高血压及高血压急症治疗进展

1、高血压及高血压急症的治疗进展高血压及高血压急症的治疗进展高血压及高血压急症的治疗进展 高血压是全球流行病 据文献报道全球有10亿高血压患者，每年710万人死于与血压升高有关的疾病。 据推算我国高血压患者亿。 高血压及高血压急症的治疗进展 我国高血压“三高三低” 高血压发病率高、致残率高、死亡率高；知晓率低、治疗率低、控制率低分别为、 高血压及高血压急症的治疗进展近年高血压研究新视角： 第17届欧洲高血压科学年会（esh2007）发表欧洲高血压学会（esh）/欧洲心脏病学会（esc）高血压指南； 第22届美国高血压年会也展现新亮点； 第6届亚太高血压学术会议。 高血压及高血压急症的治疗进展 高血

2、压诊断高血压诊断 1、 确诊高血压；确诊高血压； 2 、除外症状性高血压，、除外症状性高血压， 可在给降压药物之前立即取血可在给降压药物之前立即取血 进行有关内分泌的实验检查；进行有关内分泌的实验检查； 3、高血压分级高血压分级（who标准）；标准）； 4、心、脑、肾功能；合并症。、心、脑、肾功能；合并症。 5、危重度（危险分层）危重度（危险分层）高血压及高血压急症的治疗进展 高血压诊断 新诊断为高血压的患者常规检查：hb、hct；tc、ldl、hdl；空腹tg；空腹g；血钾；血肌酐；血尿酸；肌酐清除率或肾小球滤过率；尿常规；心电图； 建议检查：超声心动图；颈动脉超声；定量蛋白尿（如滴尿检查阳

3、性）；踝臂指数；眼底检查；糖耐量试验；家测血压及动态血压； 深一步评估：有无心脑肾及血管疾病；继发性高血压检查高血压及高血压急症的治疗进展高血压水平1级（sbp140-159或dbp90-99mmhg）高血压水平2级（sbp160179或dbp100109mmhg）高血压水平3级（sbp180或dbp110mmhg）高血压及高血压急症的治疗进展其它危险因素和病史其它危险因素和病史 1级级 2级级 3级级 无无 低危低危 中危中危 高危高危 12个危险因素个危险因素 中危中危 中危中危 极高危极高危 iii 3个危险因素或靶器官损害或糖个危险因素或靶器官损害或糖尿病尿病 高危高危 高危高危 极高

4、危极高危 有临床表现的心、脑、肾、视网有临床表现的心、脑、肾、视网膜病变膜病变 极高危极高危 极高危极高危 极高危极高危 定量预后的危险分层定量预后的危险分层高血压及高血压急症的治疗进展 低危组：高血压水平1级（sbp140-159或dbp90-99mmhg） 男55岁，女65岁，无任何危险因素。 本组病人10年内发生主要心血管事件危险15，临界高血压患者危险尤低。 观察36月，如血压不能降至正常，给药治疗。高血压及高血压急症的治疗进展 中危组：高血压水平2级（sbp160179或dbp100109mmhg）或高血压水平12级并有12个危险因素。 本组病人10年内发生主要心血管事件危险180或

5、dbp110mmhg）但无其它危险因素。本组病人10年内发生主要心血管事件危险为2030。 立即抗高血压药物治疗。高血压及高血压急症的治疗进展 极高危组：高血压水平3级同时有1种以上危险因素或靶器官损害、糖尿病或高血压水平13级兼有临床相关病变。 本组病人10年内发生主要心血管事件危险为30。 立即抗高血压药物治疗。高血压及高血压急症的治疗进展高血压及高血压急症的治疗进展高血压及高血压急症的治疗进展 目标血压降低 对于糖尿病、慢性肾病、费明汉危险积分10%及已患cad等高危病患者血压应降至130/80mmhg;甚至120/80mmhg；心衰病人血压宜130/80mmhg，亦可考虑进一步降至12

6、m/s，踝臂指数0.9，提示外周血管疾病。强化了大动脉弹性、中心动脉压、踝臂指数综合危险程度评估指标；将脉压增大作为危险因素。高血压及高血压急症的治疗进展心血管心血管 心心+血管血管高血压及高血压急症的治疗进展 进一步强调联合用药进一步强调联合用药 提出些联合用药优化原则，强调最初选一种药物疗效常不理想。若血压超出目标值，开始常需服2种药。联合降压治疗是血压达标关键。 高血压及高血压急症的治疗进展进一步强调联合用药进一步强调联合用药 ccbs有较多的联合选择，acei、arb、利尿剂有两个以上的联合选择；受体阻滞剂只有一个联合选择，即ccbs。以前常与利尿剂联合，因为显著增加糖尿病的风险，已经

7、不推荐。高血压及高血压急症的治疗进展高血压及高血压急症的治疗进展 进一步强调联合用药进一步强调联合用药 联合用药方式：处方用两种或多种药物；美国批准的固定剂量的复方制剂（氢氯噻嗪/卡托普利，氢氯噻嗪/氯沙坦，氢氯噻嗪/氨笨喋啶，氢氯噻嗪/阿米洛利，氢氯噻嗪/安体舒通）。利尿剂有明确的降压效果，副作用较少，因而常作为固定复方制剂的基础药物。 降压药与调酯药组成复合制剂（氨氯地平/阿托伐他汀）依从性较好。 高血压及高血压急症的治疗进展 进一步强调联合用药进一步强调联合用药 我国北京降压号（氢氯噻嗪，氨笨喋啶，硫酸双肼曲嗪，利血平）高血压及高血压急症的治疗进展 进一步强调联合用药进一步强调联合用药

8、固定剂量的复方制剂优点：服用方便；改善治疗依从性；短期内可使血压达标；有较好的效价比。高血压及高血压急症的治疗进展起始药物的选择起始药物的选择 ：建议采用受体阻滞剂、（尼卡地平）、。开始治疗包括短作用无内源性拟交感活性受体选择性阻滞剂（一般静脉）加用硝酸盐控制症状，随后或开始就口服受体阻滞剂；非二氢吡啶类ccbs（如维拉帕米、地尔硫卓）有可能引起心动过缓或心衰的危险慎与受体阻滞剂合用。 如患者血流动力学不稳定（或对受体阻滞剂不耐受）忌用受体阻滞剂，可选用非二氢吡啶类（但不能用于心动过缓或左室功能低下）。心绞痛高血压单用受体阻滞剂不能控制者可加用长效二氢吡啶类。高血压及高血压急症的治疗进展起始药

9、物的选择起始药物的选择 心衰：高血压及心衰忌用非二氢吡啶类。受体阻滞剂、和醛固酮抑制剂对心衰有效。心衰不严重用氢氯噻嗪类利尿剂，严重时代之以襻利尿剂。 舒张性心力衰竭：首选艾司洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔、维拉帕米硝酸甘油襻利尿剂；收缩性心力衰竭：首选尼卡地平、非诺多泮、硝普钠硝酸甘油襻利尿剂。高血压及高血压急症的治疗进展起始药物的选择起始药物的选择 阵发性房颤宜用arb、acei；永久性房颤宜用受体阻滞剂或非二氢吡啶类ccbs；快速心律失常选用受体阻滞剂。高血压及高血压急症的治疗进展起始药物的选择起始药物的选择英国高血压学会防治指南推荐：高血压起始用药选择abcd-对于年龄小于55岁的高血压患者

10、应用抗高血压药物a（acei和arb）或b（受体阻滞剂）；对于年龄大于等于55岁高血压患者c（ccb）或d（利尿剂）。高血压及高血压急症的治疗进展 评估总体心血管危险，进行多重危险因素干预： 降脂-总胆固醇4.5mmol/l,低密度脂蛋白2.5mmol/l;抗血小板治疗；降糖-血糖6.0mmol/l，糖化血红蛋白180mmhg,或dbp105-110mmhg时静脉降压。避免血压下降幅度过大、速度太快。避免使用acei、血管紧张素ii受体拮抗剂、利尿剂、阿替洛尔。首选ccbs（尼卡地平）、甲基多巴或受体阻滞剂；拉贝洛尔、硫酸镁、肼苯达嗪。 高血压及高血压急症的治疗进展 分步治疗、简化高血压控制：

11、分步治疗、简化高血压控制：1、起始采用acei+d或arb+d；2、将上述联合治疗剂量升至最大耐受量；3、加用ccbs并升至最大耐受量；4、加用一种非一线抗高血压药。高血压及高血压急症的治疗进展高血压治疗策略检查病人、危险评估，进行临床判断检查病人、危险评估，进行临床判断 低危低危 观察数月，再决定治疗观察数月，再决定治疗 中危中危 如病情允许，先观察血压及危险因素数周如病情允许，先观察血压及危险因素数周由医生决定何时开始药物治疗由医生决定何时开始药物治疗 高危、很高危高危、很高危 立即药物治疗立即药物治疗 所有患者均全程进行生活方式治疗所有患者均全程进行生活方式治疗 血压为何降不下？ 短期(

12、一月)内降不下-药物起效时间; 长期服药降不下-白大挂高血压; 药物性高血压(糖皮质激素、甘草类、避孕药、雌激素、解热镇痛类) ; 继发性高血压高血压及高血压急症的治疗进展 如果应用了 3种以上的降压药物后，血压任不能控制在140/90以下； 难治性高血压原因：白大衣高血压、测量方法不当，肥胖和体力活动缺乏，高盐饮食，过量饮食，吸烟或服用某些药物。睡眠呼吸暂停，原发性醛固酮增多症，慢性肾病，肾血管狭窄，利尿剂量不足。有一些引起高血压的疾病尚未诊断出来。抗高血压药物选择不合理。血压降不下来怎么办血压降不下来怎么办 应合理调整降压药物：合理调整利尿剂的应用药物治疗选择联合多种药物： acei、ar

13、bs、ccbs、利尿剂和受体阻滞剂。必要时加可乐宁、利血平和螺内酯。 老年人可选硝酸酯类药物。高血压及高血压急症的治疗进展高血压急症高血压急症(hypertensive emergency , he) 高血压患者血压显著或急骤升高，sbp210-240mmhg,dbp120-130mmhg同时伴有心、脑、肾、视网膜(3度以上眼底改变)等重要的靶器官功能损害（tod）的一种严重危及生命的临床综合症。 （可逆性）高血压及高血压急症的治疗进展 高血压急症高血压急症 高血压脑病、恶性高血压、颅内出血（致命性动脉出血）、脑卒中、不稳定心绞痛、急性心肌梗死、伴有肺水肿的急性左心衰、主动脉内膜剥离、妊娠子痫

14、。 治疗紧急度：60分钟内降血压到安全水平。平均动脉压下降200/110 mmhg者以降低2030为宜蛛网膜下腔出血依那普利、尼卡地平、尼群地平、拉贝洛尔 收缩压维持在127159 mmhg急性左心室衰竭硝普钠、压宁定、硝酸甘油、速尿降至正常水平 急性冠状动脉不全硝酸甘油、柳胺卞心定、艾司洛尔、依那普利、降至正常水平 急进型恶性高血压卡托普利、尼卡地平、肼屈嗪血压逐渐降至160/100 mmhg 可乐定停药综合征 酚妥拉明、拉贝洛尔 降至正常水平 临床类型 首选药物 血压降低标准 嗜铬细胞瘤酚妥拉明、拉贝洛尔、尼卡地平降至正常水平主动脉内膜剥离症拉贝洛尔、硝普钠加艾司洛尔 收缩压降至11012

15、0 mmhg 严重烧伤拉贝洛尔、硝普钠降至正常水平 头颅外伤拉贝洛尔、硝普钠 降至正常水平 术后高血压 拉贝洛尔、硝普钠 、压宁定 降至正常水平 高血压急症治疗的药物选择及降压标准高血压脑病高血压脑病(hypertensive encephalopathy)(hypertensive encephalopathy) 高血压及高血压急症的治疗进展高血压脑病发病机制高血压脑病发病机制 高血压脑病的发生主要取决于血压高度和升高速度，高血压脑病的发生主要取决于血压高度和升高速度，前者为条件，后者为重要促成因素。前者为条件，后者为重要促成因素。 1 1、过度调节或小动脉痉挛学说、过度调节或小动脉痉挛学说

16、 2 2、自动调节破裂或衰竭学说、自动调节破裂或衰竭学说 脑小动脉痉挛是自动调节的最初表现，当血压增高超过平均动脉压上限时脑小动脉不再收缩而出现被动性或强制性扩张，自动调节机制崩溃，脑血流增加，脑过度灌注产生脑水肿。 高血压及高血压急症的治疗进展高血压脑病临床特点高血压脑病临床特点 1 1、收缩压、舒张压急剧增高，血压可达、收缩压、舒张压急剧增高，血压可达200200260/140-260/140-180mmhg,180mmhg,尤其尤其dbp120mmhgdbp120mmhg； 2 2、脑水肿、颅内压高和局限性脑实质损害，剧烈头痛、恶、脑水肿、颅内压高和局限性脑实质损害，剧烈头痛、恶心、呕吐

17、心、呕吐 3 3、抽搐、昏迷、抽搐、昏迷 4 4、视力障碍、视网膜动脉强烈痉挛、视力障碍、视网膜动脉强烈痉挛 5 5、csfcsf可能有变化：压力明显增高，化验结果多为正常，偶可能有变化：压力明显增高，化验结果多为正常，偶见几个红细胞或白细胞，蛋白质量稍有增加。见几个红细胞或白细胞，蛋白质量稍有增加。高血压脑病可高血压脑病可以认为发生在脑部的高血压危象以认为发生在脑部的高血压危象 高血压及高血压急症的治疗进展高血压脑病的诊断高血压脑病的诊断 1、高血压患者突然突然出现血压迅速的升高。其中，以舒张压大于120mmhg（16.0kpa）为其重要的特征。排除出血性和缺血性脑卒中、蛛网膜下腔出血。 2

18、、临床上出现以颅内压增高和局限性脑组织损害为主的神经系统的异常表现，上述症状为高血压脑病症候群，一般在血压升高后1248小时发生。 3、患者紧急降压治疗后，一般在数小时之内症状明显减轻或消失，不遗留任何的脑损害后遗症。 高血压及高血压急症的治疗进展高血压脑病的治疗措施 1、 迅速降压（治疗紧急度4h）1h内sbp降低2025，血压下降幅度110mmhg或2-4h内dbp降低10-15mmhg。原有脑血管病，血压降至170190/105120mmhg；首选拉贝洛尔、乌拉地尔、非诺多泮、尼卡地平。其次尼群地平、酚妥拉明、卡托普利或低压嗪，慎用硝普纳。 尼卡地平：0.5-6g/kg/min 2、不宜

19、用硝苯啶，血压达静等扩张脑血管的药物；受体阻滞剂降压的同时减少脑血流量，故应予禁用。 禁用利血平、甲基多巴、可乐定等影响神志的药物； 高血压脑病的治疗措施3、此外，子痫并发高血压脑病时，应首选肼屈嗪。4、脱水降颅压：甘露醇、速尿； 5、解痉、止抽搐：安定、苯妥英钠、水合氯醛；高血压及高血压急症的治疗进展高血压及高血压急症的治疗进展急进性-恶性高血压 特殊类型高血压、以青年为主 发生在高血压初期或病程中，原发或继发，多见继发于肾脏病 进行性发展,bp200/130mmhg，伴视乳头水肿的脑病或肾病 全身小动脉纤维素样坏死或增殖性硬化与肾素血管紧张素醛全身小动脉纤维素样坏死或增殖性硬化与肾素血管紧

20、张素醛固酮激活有关固酮激活有关高血压及高血压急症的治疗进展急进性-恶性高血压 将血压稳步降低到170/110mmhg后减慢速度 目标稍高于正常血压高血压及高血压急症的治疗进展 脑出血脑出血(intracerebral hemorrhage ，ich)高血压及高血压急症的治疗进展脑实质内的非外伤性出血原因：高血压动脉硬化、脑淀粉样血管病、动脉瘤、动静脉畸形、动脉炎、血液病部位：壳核、丘脑、脑叶、小脑、脑干。我国出血性卒中占全部卒中病人的2050，死亡率和致残率位居首位。高血压及高血压急症的治疗进展血肿占位效应、压迫、撕裂横静脉血液成分凝血酶、il1、tnf、血红蛋白 致水肿、缺血、微出血高血压及

21、高血压急症的治疗进展 血肿成分引发的血肿周围的病理生理变化也是影响预后的重要因素。血肿周围半暗区脑组织细胞凋亡的发生发展规律与凋亡调控因子caspase3、兴奋性氨基酸（eaas）关系密切。出血后6小时血肿周围脑组织即存在凋亡细胞的表达，824小时达到高峰，超早期手术治疗有利于挽救这些脑细胞功能的恢复。高血压及高血压急症的治疗进展高血压脑出血高血压脑出血临床特点临床特点:1、突然发生，很快出现 神志障碍 偏瘫征 或半侧感觉障碍；2、血性脑脊液；3、ct明确诊断。高血压及高血压急症的治疗进展 ich治疗原则： 尽早治疗、 个体化治疗、 整体治疗、 长期治疗、 恢复功能、重返社会高血压及高血压急症

22、的治疗进展高血压及高血压急症的治疗进展 ich内科治疗内科治疗一般治疗：一般治疗： 静卧吸氧、抗生素、上消化道出 血预防、 补液：每日液量15002000ml每日补钠56g 补充热量15001800卡，补钾， 控制血糖69mmol/l ich内科治疗 抗利尿激素分泌减少 抗利尿激素分泌异常综合症(syndrome of inappropriate anti diuretic hormone , siadh)不易纠正低血钠，此时应限水、补钠； 心钠素产生增加脑耗盐综合症(cerebral salt wasting syndrome , csws)，此时应补水补钠； 纠正血钠不宜过快， 以免出现桥

23、脑中心髓鞘溶解症。高血压及高血压急症的治疗进展高血压及高血压急症的治疗进展 siadh 与csws共同点：低血钠、低血渗透压、尿渗透压/血渗透压1、尿渗透压300mosmol/kgh2o、尿钠20mmol/l高血压及高血压急症的治疗进展 siadh 与csws不同点：siadh cswscvp12cmh2o 8cmh2oecf（细胞外液） ecf（细胞外液） hct hct-无心肝肾肾上腺甲状腺病变 中枢神经病变adh anp bnp 低钠因血液稀释 低钠因肾失钠限水800-1000ml/d 补水、补钠利尿补钠、补充acth 补钠增量37.5 降温治疗高血压及高血压急症的治疗进展 1、在脑出血

24、急性期时，、在脑出血急性期时， 一般以降低至用药前血压一般以降低至用药前血压20至至30为宜，为宜， 同时并应该脱水治疗降低颅内压。同时并应该脱水治疗降低颅内压。 首选乌拉地尔、非诺多泮、尼卡地平、拉贝洛尔首选乌拉地尔、非诺多泮、尼卡地平、拉贝洛尔。高血压及高血压急症的治疗进展 2、调整血压调整血压sbp230 mmhg或或dbp140 mmhg拉贝洛尔拉贝洛尔20mg/min 、乌拉地尔、乌拉地尔、硝普钠硝普钠0.5-1.0g / kg.min，静脉，静脉sbp180230mmhg或或 dbp105140 mmhg或或map130 mmhg超过超过 60分钟，小心降压分钟，小心降压宜静脉降压

25、：拉贝洛尔宜静脉降压：拉贝洛尔20mg/min 、乌拉地尔、乌拉地尔sbp180 mmhg dbp105 mmhg有颅内高压症状有颅内高压症状口服降压，雅思达、洛丁新等；口服降压，雅思达、洛丁新等；无颅内高压症状不宜降压无颅内高压症状不宜降压sbp220 /120 mmhg时可缓慢降压；时可缓慢降压； 紧急时非肠道给药；紧急时非肠道给药； 避免使用强作用的长效降压药；避免使用强作用的长效降压药； 对有溶栓指症的患者血压降至对有溶栓指症的患者血压降至 185 / 110mmhg。 对有心衰、对有心衰、ami、急性肾衰、溶栓或抗凝等立即降压。、急性肾衰、溶栓或抗凝等立即降压。高血压及高血压急症的治

26、疗进展脑卒中急性期血压处理脑卒中急性期血压处理高血压及高血压急症的治疗进展脑卒中患者脑卒中患者联合治疗与单药治疗对事件的影响联合治疗与单药治疗对事件的影响 5/3 5%10% 1%4% 单药治疗组单药治疗组 联合治疗组联合治疗组12/543%44%42%40%lancet 2001; 358: 1033-41高血压及高血压急症的治疗进展急性主动脉夹层（急性主动脉夹层（ aortic dissection ）thoracicaortaabdominalaortaaortic dissectionaortablood in wall of arteryblood in artery 急性主动脉夹层

27、急性主动脉夹层急性主动脉夹层急性主动脉夹层解剖示意图 型 型 型debakey 急性主动脉夹层临床特点急性主动脉夹层临床特点1、胸痛呈撕裂样、刀割样难以缓解；、胸痛呈撕裂样、刀割样难以缓解；2、双侧动脉搏动或血压不对称；、双侧动脉搏动或血压不对称；3、心前区杂音或腹部杂音（搏动性包、心前区杂音或腹部杂音（搏动性包 块）；块）；4 胸片纵膈增宽；胸片纵膈增宽；5 超声、超声、ct、mri、血管造影明确诊断；、血管造影明确诊断；急性主动脉夹层治疗急性主动脉夹层治疗 药物治疗 手术 血管内导管介入治疗血管内导管介入治疗 急性主动脉夹层药物治疗急性主动脉夹层药物治疗 药物治疗指征: 无并发症的型 稳定

28、的孤立的主动脉弓夹层 稳定的慢性夹层 病情已不可能实施手术 紧急度：30分钟内血压降低到目标值。急性主动脉夹层药物治疗急性主动脉夹层药物治疗 的药物治疗的必要性 药物治疗是怀疑或确诊后能立即进行的治疗 对于无并发症的远端夹层疗效明确 ,不亚于外科治疗. 长期适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重要措施。急性主动脉夹层药物治疗急性主动脉夹层药物治疗 的药物治疗有二个主要目标 一是降低血压至患者能耐受的最低水平 ,使主动脉壁压力尽可能低 二是抑制心脏左室收缩 ,降低/,使搏动性张力下降。急性主动脉夹层药物治疗急性主动脉夹层药物治疗 较理想的药物为 受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物 抗高血压作用

29、的药物 钙通道阻滞剂 利尿剂控制血压 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素受体拮抗剂急性主动脉夹层药物治疗急性主动脉夹层药物治疗 镇静剂:疼痛本身可以加重高血压和心动过速，一般对剧痛者可静脉使用较大剂量的吗啡或杜冷丁，但应注意两药的降低血压和抑制呼吸等副作用。 通便药 对症、支持治疗急性主动脉夹层药物治疗急性主动脉夹层药物治疗 控制血压及左室收缩速率 通常联合应用硝普钠和-阻滞剂。硝普钠单纯使用可使心率增快，并可能增加dp/dt，而同时使用-阻滞剂则可对抗硝普钠的这种不良作用。急性主动脉夹层药物治疗急性主动脉夹层药物治疗 硝普钠用连续静脉点滴，开始每分钟20g，逐步增加剂量以控制血压，通常每分钟200300g，目标是将血压降到能维持足够的脑、心和肾的血流灌注的最低血压水平，一般收缩压在1