甘肃省城乡20种慢性病(症)健康管理手册附表

1、甘肃省高血压患者首次健康管理表姓名： 编号：口口口-口口口口口性 别出生日期身份证号码住 址常住类型民 族文化程度职业婚姻状况医疗费用支付方式血型本人电话联系人姓名联系人电话药物过敏史暴 露 史既往病史疾病手术外伤输血家族史父 亲母 亲兄弟姐妹子 女疾病名称残疾情况生活环境厨房排风设施燃料类型饮水厕所禽畜栏居住环境基本生命指 征1.体温_ 2.脉搏_次/分 3.呼吸_次/分4.血压_mmHg 5.身高_cm 6.体重_公斤7.腰围_cm 8.臀围_cm 9.心率_次/分 现患病饮食情况运动情况吸烟情况饮酒情况心理情况睡眠情况用药情况可获得的医学检查指标医嘱遵从依从性自我评价病情变化情况备 注甘

2、肃省冠心病患者首次健康管理表姓名： 编号：口口口-口口口口口性 别出生日期身份证号码住 址常住类型民 族文化程度职业婚姻状况医疗费用支付方式血型本人电话联系人姓名联系人电话药物过敏史暴 露 史既往病史疾病手术外伤输血家族史父 亲母 亲兄弟姐妹子 女疾病名称残疾情况生活环境厨房排风设施燃料类型饮水厕所禽畜栏居住环境基本生命指 征1.体温_ 2.脉搏_次/分 3.呼吸_次/分4.血压_mmHg 5.身高_cm 6.体重_公斤7.腰围_cm 8.臀围_cm 9.心率_次/分 现患病饮食情况运动情况吸烟情况饮酒情况心理情况睡眠情况用药情况可获得的医学检查指标医嘱遵从依从性自我评价病情变化情况备 注甘肃

3、省痛风患者首次健康管理表姓名： 编号：口口口-口口口口口性 别出生日期身份证号码住 址常住类型民 族文化程度职业婚姻状况医疗费用支付方式血型本人电话联系人姓名联系人电话药物过敏史暴 露 史既往病史疾病手术外伤输血家族史父 亲母 亲兄弟姐妹子 女疾病名称残疾情况生活环境厨房排风设施燃料类型饮水厕所禽畜栏居住环境基本生命指 征1.体温_ 2.脉搏_次/分 3.呼吸_次/分4.血压_mmHg 5.身高_cm 6.体重_公斤7.腰围_cm 8.臀围_cm 9.心率_次/分 现患病饮食情况运动情况吸烟情况饮酒情况心理情况睡眠情况用药情况可获得的医学检查指标医嘱遵从依从性自我评价病情变化情况备 注甘肃省终

4、末期肾衰患者首次健康管理表姓名： 编号：口口口-口口口口口性 别出生日期身份证号码住 址常住类型民 族文化程度职业婚姻状况医疗费用支付方式血型本人电话联系人姓名联系人电话药物过敏史暴 露 史既往病史疾病手术外伤输血家族史父 亲母 亲兄弟姐妹子 女疾病名称残疾情况生活环境厨房排风设施燃料类型饮水厕所禽畜栏居住环境基本生命指 征1.体温_ 2.脉搏_次/分 3.呼吸_次/分4.血压_mmHg 5.身高_cm 6.体重_公斤7.腰围_cm 8.臀围_cm 9.心率_次/分 现患病饮食情况运动情况吸烟情况饮酒情况心理情况睡眠情况用药情况可获得的医学检查指标医嘱遵从依从性自我评价病情变化情况备 注甘肃省

5、慢阻肺患者首次健康管理表姓名编号口口口-口口口口口性别出生日期身份证号住址常住类型民族文化程度职业婚姻状况医疗费用支付方式血型本人电话联系人姓名联系人电话药物过敏史暴露史既往病史疾病手术外伤输血家族史父亲母亲兄弟姐妹子女疾病名称残疾情况生活环境厨房排风设施燃料类型饮水厕所禽畜栏居住环境基本生命指 征1.体温_ 2.脉搏_次/分 3.呼吸_次/分4.血压_mmHg 5.身高_cm 6.体重_公斤7.腰围_cm 8.臀围_cm 9.心率_次/分 现患病饮食情况食盐食油主食杂粮蔬菜水果肉类奶蛋类运动情况是否运动每周运动时长运动方式运动强度吸烟情况是否吸烟烟草种类吸烟量饮酒情况是否饮酒饮酒种类饮酒量心

6、理情况智力健康情绪情况意志情况思想行为人际关系反应性睡眠情况良好较好一般较差很差用药情况药物名称用量用药时间用药效果用药变化可获得的医学检查指标医嘱遵从依从性自我评价病情变化情况备注甘肃省白血病患者首次健康管理表姓名编号口口口-口口口口口性别出生日期身份证号住址常住类型民族文化程度职业婚姻状况医疗费用支付方式血型本人电话联系人姓名联系人电话药物过敏史暴露史既往病史疾病手术外伤输血家族史父亲母亲兄弟姐妹子女疾病名称残疾情况生活环境厨房排风设施燃料类型饮水厕所禽畜栏居住环境基本生命指 征1.体温_ 2.脉搏_次/分 3.呼吸_次/分4.血压_mmHg 5.身高_cm 6.体重_公斤7.腰围_cm

7、8.臀围_cm 9.心率_次/分 现患病饮食情况食盐食油主食杂粮蔬菜水果肉类奶蛋类运动情况是否运动每周运动时长运动方式运动强度吸烟情况是否吸烟烟草种类吸烟量饮酒情况是否饮酒饮酒种类饮酒量心理情况智力健康情绪情况意志情况思想行为人际关系反应性睡眠情况良好较好一般较差很差用药情况药物名称用量用药时间用药效果用药变化可获得的医学检查指标血常规：骨髓检查：医嘱遵从依从性是否规律服药非药物干预情况药物调整情况自我评价病情变化情况稳定好转加重鼻衄牙龈出血备注甘肃省冠心病患者基层健康管理随访表姓名：编号口口口-口口口口口随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1.门诊2.家庭3.电话口1.门

8、诊2.家庭3.电话口1.门诊2.家庭3.电话口1.门诊2.家庭3.电话口症状1.无症状口/口/口/口/口/口/ 口/口/口/口/口/口/口/口/ 口/口/口/口/口/口/口/口/ 口/口/口/口/口/口/口/口/ 口/口/2.胸闷3.胸痛其他其他其他其他4.心慌5.呼吸困难6.乏力7.头晕目眩8.下肢浮肿体征血压（mmHg）体重（kg）/体质指数/其他生活方式指导摄盐情况轻/中/重/轻/中/重轻/中/重/轻/中/重轻/中/重/轻/中/重轻/中/重/轻/中/重日吸烟量/ 支/ 支/ 支/ 支日饮酒量/ 两/ 两/ 两/ 两运动_次/周_分钟/次 _次/周_分钟/次 _次/周_分钟/次 _次/周_

9、分钟/次 _次/周_分钟/次 _次/周_分钟/次 _次/周_分钟/次 _次/周_分钟/次 主食（克/天）/健康教育心理调整1.良好2.一般3.差口1.良好2.一般3.差口1.良好2.一般3.差口1.良好2.一般3.差口遵医行为1.良好2.一般3.差口1.良好2.一般3.差口1.良好2.一般3.差口1.良好2.一般3.差口辅助检查早晨基础血压_/_mmHg_/_mmHg_/_mmHg_/_mmHg其他检查*心电图：心电图：心电图：心电图：检查日期：_月_日检查日期：_月_日检查日期：_月_日检查日期：_月_日服药依从性1.规律2.偶尔3.不服药口1.规律2.偶尔3.不服药口1.规律2.偶尔3.不

10、服药口1.规律2.偶尔3.不服药口药物不良反应1.无 2.有 口1.无 2.有 口1.无 2.有 口1.无 2.有 口心绞痛1.无2.偶尔3.频繁 口1.无2.偶尔3.频繁 口1.无2.偶尔3.频繁 口1.无2.偶尔3.频繁 口此次随访分类1.控制满意2.控制不满意1.控制满意2.控制不满意1.控制满意2.控制不满意1.控制满意2.控制不满意3.不良反应4.并发症 口3.不良反应4.并发症 口3.不良反应4.并发症 口3.不良反应4.并发症 口用药情况药物名称1用法用量每日 次每次 mg 每日 次每次 mg 每日 次每次 mg 每日 次每次 mg药物名称2用法用量每日 次每次 mg 每日 次每

11、次 mg 每日 次每次 mg 每日 次每次 mg药物名称3用法用量每日 次每次 mg 每日 次每次 mg 每日 次每次 mg 每日 次每次 mg中医食疗种类：种类：种类：种类：用法和用量：用法和用量：用法和用量：用法和用量：转诊原因机构及科别下次随访随访医生签名甘肃省慢性胃炎患者基层健康管理随访表姓名：编号口口口-口口口口口随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1.门诊2.家庭3.电话口1.门诊2.家庭3.电话口1.门诊2.家庭3.电话口1.门诊2.家庭3.电话口症状1.无症状口/口/口/口/口/口/ 口/口/口/口/口/口/口/口/ 口/口/口/口/口/口/口/口/ 口/口

12、/口/口/口/口/口/口/ 口/口/2.上腹部痛3.泛酸（胃酸）其他其他其他其他4.上腹部胀满4.嗳气6.恶心呕吐7.消化不良体征血压（mmHg）体重（kg）/体质指数/心率（次/分）上腹部压痛1.无 2.有 口1.无 2.有 口1.无 2.有 口1.无 2.有 口其他生活方式指导日吸烟量/ 支/ 支/ 支/ 支日饮酒量/ 两/ 两/ 两/ 两运动_次/周_分钟/次 _次/周_分钟/次 _次/周_分钟/次 _次/周_分钟/次 _次/周_分钟/次 _次/周_分钟/次 _次/周_分钟/次 _次/周_分钟/次 饮食情况规律饮食 /规律饮食 /规律饮食 /规律饮食 /清淡饮食 /清淡饮食 /清淡饮食

13、/清淡饮食 /健康教育心理调整1.良好2.一般3.差口1.良好2.一般3.差口1.良好2.一般3.差口1.良好2.一般3.差口遵医行为1.良好2.一般3.差口1.良好2.一般3.差口1.良好2.一般3.差口1.良好2.一般3.差口辅助检查服药依从性1.规律2.偶尔3.不服药口1.规律2.偶尔3.不服药口1.规律2.偶尔3.不服药口1.规律2.偶尔3.不服药口药物不良反应1.无 2.有 口1.无 2.有 口1.无 2.有 口1.无 2.有 口此次随访分类1.控制满意2.控制不满意1.控制满意2.控制不满意1.控制满意2.控制不满意1.控制满意2.控制不满意3.不良反应4.并发症 口3.不良反应4

14、.并发症 口3.不良反应4.并发症 口3.不良反应4.并发症 口用药情况药物名称1用法用量每日 次每次 mg 每日 次每次 mg 每日 次每次 mg 每日 次每次 mg药物名称2用法用量每日 次每次 mg 每日 次每次 mg 每日 次每次 mg 每日 次每次 mg药物名称3用法用量每日 次每次 mg 每日 次每次 mg 每日 次每次 mg 每日 次每次 mg其他药物用法用量每日 次每次 mg 每日 次每次 mg 每日 次每次 mg 每日 次每次 mg转诊原因机构及科别下次随访随访医生签名甘肃省尘肺病患者首次健康管理表姓名： 编号：口口口-口口口口口性 别出生日期身份证号码住 址常住类型民 族文

15、化程度职业婚姻状况医疗费用支付方式血型本人电话联系人姓名联系人电话药物过敏史暴 露 史既往病史疾病手术外伤输血家族史父 亲母 亲兄弟姐妹子 女疾病名称残疾情况生活环境厨房排风设施燃料类型饮水厕所禽畜栏居住环境基本生命指 征1.体温_ 2.脉搏_次/分 3.呼吸_次/分4.血压_mmHg 5.身高_cm 6.体重_公斤7.腰围_cm 8.臀围_cm 9.心率_次/分 现患病饮食情况食盐食油主食杂粮蔬菜水果肉类奶蛋类运动情况是否运动每周运动时长运动方式运动强度吸烟情况是否吸烟烟草种类吸烟量饮酒情况是否饮酒饮酒种类饮酒量心理情况睡眠情况用药情况可获得的医学检查指标医嘱遵从依从性自我评价病情变化情况备

16、 注甘肃省失眠症患者首次健康管理表姓名： 编号：口口口-口口口口口性 别出生日期身份证号码住 址常住类型民 族文化程度职业婚姻状况医疗费用支付方式血型本人电话联系人姓名联系人电话药物过敏史暴 露 史既往病史疾病手术外伤输血家族史父 亲母 亲兄弟姐妹子 女疾病名称残疾情况生活环境厨房排风设施燃料类型饮水厕所禽畜栏居住环境基本生命指 征1.体温_ 2.脉搏_次/分 3.呼吸_次/分4.血压_mmHg 5.身高_cm 6.体重_公斤7.腰围_cm 8.臀围_cm 9.心率_次/分 现患病饮食情况食盐食油主食杂粮蔬菜水果肉类奶蛋类运动情况是否运动每周运动时长运动方式运动强度吸烟情况是否吸烟烟草种类吸烟

17、量饮酒情况是否饮酒饮酒种类饮酒量心理情况睡眠情况用药情况可获得的医学检查指标医嘱遵从依从性自我评价病情变化情况备 注甘肃省关节炎患者首次健康管理表姓名： 编号：口口口-口口口口口性 别出生日期身份证号码住 址常住类型民 族文化程度职业婚姻状况医疗费用支付方式血型本人电话联系人姓名联系人电话药物过敏史暴 露 史既往病史疾病手术外伤输血家族史父 亲母 亲兄弟姐妹子 女疾病名称残疾情况生活环境厨房排风设施燃料类型饮水厕所禽畜栏居住环境基本生命指 征1.体温_ 2.脉搏_次/分 3.呼吸_次/分4.血压_mmHg 5.身高_cm 6.体重_公斤7.腰围_cm 8.臀围_cm 9.心率_次/分 现患病饮

18、食情况食盐食油主食杂粮蔬菜水果肉类奶蛋类运动情况是否运动每周运动时长运动方式运动强度吸烟情况是否吸烟烟草种类吸烟量饮酒情况是否饮酒饮酒种类饮酒量心理情况智力健康情绪健康意志健康思想行为人际关系反应性睡眠情况练好较好一般较差很差用药情况药物名称用量用药时限用药效果用药变化可获得的医学检查指标抗0：血尿酸：血清类风湿因子：血常规：医嘱遵从依从性是否规律非药物干预情况药物调整情况服药自我评价病情变化情况稳定好转加重关节肿关节变形备 注甘肃省牙周病患者首次健康管理表姓名： 编号：口口口-口口口口口性 别出生日期身份证号码住 址常住类型民 族文化程度职业婚姻状况医疗费用支付方式血型本人电话联系人姓名联系

19、人电话药物过敏史暴 露 史既往病史疾病手术外伤输血家族史父 亲母 亲兄弟姐妹子 女疾病名称残疾情况生活环境厨房排风设施燃料类型饮水厕所禽畜栏居住环境基本生命指 征1.体温_ 2.脉搏_次/分 3.呼吸_次/分4.血压_mmHg 5.身高_cm 6.体重_公斤7.腰围_cm 8.臀围_cm 9.心率_次/分 现患病牙齿缺损情况是否有缺损缺损牙齿_颗已修补牙齿_颗口腔卫生情况刷牙情况：口 1.不刷 2.早上刷牙 3.晚上刷牙 4.早晚各刷一次涑口情况：口 1.从不涑口 2.饭后漱口洁牙情况：口 1.从不洁牙 2.不定期洁牙 3.定期洁牙 4.其他_饮食情况食盐食油主食杂粮蔬菜水果肉类奶蛋类运动情况

20、是否运动每周运动时长运动方式运动强度吸烟情况是否吸烟烟草种类吸烟量饮酒情况是否饮酒饮酒种类饮酒量心理情况睡眠情况用药情况可获得的医学检查指标医嘱遵从依从性自我评价病情变化情况指导意见备 注甘肃省前列腺增生患者首次健康管理表姓名： 编号：口口口-口口口口口性 别出生日期身份证号码住 址常住类型民 族文化程度职业婚姻状况医疗费用支付方式血型本人电话联系人姓名联系人电话药物过敏史暴 露 史既往病史疾病手术外伤输血家族史父 亲母 亲兄弟姐妹子 女疾病名称残疾情况生活环境厨房排风设施燃料类型饮水厕所禽畜栏居住环境基本生命指 征1.体温_ 2.脉搏_次/分 3.呼吸_次/分4.血压_mmHg 5.身高_c

21、m 6.体重_公斤7.腰围_cm 8.臀围_cm 9.心率_次/分 现患病饮食情况食盐食油主食杂粮蔬菜水果肉类奶蛋类运动情况是否运动每周运动时长运动方式运动强度吸烟情况是否吸烟烟草种类吸烟量饮酒情况是否饮酒饮酒种类饮酒量心理情况睡眠情况用药情况可获得的医学检查指标医嘱遵从依从性自我评价病情变化情况备 注甘肃省肥胖症患者首次健康管理表姓名： 编号：口口口-口口口口口性 别出生日期身份证号码住 址常住类型民 族文化程度职业婚姻状况医疗费用支付方式血型本人电话联系人姓名联系人电话药物过敏史暴 露 史既往病史疾病手术外伤输血家族史父 亲母 亲兄弟姐妹子 女疾病名称残疾情况生活环境厨房排风设施燃料类型饮

22、水厕所禽畜栏居住环境基本生命指 征1.体温_ 2.脉搏_次/分 3.呼吸_次/分4.血压_mmHg 5.身高_cm 6.体重_公斤7.腰围_cm 8.臀围_cm 9.心率_次/分 现患病饮食情况食盐食油主食杂粮蔬菜水果肉类奶蛋类运动情况是否运动每周运动时长运动方式运动强度吸烟情况是否吸烟烟草种类吸烟量饮酒情况是否饮酒饮酒种类饮酒量心理情况睡眠情况用药情况可获得的医学检查指标医嘱遵从依从性自我评价病情变化情况备 注甘肃省慢性胃炎患者首次健康管理表姓名： 编号：口口口-口口口口口性 别出生日期身份证号码住 址常住类型民 族文化程度职业婚姻状况医疗费用支付方式血型本人电话联系人姓名联系人电话药物过敏

23、史暴 露 史既往病史疾病手术外伤输血家族史父 亲母 亲兄弟姐妹子 女疾病名称残疾情况生活环境厨房排风设施燃料类型饮水厕所禽畜栏居住环境基本生命指 征1.体温_ 2.脉搏_次/分 3.呼吸_次/分4.血压_mmHg 5.身高_cm 6.体重_公斤7.腰围_cm 8.臀围_cm 9.心率_次/分 现患病饮食情况食盐食油主食杂粮蔬菜水果肉类奶蛋类运动情况是否运动每周运动时长运动方式运动强度吸烟情况是否吸烟烟草种类吸烟量饮酒情况是否饮酒饮酒种类饮酒量心理情况睡眠情况用药情况可获得的医学检查指标医嘱遵从依从性自我评价病情变化情况备 注甘肃省慢支患者首次健康管理表姓名： 编号：口口口-口口口口口性 别出生

24、日期身份证号码住 址常住类型民 族文化程度职业婚姻状况医疗费用支付方式血型本人电话联系人姓名联系人电话药物过敏史暴 露 史既往病史疾病手术外伤输血家族史父 亲母 亲兄弟姐妹子 女疾病名称残疾情况生活环境厨房排风设施燃料类型饮水厕所禽畜栏居住环境基本生命指 征1.体温_ 2.脉搏_次/分 3.呼吸_次/分4.血压_mmHg 5.身高_cm 6.体重_公斤7.腰围_cm 8.臀围_cm 9.心率_次/分 现患病饮食情况食盐食油主食杂粮蔬菜水果肉类奶蛋类运动情况是否运动每周运动时长运动方式运动强度吸烟情况是否吸烟烟草种类吸烟量饮酒情况是否饮酒饮酒种类饮酒量心理情况睡眠情况用药情况可获得的医学检查指标

25、医嘱遵从依从性自我评价病情变化情况备 注甘肃省脑卒中患者首次健康管理表姓名： 编号：口口口-口口口口口性 别出生日期身份证号码住 址常住类型民 族文化程度职业婚姻状况医疗费用支付方式血型本人电话联系人姓名联系人电话药物过敏史暴 露 史既往病史疾病手术外伤输血家族史父 亲母 亲兄弟姐妹子 女疾病名称残疾情况生活环境厨房排风设施燃料类型饮水厕所禽畜栏居住环境基本生命指 征1.体温_ 2.脉搏_次/分 3.呼吸_次/分4.血压_mmHg 5.身高_cm 6.体重_公斤7.腰围_cm 8.臀围_cm 9.心率_次/分 现患病饮食情况食盐食油主食杂粮蔬菜水果肉类奶蛋类运动情况是否运动每周运动时长运动方式

26、运动强度吸烟情况是否吸烟烟草种类吸烟量饮酒情况是否饮酒饮酒种类饮酒量心理情况睡眠情况用药情况可获得的医学检查指标医嘱遵从依从性自我评价病情变化情况备 注甘肃省妇女乳腺病患者首次健康管理表姓名： 编号：口口口-口口口口口性 别出生日期身份证号码住 址常住类型民 族文化程度职业婚姻状况医疗费用支付方式血型本人电话联系人姓名联系人电话药物过敏史暴 露 史既往病史疾病手术外伤输血家族史父 亲母 亲兄弟姐妹子 女疾病名称残疾情况生活环境厨房排风设施燃料类型饮水厕所禽畜栏居住环境基本生命指 征1.体温_ 2.脉搏_次/分 3.呼吸_次/分4.血压_mmHg 5.身高_cm 6.体重_公斤7.腰围_cm 8.臀围_cm 9.心率_次/分 现患病饮食情况食盐食油主食杂粮蔬菜水果肉类奶蛋类