按弗洛依德的解

9、释可以有两种不同的方式:一是升华。诸如在艺术、科学、文学领域中,有的人之所以有贡献,是由于他们的被排除的先天本能(主要是性本能)所具有的心理能量升华的结果。二是变态。诸如一些精神病患者和反社会行为活动,如此等等。泛性主义 显而易见,在这里弗洛依德试图从生物决定论的立场出发来解释这些社会现象。 总之,在弗洛依德泛性论思想支配下,所有的社会现象的解释不仅被心理学化了,而且也被生物学化了。释梦 弗洛依德认为个体在梦中所呈现出来的“显梦”,仅仅是真梦或者“隐梦”的一种伪装,采用自由联想的方法就可以揭示隐梦的含义。他确信人在梦中是在试求满足未遂的愿望。而未遂的愿望可以是近期的愿望,也可以是远在儿童时期所

10、未曾满足的愿望。总之,弗洛依德认为,通过对梦的释义就可以看到影响一个人行为,尤其是精神病人变态心理行为的“情结”所在。释梦 此外,远在50年代美国心理学界对创造心理感兴趣之前,弗洛依德在1900年就开始利用释梦学说对艺术天才的人格问题进行了研究。由于艺术作品与梦同样富于神秘性,因此就可以通过对于挖掘深藏在梦、神话以及其它符号性作品背后的意义。释梦 弗洛依德认为,就心理分析角度而言,梦有两种不同的层次一一显现(显梦)和潜伏(潜梦)。在梦境中可以因当事者追述及记忆之部分是“显现”的、大多数都可以被当事者本身所接受的版本,但是在梦境中所代表的真正意义,多数是潜伏隐藏的,个人内在的下意识冲动往往在现实

11、清醒的情景下无法取得满足,梦便成了这种欲望发泄与表露的场合。所以“潜伏”的梦境多为个人所不欲接受或面对的真象。释梦 按弗洛依德的理论,个人在社会化过程中,形成了超我以监视、观察自己的思想与行为,务必使其符合社会道德与行为规范的要求。凡是不合理的,不为社会所允许的欲望与冲动.便会被压抑而形成一些自己不能觉察之潜意识,而这些潜意识仍藉种种偶然而间接的方式表达出来。梦境即为其中之一。释梦 弗洛依德认为.在睡梦中,“超我”的检查,操纵能力较为薄弱,松弛.使平时被压抑之欲念借此机会活动起来,所以弗洛依德认为“梦”的最大功效是“使欲望得到满足与实现”。梦一方面有替代真实满足的作用,另一方面可产生“发泄”作

12、用.使当事人暂时减少内在之紧张与焦虑,及解除生活中对某些问题的困扰。释梦 性欲是精神分析理论的核心,因此在梦的分析上也不可避免地强调“性的重要”。同时,对于梦的象征与含义也都被认为由“性”的有关意念转化而成,这就使他有意义的释梦理论又跌入泛性的泥坑。释梦 弗洛依德认为,释梦就意味着寻求一种隐匿的意义。这种寻求的过程是有一定的科学程序可循的。他一再提醒人们，任何一个人把内隐的梦改变为外显的梦的过程,都被称之为“梦的工作”，以相反方向进行的,即由外显的梦到内隐的梦的工作,就是我们所称之为的“解释工作”。释梦 那么,梦的工作是如何完成这种转变过程的呢?弗洛依德认为,梦的工作共有四个基本过程： 首先是

13、所谓的“压缩作用”。,压缩作用,也就是说外显的梦比内隐的梦具有较小的内容。换言之,它是后者的一种简略译本。释梦 其次是所谓的“转移作用”。所谓梦的工作转移作用不外乎两个方面：将内隐的梦的思想中的因素加以转移,用不重要的替换重要的,用引喻代替原义;由于上述结果,就是把梦的思想的精神重点或中心加以转移。所以弗洛依德将梦的压缩作用和转移作用,称之为建造梦的两个工匠。释梦 第三是所谓“梦中的描述阶段”。弗洛依德认为,这个过程从心理学的观点看来是最有趣味的。它的主要任务就是把思想译成视觉形象的作用。释梦 第四是所谓的二级加工过程。它的功用就在于把梦的工作的最后的产物发展成为某种统一的东西,接近于某种连贯

14、的东西。 所以梦不可能意味着别的,而只能意味着梦的工作的结果。换句话说,就是将内隐的梦的思想由梦的工作所改译成的。升华学说 当直接的性欲发泄受到禁止或阻碍,欲力就必须寻找性以外的出路,这种欲力方向的转移就叫作升华作用。弗洛依德相信在世界上一切艺术珍品和创造成果都是欲力升华的结果,都是欲力升华的作用。升华学说 既然欲力的升华是一种实实在在的现象,那么如果不能实现升华将会出现什么现象呢?弗洛依德主义认为“所有的创造仍是基于能自由通往自己的潜意,但是这种道路在神经失常的人中被堵塞了”,意思就是说,神经正常的人能够接受自己将以前被压抑在潜意识中的意念予以升华,以另一种姿态表现出来。而心理异常者、则害怕

15、自己的冲动,不敢想起已经被压抑在潜意识中的意念，因就不能利用潜意识的资料。升华学说 正如前面所已经指出的一样,从弗洛依德的升华学说公布于众以来,就遭到来自不同方面的批评。这是因为,第一,弗洛依德对许多创造人物心理分析是根据传记材料而导引出来的。而这些材料并不能说明它与创造活动或人的行为之间有什么重大的相关,即使有,也不能因此就得出必然的因果关系;升华学说 第二,弗洛依德的升华原理是从人性论而来,他认为人性本恶,是没有理性的,因此创造活动与升华有关。有人认为升华学说是弗洛依德常用的一种说明问题的方法。只是由于一些问题得不到解决,因此他就会创造出一个概念来。弗洛依德的升华学说虽然有它的不足之处,但

16、是他是最早一位对创造心理感兴趣的心理学家。 早期且传统的精神分析,其实施方法是让病人躺卧在沙发上,不面对着治疗者而进行,以便病人自由联想,容易使潜意识的意念表达出来。通常病人每周治疗五次,经历数年的分析工作,可说是很费时的医疗方法。近年来的心理治疗者,不采用其传统方式,只运用精神分析的机理与原则,而采用面对面的普通面谈方式,以每周一次,在数月之内短期进行其治疗工作,乃称之为分析性心理治疗“(analyticallyorientedpsychotherapy),可说是较普遍且实用的治疗方式。精神分析的理论演变与发展 当弗洛伊德于1887年在奥地利的维也纳初创精神分析的时候,对心因性病理的了解是以

17、症状富于戏剧化的 歇 斯 底 里(hysteria),即癔症的临床经验为基础。根据癔症病人的描述,弗洛伊德认为“神经症”（neurosis）的病因与病人幼小时的早期心理创伤有关,常源之于亲子间之恋母情结。精神分析的理论演变与发展 对于易于丧失意识状态的分离障碍病人,经催眠的方法,可发现精神活动会在有意识与无意识状态下进行,经由内心的审查、压抑作用,可存在且表现在不同层次的意识状态。由这些心理机制之了解,弗洛伊德认为一个人所表现的奇异精神症状,经仔细分析,往往可了解其所象征的心理意义与作用。精神分析的理论演变与发展 由于19世纪末,在当时之学术界里牛顿物理学正为盛行,一般学者都接受机械论的观念,

18、认为宇宙万物都受“能”与“力”之支配;并以液体的压力观来了解物能现象,即遭压力过多,则产生危机,需疏泄其压力。精神分析的理论演变与发展 弗洛伊德也受此物理观念影响,乃说明一个人的心理与行为乃源于与本能有关之欲望,列举与生死有关之生存本能与死亡本能,与生殖有关之性本能及与破坏有关之攻击本能；并进一步说明一个人假如其欲望受到压抑或牵制而无法满足其本能时,乃造成问题,形成病理症状,其治疗之方 针 乃 在 使 病 人 能 经 由 “ 渲泄”(catharsis),渲泄被压抑之情感,或满足未能满足之欲望。精神分析的理论演变与发展 经由仔细研究病人的早期经验,弗洛伊德乃提出儿童的性心理发展学说,认为一个可

19、人从出生以后,在其儿童阶段就有与性广泛有关的心理与生理机能,经由不同顺序的3阶段,即经由口欲、肛欲、生殖器欲各期而发展走向成熟。精神分析的理论演变与发展 弗洛伊德的这些观念曾受了当时达尔文的进化论思想之影响。即认为个体可望与群体一样的,其一生乃依序进展与成熟,包括心理机能。至于在“原我”境界里,其思考的程序依“原本思考法则”(primarythinkingprocess)而进行,不受时间、空间等现实因素的限制,主要以凝缩或象征形式表达其意念;而“自我”则以较成熟的“继发思考法则”(secondarythinkingprocess)来思考、沟通且表达,也是源于从“原本”发展到“成熟”的进化论观。

20、精神分析的理论演变与发展 在19世纪末或20世纪初，物理学已由机械学进展到电磁学说,相对论，已放弃单纯之物理因果看法。受此种学术界的影响,弗洛伊德的后继者也改进了看法,对心理上的病态不认为单是早期心理创伤的后果,而是与整个早期经验与日后的生活态度有关。精神分析的理论演变与发展 由于这些后来之精神分析专家大都从欧洲来美国,与新大陆的社会与文化环境接触,深深体会文化对人之心理与行为之影响。再者,由于他们与社会心理学家相处且受其思考影响,大大体会人的精神与心理不单受生物本能的支配,还深受社会与文化背景的浓厚影响，而且与人际关系有关,因此把精神分析早期对本能重视的学说进行了更正。精神分析的理论演变与发

21、展 这批后继者乃以主张文化与人际关系之理论而著称,他们对本能之看法也作了修正,特别是把人之“攻击心理”看做是后天因素而表现的继发现象,而不是人之原本欲望与本能。他们把临床工作与研究从歇斯底里扩充到各种神经症,也关心常人的环境适应障碍。精神分析的理论演变与发展 因此,他们强调人的心理与行为要从人际关系来了解,主张治疗的重心在促进人际关系上的适应,而非弥补孩童早期所受的内心创伤。这些后继者之理论修正,把精神分析带进了“新弗洛伊德的时代”。(AlfredAdler,ErichFromm)治疗原理 传统的精神分析也好,广义的分析性心理治疗也好,都认为治疗的基本原理在于由治疗者的解释(interpret

22、ation）来协助病人对自己的心理动态与病情有所领悟与了解,特别是压抑的欲望,隐蔽的动机,或不能解除的情结等,通过自知力(insight)的获得,了解自己的内心,洞察自己适应困难的反应模式,能进而改善自己的心理行为及处理困难的方式,间接的解除精神症状,并促进自己人格的成熟。治疗原理 所谓知难行易,能懂得自己的心理,随着也就能自己去操纵自己的行为,消除困难。可是要去体会自己内心隐藏的动机,面对潜意识境界的情结，了解自己心理与行为上的缺点,并非容易,往往会遭遇到心理上的阻抗,阻碍对自知力的形成,称之“阻抗现象”(resistance)。“阻抗现象”通常以各种形式表现出来：如正面的反驳治疗者的解释、

23、拒绝说明、不愿听取、甚至停止治疗等等。治疗原理 所以如何适时且适当的供给指导解释,并能较好地处理病人的阻抗作用,乃是治疗上的技巧。假如病人的病情乃因内心里有说不出的痛苦或矛盾,不能表达的症结,或不可满足的欲望,而一直闷在心理受折磨,治疗的要点乃在协助病人能透露其矛盾,表达其苦闷,发泄被压抑的情感,以便取得心理上的舒畅。治疗原理 对于这样的情况,治疗的技巧乃能以批判的态度,以“同情心”体会病人的心理情况与处境,听取苦闷,使病人能“渲泄”表露内心的感觉与情欲。虽然治疗旨在促进病人对自己心理的了解,获得认知上的“自知力”,但是“自知力”不止于认知上的了解,而需连带的影响到情感上的变化.所以不只是理智

24、上了解,而是情感上的体会及行为上的表达。治疗原理 精神分析的理论,特别强调情感与欲望是行为的主要原动力,如何纠正、更改感觉,情绪与情感,乃是治疗的焦点。分析性的心理治疗,其重心不只在于解除精神症状,而只在于改进病人对于现实的|心理适应方式。 这包括对内如何处理自己之欲望的要求,调节超我的适当控制,以较有效的方式来应付外界之现实的要求。也就是说,治疗的范围要包括内在精神,人际关系,现实的适应,其最终目标乃在促进自我性格的成熟。因此治疗的目的要与病人协商,依病人的需要与治疗动机而调节治疗之期间与范围。治疗方法与步骤 A.心理活动的探讨 为了广泛了解病人的心理,治疗的开始要仔细检查病人的个人史。这包

25、括听取病人的家庭背景、亲子关系、早期的性心理发展及日后的生活经验,为了有深度的了解病人的心理活动与潜意识境界,适时要分析病人的幻想、白日梦、日常错误、失言、笑话或梦的内容,因为这些精神产品较不受理智约束,呈现原本思考的精神材料,可助治疗者去了解接近潜意识的精神状况,本能的表现,早期存留下来的情结与动机等。治疗方法与步骤 心理活动的探讨,也要包括病人曾所遭遇的心理挫折或情绪上的应激,及病人对挫折或应激的处理反应,特别要注意病人所使用的“心理自我防御机制”(egodefensemechamlism)了解病人常用的反应模型。治疗方法与步骤 B.综合了解心理 为了有意义而且充分了解病人的心理与病情,在

26、治疗过程当中,治疗者常要注意一些原则,徘徊于不同的层次,以便连贯各种资料,全盘的体会了解,即要从“过去”来了解“现在”-由于一个人的所做所为,心思或态度,都与过去有关,根源于过去的经验,因此仔细研讨过去的生活与体验,常可了解目前的行为动机与理由,当病人描述幼小或过去的事,治疗者要帮助病人去思考如何影响现在;而谈现在的事,就要考虑与过去的经验有何关连。徘徊且连接过去与现在,可增加对病人心理的了解。治疗方法与步骤 连接“有意识”与“无意识”之境界： 当病人在披露自己内心潜意识的欲望或行动时,要去思考如何与意识境界的表现有关。如此寻找各层次意识活动的相关关系,可帮助我们体会与说明心理与行为的真面目。

27、治疗方法与步骤 发掘“理智”与情感的相关： 假如病人一直很理智的思考、说明、解释,则注意没表达出来的感情,或被隐饰的感情是什么；假如病人满腔都是情感,情绪很生动丰满,则替病人连贯所缺少的逻辑关系,调整前后的因果。治疗方法与步骤 比较。 “会谈“里的实际观察与外界的行为：病人在会谈场合里,跟治疗者所发生的行为表现或关系,是很珍贵的资料,可用来与病人口头所描述的,在外面的生活环境里所发生的心理与行为,作为对照之用。治疗方法与步骤 特别是当病人与治疗者表现特殊的”转移关系“时,最好能好好运用。所谓转移关系,乃指病人把过去自己幼小时,在自己生活经验里,跟对自己很重要的人物,如养育自己的父母的情感关系,

28、在不知不觉之中转移而表现在跟治疗者之关系上。治疗方法与步骤 这种转移出来的关系,不但可供为诊断了解之用,体会幼小时与父母等重要人所经历的关系，还可进一步用来纠正修改之用。过去所发生的关系、在会诊里所观察到的关系表现、在外界实际生活里所呈现的关系反应,这三者资料可用来相互验证,同时供治疗上的应用。如何善用“转移关系”来纠正病人的对人关系,是分析性心理治疗的特色之一。C.指导解释 指导的时机与方式 所谓忠言逆耳,别人对自己的行为所指点的事,我们常会觉得不顺耳,会有所反应,何况连自己都未曾知晓的潜意识动机或者情结,被治疗者提出来时,有时难免会有阻碍反应。所以治疗者要指点解释,要等候时机的成熟,并且考

29、虑指点的方式。指导解释 阻抗作用之处理 由于病人对于自己的心理动机或病情根源意识化时,会以各种方式呈现阻抗现象,有时还阻碍治疗工作,应注意处理。通常的办法,乃事先向病人解释可能发生的反应,先做心理准备。并且鼓励病人对于指导的妥当与否能提出批评。指导解释 情感上的吸收与转变：习于听从权威者的病人,以顺从的方式讨好治疗者,毫无考虑的接受治疗者的病情解释,常无济于事。真正的治疗,希望发生在情感上,有内在的影响,可吸收且改变情感的反应。D.工作修通 总的说来,分析性的心理治疗,可能要经历长久的过程,由自己对病情的了解,进而改变自己的态度与作法,对心理困难的适应方式。认知上的病识只能做引导,但还得经由再

30、三的鼓励督促，重复练习,才能步步改善自己的心理状态,促进自己情绪上的成熟。这也是治疗上最重要的过程,被称之“工作修通”(workingthrough)。个案实例 :杨太太是三十岁左右的女性,向来在家帮自己的丈夫开一家小店生活。最近丈夫为了生意关系,到外去学习新职业,半年期间将不在家。 先生离家后没几个星期,杨大太乃发生奇异的精神毛病,即很害怕人家吐出来的痰,在地上扭动的软体小虫,更怕到处爬的小虫。为了这些恐怖症乃被带来精神科门诊。 经医师仔细听取病情后,杨太太还吞吞吐吐的说明,她不但怕这些“脏而可怕”的东西,还怕这些东西一不小心还会跑进自己的阴部里去,因此时时要提心吊胆,上厕所时,特别要小心。

31、 由于此病人的病情乃发生在丈夫不在家以后的事,经治疗者再进一步的探询,发现邻居搬来一位年轻男人,常来小店买东西,并同她聊天,让她心绪不宁。 至此,运用分析的原则,治疗者可推测此女病人可能对此邻居男人发生好感,但内心害怕丈夫不在而发生越轨的男女关系。乃以害怕“脏而可怕”的症状来提醒自己,小心自己的行为,不让“可怕”的事情发生。 换句话说,恐怖症的发生,乃是经由对象之“转移作用”（displacement）而发生;跟对象之害怕,有其象征性的意义,也有其防御的作用,而非仅是有毛病的症状。事实上,后来经病人的联想,病人说明这些她害怕的,被形容为所谓“脏而可怕”的东西,与男人粘粘的精液相似,因此也很怕会

32、跑进自己的阴部里去。 虽然对此病人的病情能如此很快的了解,但是在治疗上却不宜过早的向病人指点解释，理由很简单。因为在病人的内心里,对男女的事看得很敏感,而且对这方面的事情没有把握能好好自我控制,丈夫一不在，遇到稍微喜欢的异性,自己就动摇起来。 换句话说,对性心理的欲念与看法较幼稚且脆弱,才会发生这样的症状。因此,在治疗策略上,要避免直接且过早的解释。宜超越害怕发生婚外情的情绪,向病人指出她是很爱且忠于先生的妻子。只是因丈夫不在,心里空虚而紧张。以后再向病人解释,有些女人偶而会对别的异性感到好感,但经常只是暂短的幻想或兴趣,只要能控制不发生非份之事,就可以,不用太紧张。 总之,运用精神分析的治疗

33、观念说来,此病例之要点,乃在先巩固病人的自我,能面对原我之欲望与处理外界的诱惑。能泰然接受外来异性的接触,而不感到心神恍惚,也不因有兴趣而产生强烈内疚感之后,其恐怖的症状也就会自然而然的消失。所以治疗的重心乃在调整内心里对自己的欲望的控制力,是对“自我”之治疗。 例2：小梁是二十多岁、大专毕业、未婚的女性,因近年来常无缘无故的紧张,影响工作,乃来精神科门诊,要求做心理治疗。因治疗者认为病人聪慧、有明显的情绪上障碍,有接受心理治疗的愿望,乃接受做治疗。 病人描述家里没有父亲,只跟母亲两人住。她大专毕业后,这几年在某单位做事,当打字员。可是假如跟单位年岁较大的领导接近谈话,或跟异性朋友接触,内心里

34、就很紧张,莫明其妙的恐慌、心跳、脸红，甚至全身发抖,很是尴尬。 病人进一步透露,她的父亲在她六岁左右因跟母亲关系不好,忽然离家出走,一直没有音信。病人从小就受父亲的宠爱,常想念父亲,但母亲却责怪病人不好,说是女孩太缠住父亲,父亲受不了,才把一家丢走,再也不回来，使病人从小就觉得自己是“不好”的女孩子。 通过两三次的会谈,表面上看来进行的很好,病人能坦白谈论自己的心事,可是病人忽然借口不来继续治疗。等到一个月之后,又回来就诊。此时,感到有异样的治疗者乃寻问停断治疗的真正理由。 此时,病人才说出,原来父亲长年离开母亲以后,不甘寂寞的母亲开始交男朋友,而每次男朋友来家找母亲时,母亲就责怪病人借口与母

35、亲的男友讲话要好,就骂病人是不要脸的“坏”女人,想勾搭抢母亲的男朋友。结果,病人心中就无形中认为自己是不好的女人,日后一跟自己喜欢的异性接近,内心就惟恐会做出丢脸的事,也就很紧张且恐慌。 至此,不但阐明了所谓无缘无故的紧张,原来乃与病人自己的内心情结有关,也因此让治疗者推测到病人跟治疗者发生了转移关系,即如幼小时喜欢自己的父亲似的,“喜欢”上年岁大且体贴的治疗者，固而也因此害怕会跟治疗者发生互之可发生的丢脸关系,乃赶快逃离治疗者。 对于此个案的日后治疗,乃利用病人对治疗者已发生的转移关系,来继续其治疗工作。即首先赶紧向病人解释,治疗者乃是受训的专业人员,不会跟病人发生不可发生的事情。经此保证后

36、,再分析病人喜欢异性,包括自己的父亲或母亲的男朋友原都是自然的事,是年轻女孩常经历的心事。 不幸的是,由于父母拆散,母亲心情不稳,过度敏感,责骂自己的女儿,害得女儿产生自卑与自责的心理。长大之后,仍担心、害怕,不敢与喜欢的异性接触。 通过指点说明后,病人对自己的心理毛病有所了解。最重要的,还是通过解释过程当中,获得治疗者的中立客观的意见,可以重评自己的行为,改变自己对自己的看法。 而不可否认的,通过治疗的过程,有机会与成熟稳定的治疗者亲近接触,而不至于发生母亲常所责怪的丢脸事,乃是建立自我信心的基础。换句话说,跟治疗者能发生正常且健康的关系,不但修补了与父亲早年离别的心理创伤,也促进了女孩该有

37、的心理发展,能成熟的跟同辈异性去接触且喜欢,而无所顾忌。可说是透过与治疗者的转移关系,来解除自己长久的情结。 经典的精神分析因耗时太多而不再流行。近40多年以来,以精神分析理论为基础的各种短程治疗(brief-therapy)较为普遍,理论、操作技术和治疗安排、疗程与经典精神分析不完全相同,但基本思想仍基于心理动力学理论,统称为心理动力性心理治疗。(2)行为疗法 20世纪20年代发展起来的行为治疗,主要以巴甫洛夫(Pavlov)的经典条件反射和斯金纳(Skinner)的操作性条件作用学说为理论基础,认为环境中反复出现的刺激,包括人自己的行为所造成的结果,通过奖赏或惩罚的体验,分别“强化”或“弱

38、化”某一种行为。因此,治疗的任务是,设计新的学习情景,使合意的行为得到强化、塑型,使不合意的行为得到弱化、消退。行为学习理论 基本理论 历史发展 实际应用什么是人类的行为？ 狭义：个体活动中可以直接观察的部分 广义：个体内在的和外在的各种形式的运动（包括心理活动和内脏活动）行为的一般特征 1.行为就是人们说的和做的 2.行为具有一种以上的测量尺度(频率、强度、持续时间) 3.行为可以由别人或者行为人自己进行观察、描述和记录 4.行为对外界环境产生影响,包括自然环境和社会环境 5.行为受自然规律支配(系统地受到环境事件的影响) 6.行为可以是公开的，也可以是隐蔽的基本理论经典条件反射 模型 意义

39、：强调环境刺激对行为反应的影响 特点：强化、泛化、消退操作条件反射操作条件反射 模模 型型意意 义义:重视行为结果对行为本身的作用 类类 型型: 正强化:行为结果导致积极刺激增加 负强化:行为结果导致消极刺激减少 消退:行为结果导致积极刺激减少 惩罚:行为结果导致消极刺激增加主要方法 冲击疗法 系统脱敏 厌恶疗法 模型塑造系统脱敏疗法 1947年至1948年间,南非维瓦斯特兰大学的Wolpe.J用猫进行了一系列实验。他发现,一个不良反应通常是由某种特定的刺激引发的,如果设法用这一特定剌激诱发出一个正常反应,那么原来的不良反应便会被抑制。因为正常反应与不良反应是互不相容的,所以正常反应的产生和强

40、化就会削弱这一特定剌激与不良反应之间的联结。Wolpe称之为交互抑制。系统脱敏疗法 后来他将这一实验移植到人类,采用想象暴露(imaginaryexposure)的方法,并结合Jacobson的肌肉松弛技术,总结出一个治疗模式,命名为系统脱敏(systematicdesensitization)疗法。这是第一个可供临床医生使用的、并且有逻辑程序的行为疗法。这一疗法成为后来许多行为治疗实践的基础。系统脱敏疗法 系统脱敏疗法的基本思想是:一个原本引起微弱焦虑的刺激,由于在处于全身松弛状态下的患者面前重复暴露,最终失去了引起焦虑的作用。系统脱敏疗法 治疗程序 评定主观不适单位主观不适单位简称sud(

41、subjectiveunitofdisturbance),通常以五分制、十分制或百分制来评定。以五分制为例,心情极度不适时评最高分5分,心情平静没有不适感时评0分。两者之间各种不同程度的心情不适,按其重轻可评为4、3、2、1分。让患者懂得这种评分标准,并学会按这种标准衡量自己的主观感觉,给自己不同情景中的心情一个较为恰当的评分。系统脱敏疗法 松弛训练让病人坐靠在沙发或藤椅上,双臂放于扶手,呈随意舒适的姿势。首先让病人握紧拳头,然后松开;咬紧牙关,然后松开。反复做几次,目的是让他细心体会什么是紧张,什么是放松。领会了紧张与放松的主观感觉之后,才宜进行放松训练。系统脱敏疗法 放松训练由前臂开始,因

42、为前臂的松弛最容易掌握。然后依次练习放松面部、颈、肩、背、胸、腹及下肢,如能借助肌电反馈仪,则松弛训练进展更快。训练时要求周围环境安静、优雅,光线柔和,气温适宜。每次训练需20-30分钟,每日或隔日一次。一般要经过6-8次的训练才能学会松弛。要强调反复练习,除了正常训练以外还要给受训者布置家庭作业。最终要求受训者能在日常生活环境中可以随意放松,达到运用自如的程度。系统脱敏疗法 设计不适层次表将曾经引起患者主观不适的各种剌激因素搜集并记录下来,并让患者根据自己的实际感受评定每一种刺激因素的sud,然后按sud的高低依次将各种刺激因素排列成表。不适层次表可以由同一刺激原的不同程度构成。考试恐怖者王

43、某的不适层次表 考前两周1sud 考前一周2suds 考前三天3suds 考前一天4suds 进入考场5suds系统脱敏疗法 如果引起患者主观不适的有多种剌激因素,那么不适层次表则可以由各种刺激原组成,将各剌激原按其suds多少依递增次序排列,如某一等级中并列有若干剌激因素,则按其出现频率的高低予以取舍,留高不留低。如社交恐怖症患者陈某某,她害怕会面的人很多,经过归类排列,然后在每一个等级中选择一个或一类必需经常见面的人为代表,设计成不适层次表。系统脱敏疗法 陈某某不适层次表 母亲0sud 父亲lsud 同事2suds 上司3suds 男朋友4suds 男友之父母5suds系统脱敏疗法 不适层

44、次表的资料来源于病史、问卷检查结果及与患者的交谈。无须包罗求全,但患者认为最重要、最常见的刺激因素不可遗漏。排次尤其要得到患者认可。不适层次表的设计关系着治疗快慢和成败。关键是最低层次的精神剌激所引起的主观不适,应小到足以被全身松弛所抑制的程度。另外,各层次之间的级差要均匀适当。级差过小会拖长疗程,事倍功半。级差过大,欲速则不达,导致治疗失败。系统脱敏疗法 系统脱敏 以社交恐怖症患者陈某某(见上表)为例。 室内安静,患者陈某某坐靠在沙发上,全身松弛,闭目静息。治疗者坐在患者旁边。系统脱敏疗法 治疗者指令：“请你闭眼想象你正面对着你的父亲。如果想象中图象清晰,你好象身临其境后请你点头示意。” 患

45、者闭目想象,几分钟后微微点头,示意进入角色。 治疗者问：请告诉我,你此时感觉如何? 患者以一个指头示意为1个sud。可见患者呼吸略有加快,前胸起伏,不时更换姿势。系统脱敏疗法 治疗者指令：抹掉头脑中的想象,全身放松。 一阵局促不安之后,患者渐渐平息下来,呼吸缓慢均匀,神情安宁,静息如初,此时,患者以拇、食指合圈示意sud为0,表示心情已完全恢复平静。 治疗者指令：“再次想象你正面对着你的父亲。 患者闭目想象 然后又是松弛。系统脱敏疗法 再想象,再松弛,如此重复多次之后,患者在想象中面对父亲时的紧张感觉会逐步减轻,最终,患者示意在想象中面对父亲已不再紧张,即算完成一级脱敏。然后逐步升级,如法炮制

46、,直到最高一级。此时,患者在置身于与男友的父母相处的想象中已无紧张的感觉,脱敏到此完毕。系统脱敏疗法 在系统脱敏期间和之后,应不断在现实生活中演习。只有当新建立的正常反应迁移到日常生活中后,脱敏才算成功。脱敏过程一般需要8-10次,每日一次或隔日一次,每次30-40分钟。系统脱敏疗法 (3)人本主义治疗(humanistictherapy)或咨客中心治疗(client-centeredtherapy):以20世纪60年代出现的人本主义心理学为基础的一类治疗方法,重视人的自我实现、需要层次、情感体验与潜能,提倡治疗师应该具有高度的同情心(empathy),以平等、温暖、关切和开放的态度对待咨客或

47、病人。代表性先驱人物是罗杰斯(Rogers)和马斯洛(Maslow)。人本主义 代表人物: 马斯洛(MaslowA,19081970) 罗杰斯(RogersCR,19021987)人本主义 主要理论: 1、对潜能的理解认为人本质上具有争取自我实现和自我理解的巨大资源,具有维持自我健康成长,选择和控制自己命运的潜能,而环境(包括其他人)可阻碍它的发展。 2、自我论罗杰斯认为，婴儿没有自我概念，随着个体成长逐渐分化形成自我。他认为每个人心中有两个自我，一个是实际的我；一个是他打算成为的我，即理想的我。人本主义 罗杰斯认为追求积极的关注，即个人从他人处得到温暖、同情、关心、尊敬、友爱、认可等是人类普

48、遍的需要。 个体发展首先从父母处获得积极的关注，孩子习得了服从父母意旨就能获得关注（条件性积极关注）。人本主义 这种获得积极关注的条件，就是“价值条件”。儿童反复体验这些条件，就会内化成自我的一部分，即将他人的评价内化为自我的评价（自我概念），当这些自我表现概念和周围环境不协调时，就会出现心理障碍。人本主义 罗杰斯认为，自我不协调的原因是积极性条件关注所致，所以，他提倡用“行为结果导致积极刺激增加（即对儿童各种行为都给予关注，不加批判地接受，不作“坏”、“好”的条件评价），创造平等、真诚、协调、理解的环境，从而帮助儿童实现态度和行为的转变。人本主义 优点:能够认识发挥人的内在潜能,主张个人“自

49、由选择”有积极意义；以健康人为研究对象。 缺点：过分强调主观的自我，忽视客观的作用；强调无条件关注的绝对作用，否定条件关注的积极意义；将一切心理障碍都归于自我失调，是不全面的。（4）认知理论 认知的概念 一般是指认识活动或认识过程，即个体对“感觉信号的接受、检测、转换、检约、合成、编码、储存、提取、重建、概念形成、判断和问题解决等信息加工的过程”。 人类认知的水平： 自动思维往往是某种情境下立即出现 设想是基于原有的条件及相关的情况所形成的信念策略是最深层的基本信念,也可能是一种固定的先入为主的信念 人类认知的特点 多维性 相对性 联想性 发展性 先占性 整合性 认知学派的观点 认知过程是心理

50、活动的决定性环节 认知在人类的心理活动中具有“中介”的作用(5)积极心理治疗 积极心理治疗(Positivepsychotherapy)是一种短程心理动力学心理治疗模式,是适用于不同文化背景国家和地区的跨文化心理治疗技术。它是由德国精神科医生诺斯拉特佩赛施基安(NossratPeseschkian)和他的同事于1968年创导的,如今己在世界许多国家推广应用。20多个国家的临床应用的研究结果证明该技术是一项结构严谨,操作性强,疗效显著的心理治疗方法。(5)积极心理治疗 积极心理治疗有3个主要特征: .积极的概念“积极”一词源出于拉丁语positum，含有实际的和潜在的意思。这里不单是指实际的和潜

51、在的冲突和疾病，也包含有每个人实际的和潜在的能力。该心理治疗方法的基本哲学理念是“每个人都是一个积极的自然体，具有很大的潜能”。(5)积极心理治疗 爱和认知是潜能的基础。当一个人出现心理问题和障碍时往往是深层次情绪冲突的反应,也是以个人曲解的标准来看待事物的结果。积极心理治疗理论认为人是身体、情绪、思维及精神的集合体,可以通过治疗过程来挖掘和发展人们的潜能,以求得新的平衡,达到治疗的效果。(5)积极心理治疗 .冲突的内容及心理动力积极心理治疗的主要模式是平衡模式,是通过“躯体一感官”、“成就一职业”、“交往一沟通”、“未来一幻想”等4方面的平衡来解决心理上的压力和冲突。(5)积极心理治疗 .5

52、个阶段的心理治疗过程 A观察阶段:通过提问和交谈，了解患者的症状，并对这些症状作出积极的解释(例如可以把厌食症积极地解释为靠少量食物就能存活下去的能力，解释为对世界上的饥饿现象表示关心的能力)。(5)积极心理治疗 B调查阶段:“您最近到10年期间都碰到了哪些事(包括健康、职业、家庭等方面)？请您讲出10件事。您对这些事件作出了怎样的反应？您哪儿学会作出这种反应的？(5)积极心理治疗 C处境鼓励阶段:“您到目前为止消化了其中的哪些问题？您是怎么做的？结果给您带来了什么？(5)积极心理治疗 D语言表达阶段:“您还剩下哪些问题？你在今后的5至6周内将再消化哪些问题？”(5)积极心理治疗 E扩大目标阶

53、段:“您若没有任何问题了，您在今后5年(月、周、天)里想在健康、职业、家庭和社会方面做些什么？”(5)积极心理治疗 积极心理治疗对于抑郁、焦虑、恐惧、心身疾病、躯体化、药物及酒精依赖、性心理障碍、夫妻家庭问题、家庭教育问题等都有较强的治疗指针。一般通过610次谈话即可得到明显治疗效果。(5)积极心理治疗 自1974年来已有4000多位医生在德国维斯巴登市接受了系统培训,到80年代后期接受培训的欧洲医生己增加了数千名。目前,此心理治疗技术己推广到东方国家，也收到了良好的临床效果。至今己出版了15种积极心理治疗方面的专业著作,并以20多种语言在世界各国出版发行,其中包括中文版。(由社会科学文选出版

54、社出版,2001年己出全)。四、正确掌握和使用心理治疗 一般而言,科学的心理治疗应该具备如下几个要素:实施者应具有社会认可的身份、受过专业训练;在专门的医疗机构和心理卫生机构、场所实施:以助人、促进健康为目的,不损害患者身心健康和社会利益;遵守技术规范和伦理原则,并符合法律的要求:掌握适应证和禁忌证,不滥用、误用;对治疗过程及其后果能够控制、查验，能及时发现和处理副作用,能进行合理解释,不使用超自然理论。五、心理治疗的效用及其机制 (一)心理治疗的用途与疗效 1.不同类型的神经症患者都可以从心理治疗中得到有益帮助。治疗能够缓解症状,不仅加快自然的治愈过程,还常常提供新的应对策略和对付未来问题的

55、方法。 2.神经症、儿童少年期的情绪和品行障碍患病率较高,是心理治疗的重要适应证；成人的其他心理问题、精神障碍和心身性障碍,包括一些与躯体疾病、创伤相关的适应问题、情绪障碍等,也常常根据情况,需要心理治疗作为惟一的、主要的或是辅助的治疗。3.正规治疗的疗效一般是持久的。 4.一些非技术性因素,如人际性、社会性和情感性因素,在促进治疗变化方面有巨大作用。治疗师的个性影响有时超过操作技术。 5.治疗师以及病人的情况千差万别,心理治疗并不是使人人都受益。除了病人方|面的因素,治疗师方面消极的个性特征、应用技术不当,可能产生副作用,甚至对病人造成伤害。（二）心理治疗产生疗效的机制 无论是各种疗法都共有

56、的基本机制,还是某种疗法独有的特殊机制,均是通过治疗师与被治疗者之间发生的有效而积极的交流(communication)才实现的。医生的任何言行,包括不主动沟通、不主动交流、无所作为的“阴性行为”,都是有意义的,都对患者产生影响。 因为在医患关系中,医师与患者不可能不交流,差别只在于这种人际互动是有利于还是有害于患者。一位医生如果主动追求积极的、建设性的互动,那么其言行举止实际上在不经意间就已经开始发挥基本的治疗机制。 不同心理治疗起作用的因素： 1.矫正性情绪体验。 2.从事新的有效行为。 3.提供新的生活态度。 4.治疗者与病人良好的关系。 5.接受社会影响。 6.意识扩大性自我探索。六、

57、建立治疗关系的技术 （一）、治疗关系的意义 治疗过程发生于治疗师与患者之间形成的互动关系情境中。治疗关系(therapeuticrelation)应该是使人增强能力的,能够与对方设身处地进行相互理解的关系。 患者如何与医务人员建立关系,是治疗师理解患者现有心理问题的一把钥匙；反过来,医生如何与患者建立关系,是他能否有效地制造治疗性变化的一个关键;如何将治疗师自己变成人际关系系统中的促变剂,是其操作性技术的核心问题。 现代的医患关系应该以平等、理性、坦诚为基础,不是互相利用的关系。1.新型的人际关系 既往所没有的、健康的人际关系。 三个基本要求： 1）不批评：非批评性态度，重构（将抱怨变成需要，

58、但不得歪曲病人的意思）-如何获得这种需要的满足？ 2）不包办代替：包办代替不能提高病人的决策能力。 3）不偏欹（unbiasedattitude）不用任何一种意识形态对待心理治疗;用人之常情对待病人，己所不欲，勿施与人;在病人面临两难选择时，对病人心理冲突的双方持等距离立场。 2.建立亲密的关系 “无论我说什么，无论我如何说，我都不担心大夫会看不起我和不理我”，“不觉得欠了大夫的人情债”。 医生应有计划、有技巧地促进这种关系。 1）倾听：善于倾听-耐心+关心+专注，不打断。 2）善于提问。尽可能不问“为什么”，“为什么”有追究责任的嫌疑；有提供推卸责任机会的可能。应尊重病人，平等相待，将心比心

59、。 3.建设性的关系 1）有利于提高患者的人际关系水平，心理卫生水平，自知水平。 2）转移将在治疗过程中成功的经验和技术应用到实际生活中去，是治疗的目的。自知之明： 知道自己在生活活动中所表现出来的长处、优点和短处、缺点； 知道自己习以为常的处理困难的方式及其得失； 知道自己行为的动机，能从行为的后果和方式看出隐蔽的目的； 能知道情绪与对象之间的关系； 将自我客观化，站在别人的角度看自己； 用历史学家的眼光看自己，自我宽容-避免有害无益的后悔-好汉不提当年勇。（二）、建立、维持治疗关系的技术 1。摆正治疗师的位置与角色 就治疗师与患者患者保持的距离来说,各种治疗流派的看法不同。 在治疗开始阶段

60、,治疗师就得注意调整与患者之间的价值观差异、期待差异,努力与病人及其亲属建立起一种顺当和有效的互动关系,使他们感到舒服、自在,觉得受到接纳、理解,敢于与治疗师一起探索隐秘的情感和思想世界。 这样做可能意味着治疗师要暂时放弃或掩饰自己的价值取向,目的是保证有适当的依从性。在这个阶段,任何一种特殊的技术都还不可能发挥作用,治疗师甚至还不知道与对方保持什么距离合适,也知道要使用何种特殊理论取向的技术。 治疗师营造治疗关系时要注意激活自己行为上与对方的需要和期望相符合的那些方面,但同时又要保持独立性。故意迎合不等于完全迁就。要为后来使对方逐步适应治疗过程留出余地。 按情感距离的大小,大致可以区分出三种