肺结节的诊疗策略

1、 肺结节的诊疗策略的依据肺结节的诊疗策略的依据原发性肺癌诊疗规范（卫健委原发性肺癌诊疗规范（卫健委 2018 2018）肺结节诊治中国共识肺结节诊治中国共识 （cacp 2019cacp 2019版版）孤立性肺结节处理策略（孤立性肺结节处理策略（fleischnerfleischner协会协会+ nccn 2015+ nccn 2015）肺癌的流行病学现状肺癌的流行病学现状肺癌是我国近肺癌是我国近30年来发病率增长最快的恶性肿瘤；年来发病率增长最快的恶性肿瘤；2011年我国新增肺癌病例约年我国新增肺癌病例约65万例，有万例，有52万例死于肺万例死于肺癌，两者均排名恶性肿瘤的第一位。癌，两者均排

2、名恶性肿瘤的第一位。 2015年我国新发肺癌病例年我国新发肺癌病例73.33万，男性居恶性肿瘤万，男性居恶性肿瘤首位，女性第首位，女性第2位。同期，我国肺癌死亡人数为位。同期，我国肺癌死亡人数为61.02万，占恶性肿瘤死因的万，占恶性肿瘤死因的21.68%。早期肺癌多无明显症状，多数患者确诊时已属晚期，早期肺癌多无明显症状，多数患者确诊时已属晚期，致肺癌整体致肺癌整体5年生存率仅为年生存率仅为16%左右。左右。肺结节话题的主要内容肺结节话题的主要内容一、肺结节的定义和分类一、肺结节的定义和分类肺结节的定义肺结节的定义肺结节为影像学显示直径肺结节为影像学显示直径3 cm的局灶性、的局灶性、类圆形

3、、密度增高的实性或亚实性肺部阴影类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影。可为单发或多发，不伴有肺不张、肺门淋。可为单发或多发，不伴有肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。巴结肿大和胸腔积液。局部病灶直径局部病灶直径3 cm者称之为者称之为肺肿块肺肿块。肺结节分类肺结节分类数量数量孤立性肺结节孤立性肺结节 spn；孤立性肺结节为单孤立性肺结节为单发的软组织阴影，其边界清楚、密度增发的软组织阴影，其边界清楚、密度增高、直径高、直径3 cm且周围被含气肺组织包且周围被含气肺组织包绕。胸外科教科书上称之为绕。胸外科教科书上称之为 coin lesions。多发性肺结节；多发性肺结节；2个以及以上的结节病灶

4、个以及以上的结节病灶。肺结节分类肺结节分类密度密度实性肺结节实性肺结节（solid nodule）间质血管都看不）间质血管都看不见。见。亚实性肺结节亚实性肺结节（subsolid nodule）包括纯磨）包括纯磨玻璃结节（玻璃结节（pure ground-class nodule，pggn）。）。混合性肺结节混合性肺结节（mixed ground-glass nodule，mggn），也称部分实性结节（），也称部分实性结节（part solid nodule），表现为间质样改变，中间实性，周），表现为间质样改变，中间实性，周围是磨玻璃样。围是磨玻璃样。肺结节分类肺结节分类大小大小 微小结节微小

5、结节（直径（直径5mm），），5mm的微小结节的微小结节对于病人来说，半年甚至一两年之内都没有很对于病人来说，半年甚至一两年之内都没有很大的威胁。大的威胁。小结节小结节（直径（直径5-10 mm），），5-10 mm的小结节的小结节需要有诊治经验的专科医师提出建议。需要有诊治经验的专科医师提出建议。肺结节肺结节（直径（直径 30 mm以下），以下），10 mm的肺结的肺结节。节。二、肺癌的高危人群二、肺癌的高危人群 和肺结节的评估手段和肺结节的评估手段肺癌的高危人群肺癌的高危人群我国肺癌高危人群为年龄我国肺癌高危人群为年龄4040岁且具有以下任岁且具有以下任何何一一项项危险因素者危险因素者（肺

6、癌的筛查人群）：肺癌的筛查人群）：1 1、吸烟吸烟400400年支（或年支（或2020包年），或曾经吸烟包年），或曾经吸烟400400年年支（或支（或2020包年），戒烟时间包年），戒烟时间158 mm的实性肺结节采用正电的实性肺结节采用正电子发射计算机断层显像扫描子发射计算机断层显像扫描 pet-ct 区分良性或恶性。区分良性或恶性。但但 对于对于pggn和和8 mm的肺结节一般不推荐功能显像；的肺结节一般不推荐功能显像；pet-ct鉴别其良恶性病灶的原理；因肿瘤细胞能鉴别其良恶性病灶的原理；因肿瘤细胞能摄取较摄取较高浓度的高浓度的葡萄糖，将葡萄糖，将18氟标记的脱氧葡萄糖氟标记的脱氧葡萄糖

7、 18f-fdg 注射注射患者后，恶性结节能摄取较多的患者后，恶性结节能摄取较多的18f-fdg，其标准，其标准化摄取值化摄取值 standardized uptake value suv值值2.5。有资料显示，有资料显示，pet-ct诊断恶性肺结节的敏感度为诊断恶性肺结节的敏感度为72% 94%，但也有假阳性。，但也有假阳性。肺结节的评估手段肺结节的评估手段五、非手术活检五、非手术活检：1、ct引导下经胸壁肺穿刺活检术引导下经胸壁肺穿刺活检术 transthoracic needle biopsy ttnb。 2、气管镜检查：、气管镜检查： a. 常规镜下活检与刷检。常规镜下活检与刷检。 b

8、. 透透视下经支气管镜肺活检视下经支气管镜肺活检 transbronchial lung biopsy tblb。 c. 支气管肺泡灌洗获取细胞学和组织学诊断支气管肺泡灌洗获取细胞学和组织学诊断。d. 自荧光气管镜活检自荧光气管镜活检 autofluorescence bronchoscopy afb 。 e. 支气管内超声引导下的肺支气管内超声引导下的肺活检活检 ebus-tblb。 f. 虚拟导航气管虚拟导航气管 virtual broncho-scopic navigation vbn。g. 电磁导航气管电磁导航气管镜镜 electromagnetic navigation bronch

9、oscopy enb。六、手术活检：六、手术活检：1、胸腔镜检查：适用于无法、胸腔镜检查：适用于无法经气管镜和经胸壁肺穿刺活检术（经气管镜和经胸壁肺穿刺活检术（ttnb）等）等检查方法取得病理标本的肺结节，尤其是肺部检查方法取得病理标本的肺结节，尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶切除，即可明确微小结节病变行胸腔镜下病灶切除，即可明确诊断。诊断。2、纵隔镜检查：作为确诊肺癌和评估淋巴结、纵隔镜检查：作为确诊肺癌和评估淋巴结分期的有效方法，是目前临床评价肺癌患者纵分期的有效方法，是目前临床评价肺癌患者纵隔淋巴结状态的金标准，可弥补隔淋巴结状态的金标准，可弥补ebus的不足。的不足。肺结节的影像学

10、诊断与鉴别诊断要点肺结节的影像学诊断与鉴别诊断要点一、外部形态一、外部形态：1、结节大小：随着肺结节体积增大，其、结节大小：随着肺结节体积增大，其恶性概率也随之增加。但肺结节大小的变化对恶性概率也随之增加。但肺结节大小的变化对ggn的定的定性诊断价值有限。性诊断价值有限。2、结节形状：大多数实性恶性肺结节的形态为圆形或类、结节形状：大多数实性恶性肺结节的形态为圆形或类圆形，亚实性恶性结节出现不规则形态的比例较高。圆形，亚实性恶性结节出现不规则形态的比例较高。3、结节边缘：恶性肺结节多呈分叶状，或有毛刺征（或、结节边缘：恶性肺结节多呈分叶状，或有毛刺征（或称棘状突起），有胸膜凹陷征及血管集束征。

11、称棘状突起），有胸膜凹陷征及血管集束征。良性肺结节多数无分叶，边缘可有尖角或纤维条索以及胸良性肺结节多数无分叶，边缘可有尖角或纤维条索以及胸膜增厚等征象等。膜增厚等征象等。 ggn病变的浸润性相对较低，病灶病变的浸润性相对较低，病灶周围也较少出现毛刺征。小结节和微小结节也很少见到分周围也较少出现毛刺征。小结节和微小结节也很少见到分叶、毛刺、胸膜凹陷征等征象。叶、毛刺、胸膜凹陷征等征象。a 实性结节：右肺中叶外侧段见一个大小约为实性结节：右肺中叶外侧段见一个大小约为9.38.0mm的不规则结节影的不规则结节影，边缘似呈分叶状，边界清晰，周围见轻度胸膜牵拉征象。术后病理提示，边缘似呈分叶状，边界清

12、晰，周围见轻度胸膜牵拉征象。术后病理提示；右中肺微浸润腺癌。（；右中肺微浸润腺癌。（a：轴状位；：轴状位；b：冠状位人工智能检测结果；：冠状位人工智能检测结果；c：矢状位；矢状位；d：vr重建）重建）肺结节的影像学诊断与鉴别诊断要点肺结节的影像学诊断与鉴别诊断要点二、内部特征：二、内部特征：1、密度：、密度： pggn，尤其是，尤其是5 mm的的pggn 提示不典型腺瘤样增生提示不典型腺瘤样增生 atypical adenomatous hyperplasia aah。 mggn，实性成分超过，实性成分超过50%提示提示恶性可能性大。恶性可能性大。 持续存在的持续存在的ggn大多数为恶性，或有

13、大多数为恶性，或有恶性发展倾向。恶性发展倾向。ggn的平均的平均ct值对鉴别诊断具有重要参考价值，密度高值对鉴别诊断具有重要参考价值，密度高则恶性概率大，密度低则恶性概率低。则恶性概率大，密度低则恶性概率低。2、结构：支气管被包埋在结节内且伴局部管壁增厚，或、结构：支气管被包埋在结节内且伴局部管壁增厚，或包埋的支气管管腔不规则，则恶性可能性大。通过包埋的支气管管腔不规则，则恶性可能性大。通过ct图像图像的后处理技术，可以对结节内的血管征像进行重建和分析的后处理技术，可以对结节内的血管征像进行重建和分析。混合性结节薄层混合性结节薄层ct影像：左肺上叶尖后段见一大小约为影像：左肺上叶尖后段见一大小

14、约为9.08.6mm的混的混合性结节影，边缘欠光整，见浅分叶，内见血管穿行。术后病理提示：左合性结节影，边缘欠光整，见浅分叶，内见血管穿行。术后病理提示：左上肺原位腺癌，伴间质纤维增生。（上肺原位腺癌，伴间质纤维增生。（a：轴状位；：轴状位；b：冠状位；：冠状位；c：矢状位：矢状位；d：vr重建）重建）右肺下叶见混合性右肺下叶见混合性ggo结节，类圆形，最长径结节，类圆形，最长径12 mm，体积，体积0.778cm，平，平均密度均密度-731hu，边界欠清，边缘欠光滑，内见空泡，见血管长入，见支气，边界欠清，边缘欠光滑，内见空泡，见血管长入，见支气管充气征。管充气征。肺结节的定期随访观察肺结节

15、的定期随访观察随访中肺结节有如下变化随访中肺结节有如下变化考虑为良性肺结节：考虑为良性肺结节：1、短期内病灶外部形态变化明显，边缘变光整或变模糊。、短期内病灶外部形态变化明显，边缘变光整或变模糊。2、密度均匀或变淡。、密度均匀或变淡。3、在密度没有增加的情况下病灶缩小或消失。、在密度没有增加的情况下病灶缩小或消失。4、病灶迅速变大，倍增时间、病灶迅速变大，倍增时间5年，则恶性肿瘤年，则恶性肿瘤=1（否则（否则=0）。直径为结节的直径（）。直径为结节的直径（mm）。结节边）。结节边缘有毛刺征，则毛刺征缘有毛刺征，则毛刺征=1（否则（否则=0）。结节位于上叶，则位置）。结节位于上叶，则位置=1（否

16、则否则=0）。）。预测模型的原研究使用多因素预测模型的原研究使用多因素logistic回归方法分析了回归方法分析了419例非钙化、例非钙化、胸部影像学检查结节直径为胸部影像学检查结节直径为430 mm的患者，确定了的患者，确定了6种独立的预测种独立的预测恶性肿瘤的因子，其中包括年龄（恶性肿瘤的因子，其中包括年龄（or值为值为1.04/年）、目前或过去吸年）、目前或过去吸烟史（烟史（or值为值为2.2）、结节发现前的胸腔外恶性肿瘤史）、结节发现前的胸腔外恶性肿瘤史5年（年（or值值为为3.8）、结节直径（）、结节直径（or值为值为1.14/mm）、毛刺征（）、毛刺征（or值为值为2.8）和）和位

17、于上叶（位于上叶（or值为值为2.2）。）。分为三个等级；低度、分为三个等级；低度、5%。中度、。中度、565%。高度、。高度、65%。恶性度分为三个等级；恶性度分为三个等级；1、低度恶性、低度恶性5%。2、中度恶性、中度恶性565%。3、高度恶性、高度恶性65%。五、各种肺结节的处理原则五、各种肺结节的处理原则直径直径830 mm实性肺结节的处理实性肺结节的处理5、直径直径8 mm肺结节的处理肺结节的处理1、没有、没有肺癌危险因素者，处理肺癌危险因素者，处理原则是随访，随访的频率原则是随访，随访的频率根据结节的大小而定。根据结节的大小而定。2、存在一项或更多肺癌危险因素者，、存在一项或更多肺

18、癌危险因素者，随访的频率略有改随访的频率略有改变。变。3、随访中结节增大，需要按照、随访中结节增大，需要按照4、随访如果没有变化，其后可转为常规年度检查。、随访如果没有变化，其后可转为常规年度检查。 直径直径8 mm实性肺结节的处理实性肺结节的处理pggn的处理的处理pggn以以5 mm大小为界进行分类观察：大小为界进行分类观察：1、pggn直径直径5 mm者：建议在者：建议在6个月复查，随后行胸部个月复查，随后行胸部ct年度随访。年度随访。2、pggn直径直径5 mm者：建议在者：建议在3个月复查，随后行胸部个月复查，随后行胸部ct年度随访；年度随访；3、直径超过、直径超过10 mm，建议，

19、建议vats或常规手术切除。或常规手术切除。需注意的是：需注意的是：pggn的的ct随访应对结节处采用薄层平扫随访应对结节处采用薄层平扫技术；如果结节增大（尤其是直径技术；如果结节增大（尤其是直径10 mm），或出现），或出现实性成分增加，通常预示为恶性转化，需考虑手术切除。实性成分增加，通常预示为恶性转化，需考虑手术切除。mggn的处理的处理1、单个、单个mggn直径直径8 mm者：建议在者：建议在3、6、12和和24个月进个月进行行ct随访，无变化者随后转为常规年度随访。随访，无变化者随后转为常规年度随访。2、mggn直径直径8 mm者：建议在者：建议在3个月重复胸部个月重复胸部ct检查，

20、检查，适当考虑经验性抗菌治疗。若结节持续存在，建议手术切除适当考虑经验性抗菌治疗。若结节持续存在，建议手术切除。3、mggn增大或实性成分增多，通常提示为恶性，需考虑增大或实性成分增多，通常提示为恶性，需考虑手术切除。手术切除。4、mggn直径直径15 mm者可直接考虑手术切除。者可直接考虑手术切除。5、实性成分、实性成分6 mm的的mggn，应在，应在36个月行个月行ct扫描随访扫描随访观察。对于具有特别可疑形态（即分叶或囊性成分）、连续观察。对于具有特别可疑形态（即分叶或囊性成分）、连续生长或实性成分生长或实性成分8 mm的的mggn，建议手术切除。，建议手术切除。mggn的实性成分越多，

21、发生侵袭和转移的风险越大，实性的实性成分越多，发生侵袭和转移的风险越大，实性成分成分5 mm与局部侵袭的可能性相关。与局部侵袭的可能性相关。多发性肺结节的处理原则多发性肺结节的处理原则1病变为病变为良性或转移癌，即最好和最坏两种可能性。良性或转移癌，即最好和最坏两种可能性。一般认为一般认为10个弥漫性结节，很可能伴有症状，可由胸个弥漫性结节，很可能伴有症状，可由胸外恶性肿瘤转移或活动性感染导致，原发性肺癌的可能外恶性肿瘤转移或活动性感染导致，原发性肺癌的可能性相对较小。性相对较小。2尽量获取病理诊断是首要的追求目标。尽量获取病理诊断是首要的追求目标。3病人以随访为主，病人以随访为主，对有多发性肺结节的诊疗存在困对有多发性肺结节的诊疗存在困难时，需要多学科会诊。难时，需要多学科会诊。4、尽管尽管pet-ct较难鉴别直径较难鉴别直径8 mm结节的性质，但是结节的性质，但是pet-ct扫描有助于转移癌的诊断。扫描有助于转移癌的诊断。双肺双肺多发多