NIPT诊疗规范解读by北京协和医院刘俊涛

1、2NIPT 诊疗规范解读 by 北京协和医院刘俊涛中国 妇产科在 线 2015-05-22NIPT已成为行业内非常热门的话题，不过近两年来，NIPT在国内的发展可 谓 是历经波折。2014 年 2 月，国家卫计委、食药监总局联合发文，叫停基因测序 在临 床上的 应 用，其中受影响最大的 即 是 NIPT。此“叫停令 ”在业 内引起了很大 反响， 甚至有人担 忧基因检测临床应用遭遇了寒冬。但是从去年年 底到今年年中， 卫计 委陆续发 布高通量基因测序临床应用试点单位，人们逐渐认识到，这是国家 在规 范基因 测序临床应用。2014年 12 月，卫计委在发布第一批高通量基因 测序技术临床应用试点单位

2、 名单时，附带发布了高通量基因测序产前筛查与诊断技术规范（试行）这，是我 国首个 NIPT 规范，是卫计委在“叫停令”发出后，用了将近10 个月时间反复推 敲之后确定的，这也顺应了国际上多个国家都在 发布 NIPT 诊疗指南的趋势。 2015年5月15 日，第二届中国母胎医学大会 暨母胎医学新进展培训班在北 京召 开，北京协和医院 妇产科副主任、产科主任刘俊涛教授 发表了题为高通量基因 测序产前筛查与诊断技术规范解读的演讲，对卫计 委发布的 NIPT 规范进 行了 专业解读。规范出台背景：NIPT 为产前筛查带来革命性的改变，多国出台 NIPT 指南 从叫停到发布规范、开放试点，可以看到国家对

3、NIPT 的重视，也从侧面上反 映 出 NIPT 本身具有的影响效 应。NIPT 只需 抽取孕妇血液，即可检测唐氏 综合 征、 帕陶氏综合征等胎儿遗传疾病，克服了传统产前检测技术假阳性偏高、检出 率不 高等弊端，一经 推出，就受到孕妇和医生的广泛 欢迎。刘俊涛教授表示， NIPT 的引入，为产前筛查带 来了革命性的改 变。值得关注的是，国际妇产科超声 协会（ISUOG）2014 年最新 发布的指南中提到，如果NIPT 结果正常，则早孕期超声 NT值和母血生化指 标就不用再针对T21、T18、T13 进行计算，如果NIPT 结果正常，就不必在“遗传超声图谱”中寻找 包含指示 T21 的软指标，这

4、反映出 NIPT 具有高度的准确性。刘俊涛 教授：解读我国 NIPT 规范鉴于国际上多个国家都 发布了 NIPT 指南，同时也为规范我国NIPT 临床应 用工作，卫计委在发布第一批 108 家高通量基因 测序试点单位的同 时，发布了 NIPT 规范，该规范明确了 NIPT的适用范围、界定了NIPT 在整体产前筛查与诊 断服务体系中的 合理定位，规范了临床服务流程和质量控制，有助于提高国内 NIPT 的服务质 量和管理水平。刘俊涛教授 结合临床应用实践，对其进行了专业 解读。第一部 分 适用 范围一、适用目标疾病规范原文：根据目前技 术发展水平，高通量基因 测序技 术在产前筛查与诊断 领域适用的

5、目 标疾病为常见胎儿染色体非整倍体异常（即 21 三体 综合征、18 三 体综合征、13 三体综合征）。解读：21 三体综合征、18 三体综合征、13 三体 综合征是目前最常 见的三大染 色体疾病，会引起流 产和新生儿死亡。相比于其他染色体疾病， 这三类疾病的 发 生数最多。用 NIPT 检测这 三 类染色体非整倍 体异常，是有充分、科 学的临床数 据支持的。二、适用时间规范原文：高通量基因 测序产前筛查与诊断时间应 当为 12+0-26+6周，最佳 检测时间应 当为 12+0-22+6 周。解读：NIPT 检测 孕妇血液中的胎儿游离 DNA 并不是来自胎儿本身，而是来 自于胎盘。胎盘来源的

6、DNA 片段含量与孕周密切相关，当游离 DNA 的含量低 于 4%时，NIPT 检测可能失败或出现假阴性，因此要求孕周大于 12 周，这样 DNA 含量可充分达到 检测要求。另外，要求孕周 小于26 周，主要目的是若NIPT 检测呈阳性，可预留充分 时间进行产前诊断以确诊。三、受检人群适用人 群 规范原文：（一）血清学 筛查、影像学检查显 示为常见染色体非整倍体 临界风险（即 1/1000唐氏综合征风险值 <1/270，1/1000 1三8 体综合征风险值 <1/350）的孕妇。（二）有介入性 产前诊断禁忌 证者（先兆流产、发热、有出血倾向、感染未愈等）。（三）就诊时，患者为孕 2

7、0+6 周以上，错过血清学筛查最佳 时间，或错过 常规 产前诊断时机，但要求降低 21 三体综合征、18 三体综合征、13 三体综合征风险 的孕妇。解读：基于对受检人群进行分类的必要，临床医生必 须了解以下事 项：NIPT 的临床数据显示，T21 临界风险孕妇中，T21 阳性率 约 0.48%，远高于 T21 在新生儿中的阳性率（1/600-1/800）。将临界风险 人群纳入 NIPT 适用人群， 对孕 妇具有很好 的收益，对出生缺陷的防控也具有 积极的意义。一些有先兆流 产、发热、有出血倾向、感染未愈情 况的患者，他们对介入性 产 前诊断有一定的 禁忌，NIPT 只需抽取孕 妇外周血，可以让

8、这 些患者避开介入性 诊断，不受禁忌症影响。有些孕妇怀孕 20+6 周以上，错过了血清学 筛查最佳时间，或错过了常规产 前诊断时机，可以进行 NIPT 检测，这说明 NIPT 较血清学 筛查和羊膜腔穿刺的 孕周范 围更广。慎用人 群 规范原文：有以下几种情形的孕 妇属于慎用人群，即在 该人群中本 检测的筛查效果较适 用人群有一定程 度下降，即筛查 的检出率下降，假阳性及假阴性率上升，或已符 合介入性 产前诊断的指征，知情后拒 绝直接选择 介入性产前诊断的孕 妇。包括：（一）产前筛查 高风险，预产期年 龄35 岁的高 龄孕妇，以及有其他直接 产前 诊断指征的孕 妇。【十第七条 孕妇有下列情形之一

9、的， 经 治医师应 当建议其进行 产前诊断：（一） 羊水过多或者 过少的；（二） 胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形 的；（三） 孕早期时接触过可能导致胎儿 先天缺陷的物 质的；（四） 有遗传病家族 史或者曾 经分娩过先天性严重缺陷婴儿的；（五） 年龄超过 35 周岁的。】 （二） 孕周 <12 周的孕 妇。（三）高体重（体重>100 千克）孕妇。（四）通过体外受精 -胚胎移植（以下简称 IVF-ET ）方式受孕的孕 妇。（五）双胎妊娠的孕 妇。（六）合并恶性肿瘤的孕妇。解读：随着环境污染及生育年 龄的延后，高龄孕妇越来越多。研究显示，高危及高 龄 孕妇怀有染色 体非整倍体与其他染色体

10、疾病的 风险显 著升高。NIPT 临床数据 显 示，高龄孕妇中三大染色体非整倍体阳性率 约 1.36%，高风险 孕妇中三 大染色 体 非整倍体阳性 率约 0.94%。在 NIPT 技术出现前，高危及高龄孕妇只能选择介 入 性产前诊断。医生需要注意的是，本次 规范将此部分人群 归入慎 用人群，此部 分 人群在知情后 拒绝选择介入性产前诊断，在NIPT 检测前医生必 须充分告知孕 妇 其风险。对于孕周小于 12 周时，北京协和医院曾开展 过 NIPT 早孕期临床研究，结果 发现，12 孕周前，约 5%的孕妇胎儿游离 DNA 含量低于 NIPT 检测的最低限 4%， 因此小于 12 孕周，NIPT

11、检测存在假阴性 风险。高体重孕 妇作为慎用人群，是因 为她们血浆中的胎儿游离 DNA 含量偏低。 高体重孕 妇怀孕后，血液循 环系统会增大，这进 一步稀 释了血浆中的胎儿游离 DNA，同时她们血液中相对增多凋亡的脂肪 细胞，增加了血浆中母 亲游离 DNA 的含量，从而导致样本中胎儿游离 DNA 含量降低，一旦其含量降低到最低 极限 水平 4%，就存在假阴性 风险。通过体外受精 -胚胎移植方式 受孕的孕 妇，她们的妊娠情况比 较复杂，容易出 现双胎/多胎妊娠 、“双胎一胎消失 综合征”等情况，NIPT 结果将可能不准确 。 双胎妊娠的孕 妇情况比 较复杂。双胎分为同卵双胎和异卵双胎，对于同卵双

12、胎， NIPT 的检测等同于 单胎。对于异卵双胎，如果一胎为正常胎儿，一胎为染色 体 非整倍体高 风险胎儿时，虽然总体血浆胎儿游离 DNA 含量上升 ，但单个胎儿 的 游离 DNA 含量却是相 对降低的，大约 10-15%的双胎胎儿游离 DNA 含量低 于 4%，存在假阴性风险。如果双胎中有一胎 发生早期流 产，残留的胎儿游离 DNA 会干扰检测，导致结果不准确。对于患有 恶性肿瘤的孕妇，NIPT 检测可能会出 现假阳性。因为恶性肿瘤细胞 的染色体和基因 组多会发生变异，可能肿瘤本身即含 有 T21、T18 或 T13 的异常 细胞，细胞凋亡后 释放异常的基因 组 DNA 进入母体 血浆，这些

13、都会 导致 NIPT 检 测出现假阳性。不适用 人群 规范原文：（一）染色体异常胎儿分娩史，夫 妇一方有明确染色体异常的孕 妇。（二）孕妇 1 年内接受 过异体输血、移植手术、细胞治疗或接受 过免疫治疗等 对高通量基因 测序产前筛查 与诊断结果将造成干 扰的。（三）胎儿影像学 检查怀 疑胎儿有微缺失微重复 综合征或其他染色体异常可 能的。（四）各种基因病的高 风险 人群。解读：染色体异常胎儿分娩史，夫 妇一方有染色体异 常的夫妇，均有明确介入性 产 前诊 断指征，应直接 进行介入性 产前诊断。孕妇 1 年内接受 过异体输血、移植手术、细胞治疗或接受 过免疫治疗的，有 可能这些外来组织和细胞存在

14、 21 三体、18 三体、13三体异常，细胞凋亡后的基 因组DNA 进入母亲外周血浆中，检测就存在假阳性 风险。胎儿微缺失微重复 综合征和其他染色体异常等疾病不在 NIPT 检测疾病范 围 内，如果影像学检测异常，应直接进行介入性 产前诊断。基因病也不在 NIPT 检测范围内，如果有家族遗传史的基因病高 风险 人群要 求排除基因病 风险，应酌情 进行介入性 产前诊断。其他 规范 原文 ：（一）对未接受中孕期血清学 筛查而直接 进行高通量基因 测序产前筛查与诊 断的孕妇，应当在孕 15 周至 20+6 周期间进行胎儿神 经管缺陷 风险评估。（二）严禁高通量基因 测 序产前筛查与诊断用于非医学需要

15、的胎儿性 别鉴定。 解读：NIPT不能做胎儿神经管缺陷筛查，因此对未接受中孕期血清学 筛查而直接 进行 NIPT 检测的孕妇，应当及早进行胎儿神 经管缺陷风险评估。随着国家二胎政策放开，高 龄产妇 增加，胎儿性 别鉴 定需求越来越多，但 这 是国家严令禁止的。因此，对于 NIPT，国家也严禁将其 用于非医学需要的胎儿 性别鉴定。第二部 分 临床服务流程临床技术程序 规范原文：（一）凡符合适用人群 标准并自愿 进行此项检测的孕妇，或符合慎用人群 标准 但强烈要求 进行此项检测的孕妇，医师应当对孕妇本人及其家属 详细告知该检 测的目标病种、目的、意义、准确率、风险和局限性，以及 检测的种类、费用和

16、技 术流程。（二）在孕 妇充分了解以上事 项后，产前诊断机构 负责 收集孕 妇病史、签署知 情同意书、采集外周血，根据检测结果，生物信息学分析，确定胎儿是 否有相应 非整倍体 综合征 高风险。（三）医师应当对孕妇提供检测后临床咨询及高风险孕妇的后续处理，在知情 同意的前提下 对高风险孕妇进 行产前诊 断，并负责随访妊娠结局。解读：7知情同 意书签署 规范原文：（一）产前诊断机构只 对已签署知情同意 书，同意参加该检测 的孕妇进行检测。 （二）医师在孕妇签署知情同意 书时应当告知当事人以下要点：1. 对存在产前诊断指征的孕 妇建议其优先选择介入性 产前诊断。2. 告知该检测 能检出的目标疾病种类

17、。3. 告知该检测 能够达到的 检出率、假阳性率，强调该检测结 果不能 视为产前 诊断，高风险结 果必须行介入性 产前诊断确诊；以及低风险结果具有假阴性的可 能性。4. 告知该检测 有失败的风险，可能会要求重新采血。5. 根据知情同意 书内容告知 该检测 的局限性。6. 根据知情同意 书内容告知影响 该检测 的因素。7. 医生对病例个案 认为应该说明的相关 问题。 解读：检测后的临床咨询及高风险孕妇的后续处理 规范原文：（一）对结果为低风险的孕妇，应当提示此 检测并非最终诊断，不排除漏检的 可能，且不能排除其他染色体疾病。（二）对结果为高风险的孕妇，应当建议其进行后续介入性 产前诊断；不应当 仅根据本检测高风险的结果做终止妊娠的建 议和处理