精神病学课件：第九章 神经症性障碍

1、第九章第九章 神经症性障碍神经症性障碍Neurotic disordersNeurotic disorders一、一、神经症的概念神经症的概念旧称神经官能症，是一组主要表现为焦虑、恐惧、强迫、旧称神经官能症，是一组主要表现为焦虑、恐惧、强迫、疑病症状或神经衰弱症状的精神障碍。疑病症状或神经衰弱症状的精神障碍。一、神经症的共同特点一、神经症的共同特点发病常与心理社会因素有关发病常与心理社会因素有关2）病前常有一定的易患素质和人格基础病前常有一定的易患素质和人格基础3）症状没有相应的的器质性病变为基础症状没有相应的的器质性病变为基础4）一般没有明显或持久的精神病性症状一般没有明显或持久的精神病性症

2、状5）社会功能相对完好社会功能相对完好6）一般自知力完整、有求治要求一般自知力完整、有求治要求二、二、神经症的分类神经症的分类 恐惧症：场所 、社交、单一 焦虑症：广泛性焦虑、惊恐障碍 强迫症：强迫意念为主、强迫行为为主 躯体形式障碍：疑病症、躯体化障碍、躯体形式自主神经紊乱、 躯体形式的疼痛障碍 神经衰弱其它待分类的神经症和躯体形式障碍 癔症： CCMD-3:ICD-10ICD-10和和DSM-IVDSM-IV已经放弃了神经症这一术语和类别，但是基本框架和内容仍然存在；已经放弃了神经症这一术语和类别，但是基本框架和内容仍然存在；传统上神经症中包含抑郁性神经症，但是现在被放在心境障碍中，相当于

3、传统上神经症中包含抑郁性神经症，但是现在被放在心境障碍中，相当于“恶劣心恶劣心境障碍境障碍”国际上已经不使用国际上已经不使用“神经衰弱神经衰弱”这一概念，但我国仍保留这一概念，但我国仍保留癔症不属于神经症，但是难以分属，故暂时挂靠在癔症不属于神经症，但是难以分属，故暂时挂靠在“神经症神经症”这一分类系统；这一分类系统；三、神经症的总的诊断标准（三、神经症的总的诊断标准（CCMD-3)CCMD-3)【症状标准症状标准】至少有下列至少有下列1 1项：恐惧；强迫症状；惊恐发作；焦虑；躯项：恐惧；强迫症状；惊恐发作；焦虑；躯体形式症状；躯体化症状；疑病症状；神经衰弱症状。体形式症状；躯体化症状；疑病症

4、状；神经衰弱症状。【严重标准严重标准】社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。【病程标准病程标准】符合症状标准至少已符合症状标准至少已3 3个月，惊恐障碍另有规定。个月，惊恐障碍另有规定。【排除标准排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病，及心境障碍等。种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病，及心境障碍等。 第三节第三节 恐惧症恐惧症（一）概念、特点 恐惧症（恐惧症（phobia)是一种以过分和不合理

5、地惧怕外界某种客观是一种以过分和不合理地惧怕外界某种客观事物或情境为主要表现的神经症。事物或情境为主要表现的神经症。 病人明知这种恐惧反应是过分的和不合理的，但在相同场合病人明知这种恐惧反应是过分的和不合理的，但在相同场合下仍反复出现，难以控制（下仍反复出现，难以控制（心理冲突心理冲突）。）。 病人极力回避令其恐惧的客观事物或情景，或是带着畏惧去病人极力回避令其恐惧的客观事物或情景，或是带着畏惧去忍受，因而影响其正常活动（忍受，因而影响其正常活动（应对方式应对方式）。）。 恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状 （心理生理反应心理生理反应）。）。分

6、类：广场恐惧症、社交焦虑障碍、特定恐惧分类：广场恐惧症、社交焦虑障碍、特定恐惧（二）病因和发病机制1、遗传因素 一级亲属及双生子的研究2、神经生物学 递质、杏仁核（社交圈、负性自我评估、 参与对恐惧物体记忆编码和表达）3、社会心理 广场恐怖：自发的惊恐发作与相应的环境偶 遇、焦虑、回避、泛化。 SAD:童年的过度保护、忽视和虐待、行为被过分控制 父母婚姻不和、没有学会亲密关系、学校表现不佳。 特定恐惧：恐惧的物体+创伤性经历=条件反射 （三）临床表现（三）临床表现1.广场恐惧症（agoraphobia)：害怕对象主要为某些害怕对象主要为某些特定环境特定环境，如广场、闭室、拥挤的场所等。其如广场

7、、闭室、拥挤的场所等。其特征之一特征之一是过分担心处于上是过分担心处于上述情境时出现惊恐而却难以获得帮助或迅速逃离。伴或不伴惊述情境时出现惊恐而却难以获得帮助或迅速逃离。伴或不伴惊恐发作。恐发作。 （三）临床表现（三）临床表现2. 社交恐惧症(social phobia)：害怕对象主要为害怕对象主要为社交场社交场合或情境，特点之一合或情境，特点之一是怕自己表现不得体而成为别人是怕自己表现不得体而成为别人议论和耻笑的对象。议论和耻笑的对象。 （三）临床表现（三）临床表现 3.单一恐惧症（simple phobia)：害怕对象害怕对象是某一具是某一具体的物体或动物，如动物（如昆虫、鼠、蛇等）、体的

8、物体或动物，如动物（如昆虫、鼠、蛇等）、高处、黑暗、雷电、鲜血、外伤、打针、手术，或高处、黑暗、雷电、鲜血、外伤、打针、手术，或尖锐锋利物品等。尖锐锋利物品等。（四）诊断标准 (1) 符合神经症的诊断标准；符合神经症的诊断标准；(2) 以恐惧为主，需符合以下以恐惧为主，需符合以下4项（特点）：项（特点）： 对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称；相称； 发作时有焦虑和自主神经症状；发作时有焦虑和自主神经症状； 有反复或持续的回避行为；有反复或持续的回避行为； 知道恐惧过分、不合理，或不必要，但无法控制知道恐惧过分、不合理，或不必

9、要，但无法控制(3) 对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状；对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状；(4) 排除焦虑症、分裂症、疑病症。排除焦虑症、分裂症、疑病症。（五）鉴别诊断（五）鉴别诊断 (1) 正常人的恐惧正常人的恐惧(2) 广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍(3) 强迫障碍强迫障碍(4)疑病障碍疑病障碍(5)抑郁障碍抑郁障碍(6)颞叶癫痫颞叶癫痫(7)精神分裂症精神分裂症 （六）治疗（六）治疗 行为疗法是治疗本病的最重要的手段行为疗法是治疗本病的最重要的手段 常用系统脱敏疗法，暴露或冲击疗法，肌肉松弛训练等。常用系统脱敏疗法，暴露或冲击疗法，肌肉松弛训练等。 基本原则：消除恐

10、惧对象与恐惧反应之间的条件关联，对基本原则：消除恐惧对象与恐惧反应之间的条件关联，对抗回避反应，改变不合理认知。抗回避反应，改变不合理认知。 药物治疗可以作为辅助药物治疗可以作为辅助 抗抑郁药；苯二氮苲类药物；抗抑郁药；苯二氮苲类药物；受体阻滞剂受体阻滞剂联合治疗联合治疗 第二节第二节 惊恐障碍惊恐障碍（一）概念 急性焦虑障碍急性焦虑障碍 主要特点：莫名突发恐惧，随即缓解，间歇主要特点：莫名突发恐惧，随即缓解，间歇期有预期性焦虑，部分患者有回期有预期性焦虑，部分患者有回 避行为。避行为。 其紧张惊恐的程度与现实情况很不相称。其紧张惊恐的程度与现实情况很不相称。（二）病因和发病机制（二）病因和发

11、病机制 遗传因素遗传因素 目前没有找到确切的遗传学证据。女性的患病率高提示可能目前没有找到确切的遗传学证据。女性的患病率高提示可能与性别相关的遗传因素有关。与性别相关的遗传因素有关。 神经生物学因素神经生物学因素 1.脑干脑干CO2超敏学说超敏学说 吸入、静脉输入吸入、静脉输入 2. BDZ-GABA受体系统（前额叶背外侧，受体系统（前额叶背外侧，焦虑与之正，焦虑与之正 相关；海马，相关；海马，焦虑与之负相关。，焦虑与之负相关。PDPD代偿性改变。代偿性改变。） 3.NE和和5-HT 4.神经影像神经影像 前脑对边缘系统和脑干的抑制相关。前脑对边缘系统和脑干的抑制相关。 心理社会相关因素心理社

12、会相关因素（三）临床表现（三）临床表现 1.惊恐发作患者在无特殊的恐惧性情境时，突然感到一种患者在无特殊的恐惧性情境时，突然感到一种突如其来强烈的惊恐突如其来强烈的惊恐体验体验，伴，伴濒死感、失控感濒死感、失控感，这种紧张心情使患者，这种紧张心情使患者难以忍受难以忍受，常常大，常常大声呼救。声呼救。伴有明显而剧烈的植物神经症状伴有明显而剧烈的植物神经症状，如心悸，好像心脏要从口腔里跳，如心悸，好像心脏要从口腔里跳出来；胸闷、胸痛、胸前压迫感；或呼吸困难、过度换气、喉头堵出来；胸闷、胸痛、胸前压迫感；或呼吸困难、过度换气、喉头堵塞、好象透不过气来或即将窒息死亡感，等。塞、好象透不过气来或即将窒息

13、死亡感，等。强烈的运动性不安强烈的运动性不安：奔走、惊叫、挣扎、四处呼救：奔走、惊叫、挣扎、四处呼救发作期间意识清醒、高度警觉发作期间意识清醒、高度警觉历时很短，一般历时很短，一般520分钟分钟，即可，即可自行缓解自行缓解。2. 预期焦虑预期焦虑3.回避行为回避行为 很多患者可发展为场所恐惧症。很多患者可发展为场所恐惧症。（四）诊断标准（四）诊断标准【症状标准症状标准】(1)符合神经症的诊断标准；符合神经症的诊断标准；(2)惊恐发作需符合以下惊恐发作需符合以下4项：项：发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；在发作间歇期，除害怕再发作外，

14、无明显症状；在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。【严重标准严重标准】病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。【病程标准病程标准】在在1个月内至少有个月内至少有3次次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再

15、发作作 的焦虑持续的焦虑持续1个月。个月。【排除标准排除标准】排除其他精神障碍和躯体疾病等继发的惊恐发作。排除其他精神障碍和躯体疾病等继发的惊恐发作。 冠心病、肺栓塞、二尖瓣脱垂、甲亢、癫痫、短暂性脑缺血发作、冠心病、肺栓塞、二尖瓣脱垂、甲亢、癫痫、短暂性脑缺血发作、 嗜铬细胞瘤、低血糖、狂犬病等。嗜铬细胞瘤、低血糖、狂犬病等。 （五）治疗（五）治疗治疗目的治疗目的： 消除发作，改善期待性焦虑和回避行为，消除发作，改善期待性焦虑和回避行为， 提高生活提高生活 质量，改善社会功能。质量，改善社会功能。心理治疗：心理治疗：健康教育+认知疗法+行为疗法药物治疗：药物治疗： 苯二氮桌类、抗抑郁剂、-肾

16、上腺素受体阻滞剂 第四节第四节 广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍（一）概念、特点 慢性焦虑障碍慢性焦虑障碍 精神性焦虑精神性焦虑+躯体性焦虑躯体性焦虑+植物神经紊乱表现。植物神经紊乱表现。 明知过度，无法控制，痛苦就医。明知过度，无法控制，痛苦就医。 （二）病因和发病机制（二）病因和发病机制 遗传因素遗传因素 家族聚集性，遗传度大约家族聚集性，遗传度大约32%。 神经生物神经生物 影像（杏仁核体积增大）、神经化学（影像（杏仁核体积增大）、神经化学（5-HT,NE,GABA） 社会心理因素社会心理因素 心理动力学认为：焦虑源于内在的心理冲突，是同心理动力学认为：焦虑源于内在的心理冲突，是同年或少年期

17、被压抑在潜意识的冲突在成年后激活，年或少年期被压抑在潜意识的冲突在成年后激活，从而形成焦虑。从而形成焦虑。（三）临床表现（三）临床表现精神焦虑精神焦虑 精神上长期过度紧张不安、无明确对象或固定内容的恐惧精神上长期过度紧张不安、无明确对象或固定内容的恐惧即所谓即所谓漂浮焦虑漂浮焦虑（free-floating anxiety)是典型表现是典型表现躯体焦虑躯体焦虑焦躁性运动不安焦躁性运动不安胸骨后压缩感并伴有气短较常见胸骨后压缩感并伴有气短较常见肌肉紧张与紧张性头痛肌肉紧张与紧张性头痛自主神经功能紊乱症状自主神经功能紊乱症状觉醒度增高、感觉过敏、易激惹觉醒度增高、感觉过敏、易激惹其他非特征性或非原

18、发性症状其他非特征性或非原发性症状：疲劳、抑郁、血压高、心率快、肢疲劳、抑郁、血压高、心率快、肢体震颤、腱反射活跃。体震颤、腱反射活跃。（四）诊断与鉴别诊断（四）诊断与鉴别诊断【症状标准症状标准】(1)符合神经症的诊断标准；符合神经症的诊断标准；(2)以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项：项：经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；伴自主神经症状或运动性不安。伴自主神经症状或运动性不安。【严重标准严重标准】社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。社会功能受损，病人因难以忍受又无法

19、解脱，而感到痛苦。【病程标准病程标准】符合症状标准至少已符合症状标准至少已6个月个月。【排除标准排除标准】(1)排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑；排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑；(2)排除兴奋药物过量或抗焦虑药的戒断反应、其它类型的神经症或精神排除兴奋药物过量或抗焦虑药的戒断反应、其它类型的神经症或精神障碍伴发的焦虑。障碍伴发的焦虑。 （五）治疗（五）治疗心理治疗：心理治疗：健康教育+认知行为疗法（高估负性事件出现的可能，过度想象灾难化结果）药物治疗：药物治疗：1、依从性；、依从性；2、药物选择；足量足疗程、药物选择；足量足疗程 物理治疗：生物

20、反馈、音乐治疗物理治疗：生物反馈、音乐治疗 第五节第五节 强迫障碍强迫障碍（一）概念及特点以强迫症状以强迫症状基强迫观念和强迫行为为主要临床相的一类神经症基强迫观念和强迫行为为主要临床相的一类神经症其特点是其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存有意识的自我强迫和反强迫并存，两者强烈冲突使病人感，两者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦到焦虑和痛苦病人体验到观念和冲动系病人体验到观念和冲动系来源于自我来源于自我，但违反自己的意愿，需极力，但违反自己的意愿，需极力抵抗，但无法控制。抵抗，但无法控制。病人也病人也意识到意识到强迫症状的异常性，强迫症状的异常性，但无法摆脱。但无法摆脱。病程迁延者可表现为仪式动作

21、为主而精神痛苦减轻，但社会功能严病程迁延者可表现为仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损重受损（二）病因与发病机制（二）病因与发病机制l遗传因素遗传因素：l神经生物因素神经生物因素：与皮质：与皮质- -纹状体纹状体- -丘脑丘脑- -皮质环路相关皮质环路相关l心理因素心理因素：不完美、不确定、无法控制：不完美、不确定、无法控制（三）临床表现（三）临床表现 1、强迫观念强迫观念：l强迫思维强迫思维：反复出现头脑中的观念或表象，而这些都是病人所厌恶和难：反复出现头脑中的观念或表象，而这些都是病人所厌恶和难以接受的，多为暴力或猥亵。以接受的，多为暴力或猥亵。l强迫回忆强迫回忆：反复回忆曾经做

22、过的无关紧要的事，虽明知无任何意义，却：反复回忆曾经做过的无关紧要的事，虽明知无任何意义，却不能克制，非反复回忆不可。不能克制，非反复回忆不可。l强迫怀疑强迫怀疑：对自己的行动是否正确，产生不必要的疑虑，要反复核实。：对自己的行动是否正确，产生不必要的疑虑，要反复核实。l强迫性穷思竭虑强迫性穷思竭虑：对自然现象或日常生活中的事件进行反复思考，明知：对自然现象或日常生活中的事件进行反复思考，明知毫无意义，却不能克制，如反复思考。毫无意义，却不能克制，如反复思考。l强迫对立思维强迫对立思维：两种对立的词句或概念反复在脑中相继出现，而感到苦：两种对立的词句或概念反复在脑中相继出现，而感到苦恼和紧张恼

23、和紧张l强迫意向强迫意向：患者反复体验到一种强烈的内在冲动要去做某种违反自己意：患者反复体验到一种强烈的内在冲动要去做某种违反自己意愿的事情；患者明知是荒谬的、不可能的，努力控制自己不去做，但却愿的事情；患者明知是荒谬的、不可能的，努力控制自己不去做，但却无法摆脱这种内心冲动。尽管当时这种内心冲动十分强烈，但一般不会无法摆脱这种内心冲动。尽管当时这种内心冲动十分强烈，但一般不会付诸行动。付诸行动。 2、强迫动作和行为、强迫动作和行为：l强迫洗涤强迫洗涤：多为摆脱：多为摆脱“怕受污染怕受污染”这一强迫观念而采取的措施，明知已这一强迫观念而采取的措施，明知已洗干净，却不能自制而非洗不可。洗干净，却

24、不能自制而非洗不可。l强迫检查强迫检查：多为减轻强迫性怀疑引起的焦虑而采取的措施，如反复检查：多为减轻强迫性怀疑引起的焦虑而采取的措施，如反复检查已锁好的门窗，反复核对已写好的账单，信件或文稿等。已锁好的门窗，反复核对已写好的账单，信件或文稿等。l强迫计数强迫计数：不可控制地数台阶、电线杆，做一定次数的某个动作，否则：不可控制地数台阶、电线杆，做一定次数的某个动作，否则感到不安若漏掉了要重新数起。感到不安若漏掉了要重新数起。l强迫仪式动作强迫仪式动作：通常为了对抗某种强迫观念所引起的焦虑而逐渐发展起：通常为了对抗某种强迫观念所引起的焦虑而逐渐发展起来的。来的。l强迫询问强迫询问：为了消除强迫性

25、疑虑和穷思竭虑所引起的焦虑而反复向他人：为了消除强迫性疑虑和穷思竭虑所引起的焦虑而反复向他人询问求证。询问求证。3.回避行为回避行为（四）诊断和鉴别诊断（四）诊断和鉴别诊断【症状标准症状标准】(1)符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列1项：项：以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等；思竭虑、害怕丧失自控能力等；以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等；以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问

26、等；上述的混合形式；上述的混合形式；(2)病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的；病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的；(3)强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。图抵抗，但不能奏效。【严重标准严重标准】社会功能受损。社会功能受损。【病程标准病程标准】符合症状标准至少已符合症状标准至少已3个月。个月。【排除标准排除标准】排除其他精神障碍脑器质性疾病的继发性强迫症状。排除其他精神障碍脑器质性疾病的继发性强迫症状。 （五）治疗（五）治疗心理治疗：心理治

27、疗：暴露和反应预防是治疗强迫症有效的行为治疗。药物治疗：药物治疗： 氯米帕明、SSRI等 物理治疗： 第六节第六节 神经衰弱神经衰弱（一）概念及特点l指一种以脑和躯体功能衰弱为主的神经症指一种以脑和躯体功能衰弱为主的神经症l以精神以精神易兴奋和脑力易疲劳易兴奋和脑力易疲劳为特征，表现为紧张、烦恼、易激为特征，表现为紧张、烦恼、易激惹等情感症状，及肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等惹等情感症状，及肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等生理功能紊乱生理功能紊乱症状症状。l这些症状不是继发于躯体或脑的疾病，也不是其他任何精神障这些症状不是继发于躯体或脑的疾病，也不是其他任何精神障碍的一部分。碍的一部分。l多多缓慢起病缓

28、慢起病，就诊时往往已有数月的病程，偶有突然失眠或头，就诊时往往已有数月的病程，偶有突然失眠或头痛起病，却无明显原因者。病程持续或痛起病，却无明显原因者。病程持续或时轻时重时轻时重。l可追溯导致长期精神紧张、疲劳的可追溯导致长期精神紧张、疲劳的应激因素应激因素。（二）诊断与鉴别诊断（二）诊断与鉴别诊断【症状标准症状标准】(1)符合神经症的诊断标准；符合神经症的诊断标准；(2)以脑和躯体功能衰弱症状为主，以脑和躯体功能衰弱症状为主，特征是特征是持续和令人苦恼的持续和令人苦恼的脑力易疲劳脑力易疲劳（如感（如感到没有精神，自感脑子迟钝，注意不集中或不持久，记忆差，思考效率下降）到没有精神，自感脑子迟钝，注意不集中或不持久，记忆差，思考效率下降）和体力易疲劳，和体力易疲劳，经过休息或娱乐不能恢复，并至少有下列经过休息或娱乐不能恢复，