经导管主动脉瓣置入术tavi发展历史现状及循证学依据

1、退行性瓣膜病治疗进展退行性瓣膜病治疗进展浙江大学医学院附属第二医院王建安流行病学流行病学nkomo vt, et al. lancet. 2006,368:10051011outline主动脉瓣狭窄 经导管主动脉瓣置入术（tavi）二尖瓣关闭不全 经导管二尖瓣修复术（mitraclip system）左心耳封堵术 25circulation. 1968 jul;38(1 suppl):61-7主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄tavi-partner trialarm aarm bpartner trial resultsarm aarm btavi患者入选标准患者入选标准 重度主动脉瓣狭窄 瓣口面积

2、40 mmhg 或 跨瓣最大血流速度 4 m/s 外科手术高危 通常是sts10% 或logistic euroscore20% （但是否适合tavi以及国内患者值得商榷） 解剖学结构适合 外周血管直径6 mm （否则只能选经主动脉或心尖途径） 瓣环直径在18-29 mm之间 没有严重的主动脉疾病，如严重钙化、扭曲、主动脉瘤等超声心动图 动脉造影 多排ctatavi术前筛查术前筛查主动脉根部测量平面主动脉根部测量平面瓣膜瓣膜尺寸选择尺寸选择总数41例不适合tavi（7例）适合tavi（34例）经主动脉途径（3例）待手术待手术1 1例例外周动脉途径（31例）锁骨下动脉途径1例手术1例股动脉途径3

3、0例实施手术22例术前死亡4例拒绝手术1例外科手术1例待手术待手术1例例本中心筛查结果本中心筛查结果手术1例术前死亡1例本中心本中心tavi经验经验2013年3月11首次成功开展2例现已成功开展24例患者基本信息患者基本信息年龄（岁）75.04.7pci史6人性别（男/女）16/8颈动脉支架1人log euroscore(%)17.56.4肾功能不全2人nyha(级别)3.20.6脑卒中2人平均跨瓣压差（mmhg）56.416.1肺部疾病6人瓣口面积（cm2）0.530.13强直性脊柱炎1人最大流速（m/s）4.550.82二叶瓣二叶瓣12人人lvef(%)51.012.2lvef40%6人n

4、t-probnp(pg/ml)1433413785手术结果手术结果手术即刻成功率100%30d 死亡率4.17%主要血管并发症0中风（major/minor）1/24(minor)永久起搏器置入3/24瓣周漏轻中度3/24，轻度15/24，不明显6/24瓣中瓣3/24varc-2 other complicationsconversion to open surgery 0unplanned use of cardiopulmonary bypass (cpb) 0coronary obstruction 0ventricular septal perforation 0mitral valv

5、e apparatus damage or dysfunction 0cardiac tamponade 0endocarditis 0valve thrombosis 0valve malpositioning 0超声随访结果超声随访结果baseline(n=24)1 month(n=19)6 month(n=8)mean gradient（mmhg）56.416.110.33.6*9.53.5*ava（cm2）0.530.131.500.19*1.380.10*peak velocity（m/s）4.550.822.180.36*2.100.52*lvef (%)51.012.252.78

6、.1*61.53.7* p0.05 配对t检验临床随访临床随访 生活质量明显改善 尤其是两位濒死患者，目前心功能恢复至1级出院前出院前半年随访半年随访tavi case 陈xx，女，77岁 因“反复活动后胸痛伴晕厥2年，加重2月”于2013年12月4日入院 有高血压、糖尿病、糖尿病肾病、慢性阻塞性肺病病史 hr 83 bpm，bp 115/68 mmhg，主动脉瓣听诊区可及喷射性杂音诊诊 治治 药物治疗效果差，症状反复发作，且明显加重 外科会诊手术风险极高（logistic euroscore 30. 6%） 家属强烈要求行tavi治疗术前准备术前准备 完善心超、cta、冠脉造影等术前筛查手术

7、经过手术经过全麻经食道超声左锁骨下临时起搏股动脉切开穿刺18f 鞘管置入后鞘管置入后al1.0辅助下直头导丝跨瓣辅助下直头导丝跨瓣猪尾导管测压猪尾导管测压18mm*40mm zmed2球囊预扩球囊预扩26mm medtronic corevalvefinal resulttavi未来未来 新产品不断研发，克服目前不足 retrievable repositionable lower profile minimize paravalvular leak 随着证据积累，适应证逐渐拓宽 外科生物瓣膜置换术后再狭窄（valve in valve） 中低危患者或更年轻患者 主动脉瓣关闭不全患者 outl

8、ine主动脉瓣狭窄 经导管主动脉瓣置入术（tavi）二尖瓣关闭不全 经导管二尖瓣修复术（mitraclip system）左心耳封堵术mitral regurgitation, mrenriquez-sarano, m et al. lancet. 2009;373:1382-94.causes degenerative mr also known as primary or organic mr usually caused by an anatomic defect of one or more structures comprising the mitral valve apparatu

9、sthe annulus, the leaflets, the chordae tendineae, and the papillary muscles. functional mr also known as secondary mr results from left ventricular (lv) dysfunction and dilation, which causes otherwise normal valve components to fail and results in mr.normalmitral valvedegenerativemr: prolapsedegen

10、erativemr: flailfunctional mrmr progresses to heart failuremr initiates a cascade of events progressing to heart failure, then death, if untreated2,31 cioffi g, et al european journal of heart failure 2005 dec;7(7):1112-72 grigioni f, et al. jacc cardiovasc imaging. 2008 mar;1(2):133-413 enriquez-sa

11、rano m, et al. n engl j med. 2005 mar 3;352(9):875-831 year mortality up to 57%1mitraclipeverest ii trialmitraclip在达到有效终点，不如外科手术组，原因是需要再次外科手术比例高。亚组分析亚组分析 在在70岁岁、lvef60%lvef4cm2若为功能性反流，二尖瓣关闭时瓣尖接合长度2mm,深度11mm；若为器质性反流呈连枷样改变，连枷间隙10mm，宽度24 h0transfusion2u0clinical follow upprocedural characteristics 30d

12、（n=10） 3 mon （n=6）6 mon （n=4）all cause mortality000myocardial infarction000cerebro-vascular accident000major bleeding000mv surgery000chf requiring re-hospitalisation1/101/60/4new mr grade 3000nyhaclinical follow upaqol6mwt(m)clinical follow up* p0.05, compared with baseline by using paired t test. m

13、rlvefecho follow up* p0.05, compared with baseline by using paired t test. la (cm)lvedd (cm)echo follow up* p18岁(推荐65岁）q 非瓣膜性房颤q chads2-vas 评分2q has-bled 评分3q 可长期服用阿司匹林&氯吡格雷q 有华法林相关副作用或禁忌症（由医师酌情判断）chads2-vas 评分（栓塞风险）评分（栓塞风险）字母风险因素得分c充血性心力衰竭/左室功能障碍1h高血压1a2年龄75岁2d糖尿病1s2卒中 或 tia2v血管性疾病1a年龄 65-74岁1s

14、性别（女性）1共计9分值0123456789中风率（每年）0.01.32.23.24.06.79.89.66.715.2has-bled 评分（出血风险）评分（出血风险）字母临床症状得分h高血压1a肾功能或肝功能异常（各1分）1-2s卒中1b出血1l不稳定inr1e高龄65岁1d药物或酒精（各1分）1-2总计9分值01234每100pty出血率1.131.021.883.748.70本中心初步经验本中心初步经验 2014年3月起已完成watchman左心耳封堵术4例，均成功植入watchman左心耳封堵装置，围手术期及术后随访围手术期及术后随访1 1月，月，无无1 1例并发症发生例并发症发生病例病例性别性别年龄年龄房颤房颤chadschads2 2- -vas vas 评分评分has-has-bled bled 评评分分左心耳直左心耳直径（径（mm）封堵器直封堵器直径（径（mm）手术时间手术时间（分钟）（分钟）1男72阵发性4422.827952女84阵发性431824753男74持续性4418241064女44持续性542227110总总