海南省农垦三亚医院放射科质量考核标准(2015年版)

1、海海南南省省农农垦垦三三亚亚医医院院放放射射科科医医疗疗质质量量考考核核标标准准(2015(2015年年版版）序序号号考考 核核 指指 标标奖奖 惩惩 标标 准准考考核核部部门门权权重重1科室组织与管理科内有主任、班（组）长、质控员组成的质控小组（不少于3人），每月1次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。未完成扣10分。评审办25大型仪器设备DR、CT、MRI检查阳性率80%，低于80%扣5分，每月5日前将评价及持续改进记录通过OA上交质控科，质控科对各项改进措施的落实情况进行检查。质控科252危急值报告制度严格执行“危急值”报告制度与流程

2、，查看危急值报告记录本。无记录扣10分，缺一项扣5分。 评审办1003值班制度1、值班人员应按时到岗接班，作好交接班记录，现场抽查，脱岗一人一次扣5分，交班记录不完成一次扣5分，发现未带工作牌、未穿工作服一次扣10分。2、值班不得擅自离岗，以病人投诉，医务科或总值班抽查为准，脱岗不得分，并按医院有关规定处理。二、三线值班医师，保持信息畅通，随叫随到，违反者一次扣20分，并按医院有关规定处理。医务科（医政总值班）504查对制度1 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3 使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏4 发报告时

3、，查对科别、病房。以上四点未完成每项扣10分医务科1005设备管理责任人、设备操作管理、设备日常维护、设备使用环境、设备电脑管理、设备报修管理、空调使用管理、设备借用调拔管理、不良器械事件、设备存放管理、设备台帐管理、外来设备管理、设备损坏、丢失管理、设备计量管理、放射管理按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。详见考核细则。设备维修不能使用，要向医政总值班报备，不报备扣5分/次。设备科1006医疗沟通工作有与临床科室定期沟通或收集意见的制度与记录文件，科室技术人员要主动下临床科室征求意见，有记录资料。无记录扣10分。评审办507报告及时性急诊检查结果报告时间30分钟。门诊检查结果当日报告，

4、住院患者检查结2天。不定时抽查报告结果，未按时间一例扣5分。质控科1008报告审核签发报告单须由具有报告权的医师签发。报告单须有手写签名，签名清晰易辨认。抽查报告单，临床科室抽查凡发现由无报告权医师签发报告不得分，冒签、代签不得分，签名无法辨认者扣5分/份，无手写签名扣10分/份。医务科10010报告单发送报告单准确性：装错片袋、患者姓名与结果不符等，扣10分。报告单分科准确：按规定时间送达相关科室，并有签收手续。根据科室反馈，不定期抽查，每送错1张扣10分，无签收手续不得分。医务科（医政总值班）10011科室满意度每月对临床科室进行满意度调查。详见考核细则。医务科10012有效投诉医疗工作请示报告制度，发现差错及时登记，不良事件及时上报质控科，漏报一例不良事件扣10分，晚报一例扣5分；查标本接收、切片交接、差错登记本，如未登记或未上报一起扣5分，总分100分。发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处理，有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣2分；有效投诉扣5分