应激性糖尿病诊治文档资料

1、2021/4/60沈洁，南方医科大学第三附属医院内分泌代谢科主沈洁，南方医科大学第三附属医院内分泌代谢科主任，主任医师、教授，博士生导师任，主任医师、教授，博士生导师 中国医师协会内分泌代谢分会委员中国医师协会内分泌代谢分会委员 中华医学会内分泌专业委员会青年委员中华医学会内分泌专业委员会青年委员 中国医院协会临床检验委员会床旁监测分会委员中国医院协会临床检验委员会床旁监测分会委员 广东省医学会内分泌专业委员会常委广东省医学会内分泌专业委员会常委 广东省医学会老年病专业委员会常委广东省医学会老年病专业委员会常委 广东省药学会内分泌代谢专业委员会常务副主委广东省药学会内分泌代谢专业委员会常务副主

2、委 全国全国“妊娠糖尿病协作组妊娠糖尿病协作组”成员成员 中华医学中华医学 科技奖科技奖 评委评委药品评价药品评价杂志、杂志、中华老年多脏器损伤中华老年多脏器损伤杂志、杂志、 中华临床医师中华临床医师杂志编委杂志编委 从事内分泌医疗、科研、教学工作从事内分泌医疗、科研、教学工作2424年，先后主年，先后主持省级以上课题持省级以上课题8 8项，获军队医疗成果奖一项、广东省项，获军队医疗成果奖一项、广东省科技进步奖一项，发表专业论文科技进步奖一项，发表专业论文6060余篇，主编书籍余篇，主编书籍2 2部，部，参与编写教材及专业书籍参与编写教材及专业书籍5 5部。担任全国高校医药成人部。担任全国高校

3、医药成人学历教育统编教材学历教育统编教材内科学内科学（第三版）副主编（第三版）副主编. .应激性糖尿病在急危重症患者的诊疗策略应激性糖尿病在急危重症患者的诊疗策略-从从2010中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南更新谈起更新谈起南方医科大学南方医科大学 第三附属医院第三附属医院内分泌代谢科内分泌代谢科 沈洁沈洁 教授教授中国中国2型糖尿病及型糖尿病及igt患病率显著上升患病率显著上升 患病率患病率 (%)igtdm中国糖尿病人群数量占据全球的中国糖尿病人群数量占据全球的1/32.53.23.24.89.711.0024681012199419962007-2008yang wet al.

4、 n engl j med, 2010, 362(12):1090-1101.chin j epidemiol, 1998, 19(5):282-285.杨文英, bull med res, 2002, 31(10): 26-27.中国患者大血管及微血管并发症均较高中国患者大血管及微血管并发症均较高中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组.中国医学科学院学报. 2002, 24:447-451.患病率患病率(%)010203040506070高血压高血压 脑血管脑血管 心血管心血管 下肢动脉下肢动脉 视网膜视网膜肾脏肾脏神经神经31.9%12.2%15.9%34.3%33.6%60.3%5.0%

5、全国住院患者中慢性并发症及相关大血管病变的总患病率为全国住院患者中慢性并发症及相关大血管病变的总患病率为73.2%2010年年中国糖尿病防冶指南中国糖尿病防冶指南（讨论稿）（讨论稿）更新更新要点一览要点一览 中国糖尿病患病率中国糖尿病患病率 中国糖尿病诊断标准中国糖尿病诊断标准 糖尿病控制目标糖尿病控制目标 新型降糖药物在中国的上市新型降糖药物在中国的上市 降糖药物的选择及高血糖治疗流程降糖药物的选择及高血糖治疗流程 胰岛素起始治疗的选择胰岛素起始治疗的选择 手术治疗糖尿病手术治疗糖尿病 特殊人群的血糖控制特殊人群的血糖控制 抗血小板及下肢血管病变的治疗抗血小板及下肢血管病变的治疗2010指南

6、指南更新之一：更新之一：中国糖尿病患病率高达中国糖尿病患病率高达9.7% 中国糖尿病人群数量占据全球的中国糖尿病人群数量占据全球的1/3 2008年的调查结果显示，在年的调查结果显示，在20岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病患病率为患病率为9.7%，而糖尿病前期的比例更高达，而糖尿病前期的比例更高达15.5% 每每4个中国成年人中就有个中国成年人中就有1个高血糖状态者个高血糖状态者 中国中国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育 2010中国2型糖尿病防治指南讨论稿新指南总结中国糖尿病流行特点

7、新指南总结中国糖尿病流行特点东方患者血糖异常分布以餐后高血糖为主东方患者血糖异常分布以餐后高血糖为主decode studydecoda studydecoda study group. diabetologia 2000;43(12):1470-1475东西患者血糖异常分布的差异东西患者血糖异常分布的差异中国腹型肥胖患者比例低于美国中国腹型肥胖患者比例低于美国腹型肥胖的比例腹型肥胖的比例()criterion of abdominal obesity ：腹型肥胖 - us m102cm f 88cm - china m 90cm f 80cmm ftorrns ji. diabetes ca

8、re. 2004 feb;27(2):354-361.东方人种东方人种细胞功能细胞功能低于西方人种低于西方人种校正腹围及空腹血糖受损、甘油三酯、酒精摄入等因素校正腹围及空腹血糖受损、甘油三酯、酒精摄入等因素p=0.0011p=0.0025japaneseamericanschineseamericansnon-hispanicwhitesnon-hispanicwhites2010指南指南更新之二：更新之二：中国暂未将中国暂未将hba1c列入糖尿病诊断标准列入糖尿病诊断标准我国目前采用我国目前采用who（1999年）糖尿病诊断标准年）糖尿病诊断标准静脉血浆葡萄糖水平静脉血浆葡萄糖水平mmol/

9、l（mg/dl）1. 糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖）随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖）或或2) 空腹血糖（空腹状态至少空腹血糖（空腹状态至少8 8小时没有进食热量）小时没有进食热量）或或3) 葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2 2小时血糖小时血糖2. 无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断11.1（200）7.0（126）11.1（200）注：随机血糖不能用来诊断ifg或igt，只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所

10、不同：糖尿病：2小时血糖12.2mmol/l(220mg/dl)igt：2小时8.9mmol/l(160mg/dl)且12.2mmol/l ( 220mg/dl)2010中国2型糖尿病防治指南讨论稿2021/4/611 中国糖尿病的诊断标准中国糖尿病的诊断标准：hba1c尚未采纳尚未采纳2010年年ada把把hba1c6.5%作为糖尿病的作为糖尿病的首选首选诊断标准。诊断标准。hba1c与中国人群视网膜病变相关的与中国人群视网膜病变相关的切点切点还没确定，还没确定，hba1c本身也有本身也有缺陷缺陷：贫血，种族差异：贫血，种族差异我国我国hba1c测定的标准化程度不够，测定仪器和测定方法的测定

11、的标准化程度不够，测定仪器和测定方法的 质量控制质量控制存在着明显的地区差异存在着明显的地区差异。2010指南指南更新之三：更新之三：糖尿病控制目标：糖尿病控制目标：hba1c7.0% l选定选定7.0%源于循证医学证据源于循证医学证据l与与idf即将颁布的新指南保持一致即将颁布的新指南保持一致l多项大型循证医学研究（如多项大型循证医学研究（如ukpds、dcct等）证明，等）证明，hba1c 降至降至7%能显著降低糖尿病微血管并发症发生率，能显著降低糖尿病微血管并发症发生率， hba1c进一步降低可能对微血管进一步降低可能对微血管病变有益，但低血糖甚至死亡风险有所升高病变有益，但低血糖甚至死

12、亡风险有所升高l三项大型临床研究（三项大型临床研究（vadt、advance和和accord）表明，从死亡风）表明，从死亡风险考虑应选择较安全的险考虑应选择较安全的hba1c 范围范围2010指南指南更新之三：更新之三：糖尿病控制目标：糖尿病控制目标：hba1c7.0%2010中国2型糖尿病防治指南讨论稿2021/4/613目标值目标值血糖（血糖（mmol/lmmol/l）* * 空空 腹腹3.97.2 mmol/l (70130 mg/dl)3.97.2 mmol/l (70130 mg/dl) 非空腹非空腹10.0 mmol/l ( 180 mg/dl)10.0 mmol/l ( 180

13、mg/dl)hbahba1c1c（% %）7.07.0血压（血压（mmhgmmhg）130/801.0(40mg/dl1.0(40mg/dl） 女女 性性1.3(50mg/dl1.3(50mg/dl）tgtg（mmol/lmmol/l）1.7(150mg/dl1.7(150mg/dl）ldl-cldl-c（mmol/lmmol/l） 未合并冠心病未合并冠心病 2.6 2.6（100mg/dl100mg/dl） 合并冠心病合并冠心病1.8(1.8(（70mg/dl70mg/dl）体重指数（体重指数（bmibmi，kg/mkg/m2 2）2424尿白蛋白尿白蛋白/ /肌酐比值肌酐比值(mg/mmo

14、l)(mg/mmol) 男男 性性 女女 性性尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率2.52.5（22mg/g22mg/g）3.53.5（31mg/g31mg/g）20g/min7.0%作为作为t2dm启动或调整治疗方案的重要标准启动或调整治疗方案的重要标准2010中国2型糖尿病防治指南讨论稿2010年年中国糖尿病防冶指南中国糖尿病防冶指南（讨论稿）（讨论稿）更新更新要点一览要点一览 中国糖尿病患病率中国糖尿病患病率 中国糖尿病诊断标准中国糖尿病诊断标准 糖尿病控制目标糖尿病控制目标 新型降糖药物在中国的上市新型降糖药物在中国的上市 降糖药物的选择及高血糖治疗流程降糖药物的选择及高血糖治疗流程 胰岛素起

15、始治疗的选择胰岛素起始治疗的选择 手术治疗糖尿病手术治疗糖尿病 特殊人群的血糖控制特殊人群的血糖控制 抗血小板及下肢血管病变的治疗抗血小板及下肢血管病变的治疗2021/4/618手术治疗手术治疗 对对肥胖肥胖2 2型糖尿病型糖尿病手术治疗具有良好的疗效，甚至超手术治疗具有良好的疗效，甚至超过了各种药物。过了各种药物。 目前我国也已经开展这方面的治疗，增加这一章节的目前我国也已经开展这方面的治疗，增加这一章节的主要目的是在选择手术治疗时要考虑的问题，权衡利主要目的是在选择手术治疗时要考虑的问题，权衡利弊，掌握好适应症，避免手术扩大化。弊，掌握好适应症，避免手术扩大化。2021/4/619n223

16、5肥胖肥胖2 2型糖尿病型糖尿病手术治疗具有良好的疗效手术治疗具有良好的疗效2021/4/620抗血小板治疗抗血小板治疗修改内容：修改内容： 10年心血管风险年心血管风险10%的糖尿病患者，常规小剂量的糖尿病患者，常规小剂量（75150 mg/d）应用阿司匹林，）应用阿司匹林， 10年心血管风险为年心血管风险为5%10%的患者，考虑应用小剂量的患者，考虑应用小剂量阿司匹林，阿司匹林， 10年心血管风险为年心血管风险为5%的患者，不用小剂量阿司匹林。的患者，不用小剂量阿司匹林。2021/4/621关于特殊人群的血糖控制关于特殊人群的血糖控制 对对危重病人的血糖控制危重病人的血糖控制，新英格杂志发

17、表的，新英格杂志发表的nice-sugar研究研究是迄今为止最大规模，人群更广泛的前瞻性临床试验是迄今为止最大规模，人群更广泛的前瞻性临床试验。 证明对危重病人血糖控制过严（血糖控制在证明对危重病人血糖控制过严（血糖控制在4.56.0mmol/l）与常规降糖组（血糖控制在）与常规降糖组（血糖控制在10mmol/l）相比，增加了重症患者相比，增加了重症患者低血糖和低血糖和死亡风险。死亡风险。 建议危重病人的血糖控制在建议危重病人的血糖控制在7.8-10mmol/l。2021/4/622 应激性高血糖是指机体在严重创伤、危重病、应激性高血糖是指机体在严重创伤、危重病、重大手术等应激状态下出现的一种

18、代谢反应，使重大手术等应激状态下出现的一种代谢反应，使机体的分解代谢增加，合成代谢减少，外周组织机体的分解代谢增加，合成代谢减少，外周组织对胰岛素的敏感性降低，严重者甚至出现胰岛素对胰岛素的敏感性降低，严重者甚至出现胰岛素抵抗抵抗应激性高血糖的定义应激性高血糖的定义2021/4/623一般认为，无糖尿病史的患者，受到创伤等应激后随一般认为，无糖尿病史的患者，受到创伤等应激后随机测定其血糖浓度，其空腹血糖有机测定其血糖浓度，其空腹血糖有2 2次大于等于次大于等于7 70 0 mmommol l，或者餐后，或者餐后2 h2 h有有2 2次血糖大于等于次血糖大于等于1 11 1i i rnmolrn

19、moll l，即可诊断为应激性高血糖，即可诊断为应激性高血糖鉴别是糖尿病还是一过性应激状态下的血糖升高可通鉴别是糖尿病还是一过性应激状态下的血糖升高可通过询问病史和检测糖化血红蛋白确定过询问病史和检测糖化血红蛋白确定应激性高血糖的诊断应激性高血糖的诊断2021/4/624应激性高血糖发病机制应激性高血糖发病机制1 1、调节激素、调节激素( (与胰岛素作用相反，可引起血糖与胰岛素作用相反，可引起血糖升高的一类激素，胰高血糖素、糖皮质激素、升高的一类激素，胰高血糖素、糖皮质激素、儿茶酚胺类等儿茶酚胺类等) )2 2、细胞因子、细胞因子3 3、胰岛素抵抗、胰岛素抵抗2021/4/625应激性高血糖的

20、危害应激性高血糖的危害应激性高血糖在严重创伤、手术、感染等患者中十应激性高血糖在严重创伤、手术、感染等患者中十分普遍，临床上表现为病理性难治性高血糖分普遍，临床上表现为病理性难治性高血糖1 1、水、电解质和酸碱平衡紊乱、水、电解质和酸碱平衡紊乱2 2、创口愈合不良及感染率增加、创口愈合不良及感染率增加3 3、脑组织、肝组织、心肌损伤、脑组织、肝组织、心肌损伤2021/4/626应激性高血糖的治疗应激性高血糖的治疗1 1、积极根治原发病，减少应激反应；、积极根治原发病，减少应激反应；2 2、严格控制外源性葡萄糖的输入，注意合理的营、严格控制外源性葡萄糖的输入，注意合理的营 养补液治疗；养补液治疗

21、；3 3、如果血糖两次高于、如果血糖两次高于11111 mmol1 mmoll l，应进行强，应进行强 化胰岛素治疗化胰岛素治疗4 4、围术期采用胰岛素静脉控制血糖低于、围术期采用胰岛素静脉控制血糖低于10mmol10mmoll, l,同时避免低血糖的发生。同时避免低血糖的发生。2021/4/627nice-sugar研究：研究：强化降糖组及常规降糖组的血糖控制强化降糖组及常规降糖组的血糖控制nice-sugar study investigators. n engl j med. 2009;360:128312972021/4/628nice-sugar研究：研究：强化降糖组死亡率增加强化降

22、糖组死亡率增加生存率随机后时间（天）强化血糖控制组传统血糖控制组p=0.03nice-sugar study investigators. n engl j med. 2009;360:12831297强化控糖组强化控糖组9090天死亡率增加天死亡率增加7%6%5%4%3%2%1%0.5%6.8%传统血糖控制组传统血糖控制组强化血糖控制组强化血糖控制组低血糖发生率低血糖发生率p0.001强化控糖组低血糖发生率明显增加强化控糖组低血糖发生率明显增加 27.5% vs 24.9% （or 1.14, p=0.02）2021/4/629低血糖发生率低血糖发生率强化组强化组常规组常规组nice-sug

23、ar6.8%0.55%visep17.0%4.1%leuven 2多多,一过性一过性少少leuven 15.1%0.8%2021/4/630糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 一、定义：一、定义： 糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的急性代谢紊乱糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的急性代谢紊乱之一之一, ,不及时抢救可危及生命。常见的诱因以急性不及时抢救可危及生命。常见的诱因以急性感染为主感染为主, ,以及胰岛素中断或减量不当以及胰岛素中断或减量不当, ,创伤、手创伤、手术、呕吐、腹泻、妊娠和分娩等。常几种诱因并术、呕吐、腹泻、妊娠和分娩等。常几种诱因并存。存。2021/4/631u血糖剧增血糖剧增 诱因所致的应激

24、状态可使胰岛素拮抗激素分泌增诱因所致的应激状态可使胰岛素拮抗激素分泌增多，导致糖利用减少，糖生成和输出增多。多，导致糖利用减少，糖生成和输出增多。u酮体生成增多酮体生成增多 由于胰岛素不足或胰岛素抵抗，以及胰岛素拮抗由于胰岛素不足或胰岛素抵抗，以及胰岛素拮抗激素分泌增多，导致脂肪分解加速，酮体生成增多激素分泌增多，导致脂肪分解加速，酮体生成增多，致使血酮体升高及尿中出现酮体，临床上称为酮，致使血酮体升高及尿中出现酮体，临床上称为酮症。由于酮体中的乙酰乙酸和症。由于酮体中的乙酰乙酸和羟基丁酸均为有机羟基丁酸均为有机酸，故酮体增多时可引起酸中毒。酸，故酮体增多时可引起酸中毒。二、发病机制二、发病机

25、制2021/4/632表现为糖尿病的症状明显加重以及诱因的表外，主要表现为糖尿病的症状明显加重以及诱因的表外，主要有下列表现：有下列表现：（1 1）酸中毒）酸中毒由于酮体等酸性物质在体内聚集引起代谢性酸中毒，由于酮体等酸性物质在体内聚集引起代谢性酸中毒，早期通过缓冲系统代偿使早期通过缓冲系统代偿使phph值保持正常，晚期失代值保持正常，晚期失代偿，血偿，血phph值明显下降。患者出现呼吸深大、烦躁不安值明显下降。患者出现呼吸深大、烦躁不安、面色潮红、嗜睡或麻痹，呼出气体有烂苹果味（丙面色潮红、嗜睡或麻痹，呼出气体有烂苹果味（丙酮），同时有恶心、呕吐、厌食等症状。酮），同时有恶心、呕吐、厌食等症

26、状。三、三、临床表现临床表现2021/4/633（2 2）脱水）脱水由于呼吸深大和多尿加重，带走大量水分，以及、呕由于呼吸深大和多尿加重，带走大量水分，以及、呕吐、腹泻等进一步丢失水分，导致患者严重失水。临吐、腹泻等进一步丢失水分，导致患者严重失水。临床表现为皮肤粘膜干燥、缺乏弹性、眼球下陷、血压床表现为皮肤粘膜干燥、缺乏弹性、眼球下陷、血压下降、脉搏细速，甚至出现循环衰竭和休克。下降、脉搏细速，甚至出现循环衰竭和休克。（3 3）电解质紊乱）电解质紊乱由于渗透性利尿丢失大量钾、钠、氯和磷酸根，酸中由于渗透性利尿丢失大量钾、钠、氯和磷酸根，酸中毒时钾离子从细胞内转移到细胞外，再肾脏与氢离子毒时钾

27、离子从细胞内转移到细胞外，再肾脏与氢离子竞争排除，故可引起严重缺钾。缺钾导致全身软弱无竞争排除，故可引起严重缺钾。缺钾导致全身软弱无力、心律紊乱、嗜睡甚至昏迷。力、心律紊乱、嗜睡甚至昏迷。三、临床表现三、临床表现2021/4/634（4 4）其他症状）其他症状 由于电解质紊乱以及酮体等酸性物质刺激病变由于电解质紊乱以及酮体等酸性物质刺激病变的神经末梢，的神经末梢，dkadka时患者可有腹痛和肌紧张，易被时患者可有腹痛和肌紧张，易被误诊断为急腹症误诊断为急腹症。三、临床表现三、临床表现2021/4/635（1 1）尿液检查）尿液检查 尿糖强阳性，尿酮体阳性，可伴蛋白尿和管型。但尿糖强阳性，尿酮体

28、阳性，可伴蛋白尿和管型。但在晚期有肾病的患者，由于肾糖阈值升高，尿糖和在晚期有肾病的患者，由于肾糖阈值升高，尿糖和尿酮可以阴性，应注意。尿酮可以阴性，应注意。（2 2）血液检查）血液检查 fpgfpg大都在大都在16.716.733.3mmol/l,33.3mmol/l,血酮体升高血酮体升高, ,多在多在 50mg/dl50mg/dl以上，以上，coco2 2结合力降低，代偿期血结合力降低，代偿期血phph值可以值可以正常，失代偿期正常，失代偿期phph值可以明显降低。血钠、血氯降值可以明显降低。血钠、血氯降低，血钾正常或偏低，血尿素氮一般升高，外周血低，血钾正常或偏低，血尿素氮一般升高，外周

29、血白细胞计数升高。白细胞计数升高。四四、实验室检查、实验室检查2021/4/636u根据糖尿病病史、诱因、临床表现、血糖、尿酮、根据糖尿病病史、诱因、临床表现、血糖、尿酮、血酮、尿酮以及血酮、尿酮以及coco2 2结合力等不难诊断。结合力等不难诊断。u注意与非酮症性高渗性昏迷、乳酸酸中毒、低血糖注意与非酮症性高渗性昏迷、乳酸酸中毒、低血糖昏迷和急腹症相鉴别。昏迷和急腹症相鉴别。五、五、诊断及诊断及鉴别诊断鉴别诊断2021/4/637六、治疗原则六、治疗原则（1 1）补液：是抢救）补液：是抢救dkadka首要的、极其关键的措施。首要的、极其关键的措施。u通常使用生理盐水，补液总量可按原体重通常使用生理盐水，补液总量可按原体重1010估计。估计。u如无心力衰竭，开始时补液速度应较快，在如无心力衰竭，开始时补液速度应较快，在2 2小时内输入小时内输入1000-1000-2000ml2000ml，以便较快补充血容量，改善周围循环和肾功能；，以便较快补充血容量，改善周围循环和肾功能；u从第从第2 2小时小时- -第第6 6小时内输入小时内输入1000-2000ml1000-2000ml。当血糖降至。当血糖降至13.