民营医院医疗质量管理持续改进方案

1、民营医院医疗质量管理持续改进方案考核评价标准检查主要内容检查部门考 核 与 评 价 方 法分值实得分减分理由一、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规， 18组织医疗机构工作人员（院领导、职能部门、科室负责人、各类卫生技术人员）学习、贯彻医疗卫生工作相关法律法规及临床医疗护理常规的情况管理法 律法 规查看相关资料，组织相关法律法规、部门规章及培训。5临床医疗护理常 规查看相关资料，开展经常性医务人员学习诊疗规范、常规等。5承担与医疗救治有关的传染病防治工作和责任区域传染病预防工作，依法做好传染病报告工作管理发现甲、乙类传染病漏报案例，单项通报并减分通报4管理有传染病报告的

2、内容、程序、方式和时限规定4二、严格按照医疗机构执业许可证核准登记诊疗科目 12检查医院是否按照医疗机构执业许可证上核准登记的内容执业管理影像无超范围经营活动。发现诊疗活动中有1个科目超出医疗机构执业许可证核准登记诊疗科目范围，单项通报并减分。通报4医疗机构床位数、法人等与医疗机构执业许可证符合。4在医院明显位置悬挂医疗机构执业许可证。2医疗机构配置医疗机构执业许可证中有核准的相应诊疗科目的大型医用设备。2三、专业人员具备相应岗位的任职资格，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。有严格的人员和技术准入制度。 18医疗机构有职能部门负责专业技术人员管理并实施监督工作管理职能部门管理并实施监督。2医

3、疗机构工作人员上岗必须佩戴载有本人姓名、职务或者职称的标牌管理现场随机查看。标牌项目齐全。 2卫生技术人员相应的执业资格证临床护理药学发现无相关医师执业资格的人员独立从事诊疗活动，单项通报并减分通报2发现1名没有取得护士执业证的人员独立值班，包括护工从事护士工作，单项通报并减分通报2发现没有及时办理执业地点变更注册手续的聘用医师，不得分2检查医学影像科，发现使用大型医用设备人员（医师、技师、物理师）无卫生部颁发的大型医用设备上岗合格证。 2检查药剂科，发现非药学专业技术人员从事药学专业技术工作，单项通报并减分。通报2医疗机构有专职部门专人负责管理卫生技术人员“准入”，有健全的管理制度和工作流程

4、，实施考评及监督检查，建立相关挡案管理有人员准入制度执行贯彻与结果的记录。2有人员准入管理工作档案，（资格、执业注册人员名单、培训计划、过程管理等）。2四、健全医疗机构规章制度和人员岗位责任制度（12分）建立完善医疗机构各项规章制度，及时完善、修订各项规章制度，并与相关法律法规相符情况管理查看相关文档资料，科室核心制度。4管理检查医院当年新修订的规章制度，规章制度中与相关法律法规符合。4各级人员岗位责任制落实情况管理各级领导岗位责任制，岗位责任制落实到位。4五、有健全的医疗机构和科室两级质量管理组织，并有效开展质量持续改进工作 （10分）院科两级质量管理与质量持续改进的组织保障和组织人员构成合

5、理、职责、权限范围明确，可以保障组织活动的效果以及认真开展工作并取得一定实效的情况管理有院科两级质量管理与质量持续改进的组织保障；院科两级质量管理与质量持续改进组织人员构成合理。5院科两级质量管理与质量持续改进组织管理效果好，有记录可反映成效。5六、医疗机构质量监控内容全面、有效，监控数据定期分析 （10分）建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、药事管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题。管理建立监控体系；监控内容完全; 七个委员会组织领导机构。5年初有计划、年终有总结。5各委员会定期研究医疗质量管理的相关记录。5七、健全医疗争议、医疗事故报告制度、流程以及赔偿金额登记台帐制度 医疗争议、医疗事故报告制度、等级、责任程度报告流程。5管理有相关报告制度、报告流程完全。检查上年医疗争议、医疗事故、及院长接待制度。5有奖惩制度 。5有奖惩制度，有落实记录5八、医疗机构主要负责人定期专题研究提高医疗质量、保证医疗安全的工作 10定期进行行政查房管理行政查房>2次/月；院级领导行政查房提出重点问题整改措施。5定期专题研究提高医疗质量、保证医疗安全工作及会议制度管理医疗机构负责人有季度