保乳手术的热点与争论

1、保乳手术的热点与争论保乳手术的热点与争论天津肿瘤医院乳腺一科 常新忠 1894年年halsted创立乳腺癌根治术创立乳腺癌根治术 奠定了肿瘤外奠定了肿瘤外科的治疗原则科的治疗原则 1948年年patey创立乳腺癌改良根治创立乳腺癌改良根治术术 保留胸大肌、保留胸大肌、切除胸小肌切除胸小肌 1949年年margottini创立扩大根治术创立扩大根治术 wanganste创立超根治术创立超根治术 1963年年auchincloss 首创改良根首创改良根治术治术 保留胸大、小保留胸大、小肌肌现代乳腺外科的发展历史现代乳腺外科的发展历史fisher 理论的形成理论的形成 乳腺癌一开始就是一种全身性疾病

2、，原发灶和区域淋巴结的处理方式不会影响患者的生存率fisher 理论的形成理论的形成一个里程碑式的临床试验 nsabp b04 （1971年） 淋巴结阴性组，无论根治术、全乳切除放疗还是单纯全乳切除，os和dfs无差别 淋巴结阳性组，根治术和全乳切除放疗，os和dfs无差别 远处转移在乳腺癌的死因中起绝对重要作用 局部区域治疗策略的差异并不影响远处转移的发生 halsted的乳腺癌解剖学理论过渡到fisher的乳腺癌生物学理论 手术更小的保乳的可能 对乳腺癌本质认识的改变对乳腺癌本质认识的改变“局部病变”到“全身性疾病” 循证医学证据循证医学证据 试验组试验组 nsabp b-06nsabp

3、b-06 milan i milan i nci nci eortc eortc igr igr随访（年随访（年） 20 20 20 20 10 10 10 10 15 15 局部复发（局部复发（% %） 保保 乳乳 根根 治治 14 10 14 10 9 2 9 2 16 6 16 6 20 12 20 12 9 14 9 14生存率（生存率（% %）保保 乳乳 根根 治治 47 46 47 46 59 59 59 59 77 75 77 75 65 66 65 66 73 65 73 65保乳治疗的理论基础和临床依据保乳治疗的理论基础和临床依据保乳治疗适应证保乳治疗适应证(1)(1)肿瘤大

4、小与乳房大小比例肿瘤大小与乳房大小比例u 3cm 3cm 单发病灶单发病灶u3-5cm3-5cm，2 24 4周期新辅助化疗后肿瘤周期新辅助化疗后肿瘤 可缩小到可缩小到3cm3cm以内以内unsabpnsabp标准标准4cm4cm肿瘤位置肿瘤位置u周围象限，肿瘤边缘距乳晕边缘周围象限，肿瘤边缘距乳晕边缘2cm2cmn 病理类型病理类型u无特殊要求，但应除外炎性乳癌无特殊要求，但应除外炎性乳癌保乳治疗适应证保乳治疗适应证(2)(2)n 同侧腋淋巴结同侧腋淋巴结un01n 临床检查无远处转移临床检查无远处转移n 患者有保乳要求，并能完成术后放疗患者有保乳要求，并能完成术后放疗术前检查术前检查 mr

5、i的应用问题？术前术前mri的应用的应用 术前mri检查较常规检查（钼钯和b超）可多发现10%以上的多中心病灶。 但如果不改变术式仍行保乳手术，术后加用放疗后的局部复发率并未见显著增加； 而改变术式即行全乳切除的患者，术后生存率也未有显著改善保乳手术比率的问题保乳手术比率的问题 中国女性保乳率偏低，人种的差异还是观念的差异？技术？ 西方国家的保乳手术率曾经达到70%以上，近年来有了明显的下降，如何看待？保乳手术比率的问题保乳手术比率的问题 保乳手术复发率偏高 临床发现dcis等广泛病变的增加相关 近年来整形手术的广泛开展和技术提高 mri的应用 brca1和brca2突变的关注和检测 患者表示

6、在选择治疗决策时担心癌症复发是她们考虑的最重要因素保乳患者年龄问题保乳患者年龄问题 年轻乳腺癌患者的保乳问题保乳患者年龄问题保乳患者年龄问题伴有较为广泛的微钙化的导管内癌伴有较为广泛的微钙化的导管内癌 钼靶的广泛应用使许多临床体检未扪及肿块的乳腺导管内癌(dcis) 得到了早期的诊断 弥漫可疑的或癌性微钙化灶是绝对禁忌伴有较为广泛的微钙化的导管内癌伴有较为广泛的微钙化的导管内癌 nsabp b-17 试验证实局灶性的dcis 用病灶切除术加术后放疗治疗,可获得极低的同侧乳房浸润性肿瘤复发率(8 年仅3. 9 %) nsabp b24试验证实包括广泛性弥漫性dcis 及切缘阳性的病人在内,不论病

7、灶切缘情况或有无粉刺性坏死情况,同侧浸润性乳腺癌复发率都因服用他莫昔芬而显著降低接近乳头乳晕的肿瘤接近乳头乳晕的肿瘤 关于整形保乳的应用问题 t2肿瘤的乳头累及率平均为 33，t3超过50，保留nac乳房切除手术可能会导致难以接受的高局部复发危险，因此不应提倡新辅助化疗后的保乳新辅助化疗后的保乳 切缘如何确定？如何标记？ 考虑肿瘤的退缩方式？ 术后随访局部复发怎样？新辅助化疗后的保乳新辅助化疗后的保乳 降期后保乳率明显提高降期后保乳率明显提高 但复发率高于原本即可保乳者但复发率高于原本即可保乳者 b-18b-18： 前者复发率前者复发率14.514.5，后者，后者6.96.9,p=0.04,p=0.04 eortc 10902:eortc 10902: 降期后生存期低于原本即可保乳者，降期后生存期低于原本即可保乳者，p=0.04p=0.04脉管侵犯的问题脉管侵犯的问题保乳术后复发的处理保乳术后复发的处理 再次保乳还是全切？ 首次做前哨，复发后是否还做前哨？保乳术后复发