头位难产识别和处理

1、2021/3/2312021/3/232v头位难产是指发生于头位分娩时的难产头位难产是指发生于头位分娩时的难产,其其原因原因:F1头位不正头位不正:有俯屈不良、衔接异常、内旋转有俯屈不良、衔接异常、内旋转障碍和胎头姿势异常障碍和胎头姿势异常;F2头盆不称头盆不称;F3产力异常（宫缩乏力、宫缩过强）产力异常（宫缩乏力、宫缩过强）;F4软产道异常软产道异常;F5医源性因素（态度、饮食、药物、缩宫素医源性因素（态度、饮食、药物、缩宫素等）。等）。2021/3/233v产程图（介绍伴行产程图）产程图（介绍伴行产程图）:F宫口开宫口开3cm作为活跃期的起始点作为活跃期的起始点,以此为标志以此为标志,在距

2、此在距此4小时后宫口扩张小时后宫口扩张10cm处画一斜线处画一斜线,称称警戒线警戒线;F和警戒线平行和警戒线平行4小时处小时处,画另一条斜线画另一条斜线,称异常称异常线。线。F两线之间为处理区。及时处理处理区内的产两线之间为处理区。及时处理处理区内的产程异常程异常,可纠正难产因素的程度。可纠正难产因素的程度。2021/3/234 产程分期产程分期 平均时限平均时限 最大时限最大时限 平坦宫口扩张平坦宫口扩张 平坦先露下降平坦先露下降 潜伏期潜伏期 8h 16h 0.22cm/h 0.14cm/h 活跃期活跃期 4h 8h 1.84cm/h 0.86cm/h 第二产程第二产程 2h 2.16cm

3、/h第三产程第三产程 30min2021/3/235v骨盆骨盆 评分评分 胎儿体重胎儿体重 评分评分 胎头位置胎头位置 评分评分产力产力 评分评分 v正常正常 6 2500250 4250 4 枕前位枕前位 3强强 3v 正常正常 53000250 3 枕横位枕横位 2 中（正常）中（正常） 2v临界临界 4 3500250 2 枕后位枕后位 1 弱弱 1v轻度轻度 34000250 1 高直前位高直前位 -v中度中度 2 颜面位颜面位 -v重度重度 12021/3/236在产程的早期进行评分 ,四项累计分为总分。总分12分,可经阴道分娩;9分者绝大多数需剖宫产;10-11分者部分需剖宫产。高

4、直后位、枕横位前不均倾者需剖宫产枕横位前不均倾者需剖宫产,故故不评分。不评分。2021/3/237v骨盆骨盆 骶耻外径 对角径 坐骨间径 坐骨+后矢状径 出口前后径 评分v正常19.5 13.5 9.0 18.0 12.06v正常 18.5-19.5 12.0-13.5 8.0-9.015.5-18.0 11.0-12.05v临界 18.0 11.5 7.5 15.0 10.54v轻度 17.5 11.0 7.0 14.0 10.03v中度 17.0 10.5 6.5 13.0 9.52v重度 16.5 10.0 6.0 12.0 9.012021/3/238v常见骨盆类型有哪些?v中骨盆狭窄

5、的指标?2021/3/239v胎头胎头 胎头高浮、颅缝重叠、胎头水肿、先露不能紧胎头高浮、颅缝重叠、胎头水肿、先露不能紧贴宫颈、矢状缝方位异常、胎头俯屈不良贴宫颈、矢状缝方位异常、胎头俯屈不良v宫颈宫颈 骶骨向宫颈骶骨向宫颈 、宫颈水肿、宫颈扩张不全、宫颈水肿、宫颈扩张不全v骨盆骨盆v其它其它2021/3/2310v胎头高浮胎头高浮:初产妇临近足月（妊娠初产妇临近足月（妊娠38周以上）周以上）或已临产或已临产,胎头高浮胎头高浮,或妊娠后期胎位经常或妊娠后期胎位经常变动不易固定者变动不易固定者,原因可能是头盆不称、头原因可能是头盆不称、头位不正、羊水过多、胎盘异常、脐带过短位不正、羊水过多、胎盘

6、异常、脐带过短或绕颈等。应行菱形窝形态、骨盆测量、或绕颈等。应行菱形窝形态、骨盆测量、骑跨试验骑跨试验,骨盆倾斜度及及B超检查等。超检查等。2021/3/2311v正常分娩时正常分娩时,颅缝重叠颅缝重叠0.5cm,产瘤通常位产瘤通常位于于+1。梗阻性难产时。梗阻性难产时,颅缝重叠明显颅缝重叠明显,常常1cm,产瘤增大达产瘤增大达+3,容易误诊容易误诊,甚至盲目阴甚至盲目阴道助产造成不良后果。此时应行阴腹联合道助产造成不良后果。此时应行阴腹联合检查检查,明确先露的骨质部分（双顶径）是否明确先露的骨质部分（双顶径）是否真正入盆。真正入盆。2021/3/2312v胎头水肿的程度和部位与胎头受压以及胎

7、胎头水肿的程度和部位与胎头受压以及胎方位有关。方位有关。2021/3/2313v通常当胎膜已破前羊水流尽时通常当胎膜已破前羊水流尽时,胎头应紧贴胎头应紧贴宫颈宫颈,以便剌激反射性宫缩。由于胎头不正以便剌激反射性宫缩。由于胎头不正,如枕后位枕横位或前不均倾位等致产程停如枕后位枕横位或前不均倾位等致产程停顿顿,胎头常不能与宫颈吻合胎头常不能与宫颈吻合,压力不均压力不均,造成造成宫颈水肿变厚宫颈水肿变厚,宫缩时胎头下降趋势不明显。宫缩时胎头下降趋势不明显。2021/3/2314vA矢状缝在骨盆入口斜径上矢状缝在骨盆入口斜径上,大囟门在前方大囟门在前方易触及为枕后位俯屈不良易触及为枕后位俯屈不良;vB

8、矢状缝在骨盆横径上矢状缝在骨盆横径上,且近骶岬为前不均且近骶岬为前不均倾倾;近耻骨联合则为后不均倾近耻骨联合则为后不均倾;vC矢状缝在骨盆入口前后径上矢状缝在骨盆入口前后径上,胎头极度俯胎头极度俯屈屈,小囟门位于宫口中央小囟门位于宫口中央,为高直位。为高直位。2021/3/2315v先露部可触及胎额或面部者为额先露或面先露部可触及胎额或面部者为额先露或面先露。先露。2021/3/2316v骶骨向宫颈骶骨向宫颈: 宫颈倾向骶骨或偏于一侧常提示胎头位置轻度宫颈倾向骶骨或偏于一侧常提示胎头位置轻度异常异常,如前不均倾、持续性枕后位、高直位等如前不均倾、持续性枕后位、高直位等,使宫颈呈不协调性退缩使宫

9、颈呈不协调性退缩,前唇较长前唇较长,宫口向后宫口向后,称称骶骨向宫颈。如子宫右旋明显骶骨向宫颈。如子宫右旋明显,宫颈则偏向左宫颈则偏向左,宫颈口朝向左后方宫颈口朝向左后方,形成前唇嵌顿。形成前唇嵌顿。2021/3/2317v前唇水肿多见前唇水肿多见,常见头盆不称或头位不正。常见头盆不称或头位不正。2021/3/2318v宫颈未能开全宫颈未能开全,紧裹胎头紧裹胎头,手指很难伸入手指很难伸入（宫口停滞（宫口停滞,宫颈性难产）宫颈性难产）;v宫颈退缩不全宫颈退缩不全,宫口近开全但有边宫口近开全但有边,检查时检查时宫口松驰宫口松驰,宫颈呈喇叭口宫颈呈喇叭口,可以助产可以助产;v宫颈回缩宫颈回缩,胎头最

10、大径线或胎耳已娩出宫口胎头最大径线或胎耳已娩出宫口,而宫颈回缩至胎颈部位而宫颈回缩至胎颈部位,检查时可触到宫颈检查时可触到宫颈边缘边缘,此时可以结束分娩。此时可以结束分娩。2021/3/2319 骶骨骶骨:A表面有无不光滑、竹节感。表面有无不光滑、竹节感。B弧度弧度:分分6型型-上突型、钩型、深弧型、浅弧型、上突型、钩型、深弧型、浅弧型、中弧型、直型。中弧型、直型。C长度和骶尾关节。长度和骶尾关节。2021/3/2320 坐骨切迹宽度坐骨切迹宽度:骨盆倾斜度骨盆倾斜度:非孕期非孕期50-55度度,妊娠期可增大妊娠期可增大3-5度。如度。如70度度,则为过大。则为过大。其临床表现有其临床表现有:

11、腹壁松驰呈悬垂腹腹壁松驰呈悬垂腹;腰骶椎交界腰骶椎交界处内陷处内陷,骶骨上翘骶骨上翘,平卧时腰骶与检查台有一拳平卧时腰骶与检查台有一拳通过通过;胎头高浮胎头高浮,骑跨征骑跨征+;耻骨弓较低。耻骨弓较低。2021/3/2321v身高、体态、步态、腿型。身高、体态、步态、腿型。2021/3/2322v1潜伏期延缓潜伏期延缓: 临产超过临产超过8h未进入活跃期未进入活跃期;潜伏期超过潜伏期超过16h为为潜伏期延长。潜伏期延长。 原因有协调性宫缩乏力、不协调性宫缩乏力、原因有协调性宫缩乏力、不协调性宫缩乏力、衔接受阻、宫颈难产。衔接受阻、宫颈难产。处理处理:首先排除假临产首先排除假临产,其次精神安慰、

12、鼓励进其次精神安慰、鼓励进食、适当活动、排空大小便食、适当活动、排空大小便,同时检查有无头同时检查有无头盆不称。盆不称。采取措施采取措施:哌替啶、地西泮、充分休息哌替啶、地西泮、充分休息,协调宫协调宫缩缩;缩宫素加强宫缩缩宫素加强宫缩,必要时人工破膜必要时人工破膜,有效试产有效试产4-6h仍无进展剖宫产。仍无进展剖宫产。2021/3/2323v活跃期超过活跃期超过8h或宫口扩张速率或宫口扩张速率1.2cm/h。v原因原因:头盆不称、头位不正或继发宫缩乏力头盆不称、头位不正或继发宫缩乏力v处理处理:检查排除头盆不称和严重的头位不正检查排除头盆不称和严重的头位不正,行人行人工破膜或加缩宫素、手转胎

13、头工破膜或加缩宫素、手转胎头,观察观察1-2h无进展无进展剖宫产。剖宫产。2021/3/2324v活跃期内宫口扩张停止活跃期内宫口扩张停止2h或速率或速率0.5cm/h。v原因同上。原因同上。v处理处理:同上。同上。v注意若胎膜已破注意若胎膜已破,产力良好产力良好,产程产程1-2h无进无进展展,往往提示梗阻性难产。往往提示梗阻性难产。2021/3/2325v初产妇初产妇2h,经产妇经产妇1h。v原因原因:持续性枕后位枕横位持续性枕后位枕横位,其次中、下骨其次中、下骨盆狭窄盆狭窄,第三为宫缩乏力。第三为宫缩乏力。,最后骨盆倾斜最后骨盆倾斜度大或耻骨联合过长。度大或耻骨联合过长。v处理处理:宫口开

14、全宫口开全1h 时检查能否阴道助产时检查能否阴道助产,不不行则剖宫产。行则剖宫产。2021/3/2326v第二产程达第二产程达1h 时时,胎头无下降。胎头无下降。2021/3/2327v活跃期胎头下降速度活跃期胎头下降速度1cm/h。2021/3/2328v活跃期胎头下降停止达活跃期胎头下降停止达1h。v宫口扩张宫口扩张6cm,棘上棘上,表示梗阻在入口表示梗阻在入口;宫宫口扩张口扩张6cm,棘下棘下,多为中骨盆狭窄或头多为中骨盆狭窄或头位不正。位不正。2021/3/2329v总产程超过总产程超过24h。潜伏期长潜伏期长,活跃期正常活跃期正常,多为宫缩乏力多为宫缩乏力,阴道阴道助产助产;潜伏期正

15、常潜伏期正常,活跃期长活跃期长,多为梗阻性难产需多为梗阻性难产需剖宫产剖宫产;潜伏期长潜伏期长,活跃期长活跃期长,多属头盆不称、头位多属头盆不称、头位不正前不均倾、高直位等不正前不均倾、高直位等,宜剖宫产。宜剖宫产。2021/3/2330v正常胎位枕前位正常胎位枕前位90%,v异常胎位异常胎位10%,其中头位异常占其中头位异常占6-7%,包括包括持续性枕横（后）位持续性枕横（后）位,面先露、高直位、不面先露、高直位、不均倾位等。均倾位等。v臀先露臀先露3-4%,肩先露极少肩先露极少,极少数复合先露极少数复合先露.2021/3/2331v原因原因:骨盆异常（男性、类人猿骨盆）骨盆异常（男性、类人

16、猿骨盆）,胎头俯屈不良（枕胎头俯屈不良（枕额径额径11.3cm,枕下前囟径枕下前囟径9.5cm）子宫收缩乏力）子宫收缩乏力,头盆不头盆不称称,其它其它:前壁胎盘、膀胱充盈、宫颈肌瘤等。前壁胎盘、膀胱充盈、宫颈肌瘤等。v诊断诊断:临床表现潜伏期宫缩乏力临床表现潜伏期宫缩乏力,产程延长产程延长,早用腹压早用腹压,宫颈宫颈水肿水肿,活跃期和第二产程延长。腹部检查活跃期和第二产程延长。腹部检查,肢体感明显肢体感明显,有有时耻上扪及胎儿頦部。阴检时耻上扪及胎儿頦部。阴检:枕后位枕后位,矢状缝位于骨盆斜径矢状缝位于骨盆斜径上上,前囟在骨盆右前方前囟在骨盆右前方,后囟在左后为枕左后位后囟在左后为枕左后位,前

17、囟在骨前囟在骨盆左前方盆左前方,后囟在右后为枕右后位。枕横位后囟在右后为枕右后位。枕横位,矢状缝位于骨矢状缝位于骨盆横径上后囟在骨盆右侧方为枕右横位盆横径上后囟在骨盆右侧方为枕右横位,后囟在骨盆左侧方为枕左横位。胎头水肿,摸耳廓和耳屏。B超检查定位。2021/3/2332v分娩机制:转为枕前位;持续性枕后位,枕横位。枕后位: 1胎头俯屈良好,前囟为支点,自娩。2胎头俯屈不良,鼻根为支点,多数阴道助产。枕横位,徒手转正或阴道助产。v对母儿影响:宫缩乏力,产程延长,手术产机会多,产伤,感染,产后出血等,胎窘,新生儿窒息,围产儿病率,死亡率增高。v处理:胎儿大小,头盆相称,可以试产。潜伏期:调正体位

18、,休息（哌替啶、地西泮）,体力支持。活跃期:人工破膜,转正胎头,加强宫缩。第二产程:阴检,转正胎头,阴道助产（胎吸或出口产钳）。第三产程,宫缩剂,软产道,预防感染。中转剖宫产。2021/3/2333v胎头呈不屈不仰姿势,以枕额径衔接于骨盆入口,其矢状缝与骨盆入口前后径相一致,称为胎头高直位。枕骨向前靠近耻骨联合为高直前位,枕骨向后靠近骶岬为高直后位。v高直前位胎儿不大,骨盆正常,产力强,可以试产;胎儿较大、试产失败剖宫产。高直后高直后位位,一经确诊应行剖宫产。一经确诊应行剖宫产。2021/3/2334v胎头以枕横位入盆（矢状缝与骨盆入口横胎头以枕横位入盆（矢状缝与骨盆入口横径一致）时径一致）时,胎头侧屈胎头侧屈,以前顶骨先下降以前顶骨先下降,矢矢状缝靠近骶骨称为前不均倾位。发病率状缝靠近骶骨称为前不均倾位。发病率0.55-0.81%。一经确诊。一经确诊,剖宫产。剖宫产。2021/3/2335v胎头枕