败血症septicemia1.5

1、（septicemia）是致病菌及毒素侵入血流所引起的临床综合征，是一种严重的血流感染。b侵入血循环中生长繁殖，产生毒素和其他代谢产物所引起的急性全身性感染。 临床上以、高热高热、心动过速、呼吸急促、皮疹皮疹、关节痛关节痛等症状及肝脾肿大肝脾肿大体征，重者可致shock、dic、mof。（bacteremia）是指细菌在血流中短暂出现的现象，一般无明显毒性症状。 （sepsis）宿主对微生物感染的全身反应（sirs）人体对各种损害因素所引起的全身性炎症反应： t38或36 p90c/m r 20c/m或pco24.3kpa （32mmhg）wbc12109/l 败血症的病因绝大多数为败血症的病

2、因绝大多数为细菌细菌，致病菌，致病菌的种类因不同年龄、性别、感染灶、原的种类因不同年龄、性别、感染灶、原发疾病、免疫防御功能、感染场所和不发疾病、免疫防御功能、感染场所和不同地区而有一定差别。同地区而有一定差别。 病原菌中以病原菌中以需氧菌需氧菌为主，为主，厌氧菌厌氧菌(5%-7%)和和真菌真菌(0.7%-1%)也占有一定比例。也占有一定比例。 五十年代以前，败血症的致病菌主要为五十年代以前，败血症的致病菌主要为肺肺炎球菌炎球菌和和溶血性链球菌溶血性链球菌，其次为，其次为金葡菌金葡菌。 自抗菌药物问世并广泛应用以来，对抗生自抗菌药物问世并广泛应用以来，对抗生素尤其是青霉素敏感的肺炎球菌、溶血性

3、素尤其是青霉素敏感的肺炎球菌、溶血性链球菌感染已大为减少，而链球菌感染已大为减少，而金葡萄金葡萄及某些及某些革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌如大肠杆菌、绿脓杆菌、肺如大肠杆菌、绿脓杆菌、肺炎杆菌及肠杆菌等因易产生耐药性，故已炎杆菌及肠杆菌等因易产生耐药性，故已成为败血症的主要病原菌。成为败血症的主要病原菌。 七十年代以后，真菌及厌氧菌感染也逐渐七十年代以后，真菌及厌氧菌感染也逐渐增多。增多。 以最为常见，在医院内感染者表皮葡萄球菌（表葡菌）也不少见，其他还有肺炎球菌及溶血性，后者常引起新生儿败血症。另外d组链球菌（）易并发心内膜炎而引起关注。 以大肠杆菌大肠杆菌最为常见，其次为肺炎杆菌、肠杆菌（产气杆

4、菌、凝团杆菌等）、绿脓杆菌、变形杆菌、枸橼酸杆菌及沙雷菌等。 主要为脆弱类杆菌、梭状芽胞杆菌属细菌及消化链球菌等。目前报道厌氧菌败血症占败血症总数的10%左右，但由于厌氧菌培养技术较为复杂，故实际发生率可能更高。 主要为白色念珠菌，其次为曲菌与隐球菌 多数菌（复数菌）多数菌（复数菌）败血症是指两种或两种以上细菌同时或先后感染，多见于严重烧伤或免疫功能严重低下者。 是否败血症取决于： 人体的防御免疫功能人体的防御免疫功能 细菌的毒力与数量细菌的毒力与数量 各种病原菌的入侵途径及特点有所有同。败血症多来自静脉导管的留置静脉导管的留置、皮肤化脓性炎症、外科手术伤口感染及呼吸道感染；肺炎肺炎球菌球菌败

5、血症常为呼吸道；败血症常为肠道和泌尿生殖道感染；及某些革兰阴性杆菌败血症多继发于胆道、肠道或泌尿生殖道炎症。等多由输液污染入侵。败血症常继发于尿路、呼吸道及皮肤创面感染，也常发生于血液病及恶性肿瘤的病程中。(脆弱类杆菌)败血症常来自腹腔、盆腔、肠道及女性生殖道炎症。真菌败血症多继发于口腔、肠道及呼吸道感染。 中性粒细胞缺乏或减少、放疗、细胞毒类药物应用、大手术开展 气管插管、气管切开、人工呼吸机应用；导管留置（72h 静脉炎、不动杆菌、沙雷菌属）；烧伤创面；插管、诊疗器械引起粘膜损伤 严重的原发疾病 皮肤与粘膜屏障皮肤与粘膜屏障 皮肤与粘膜是人体表面的天然屏障，可阻止病原菌的侵入，皮肤还能分泌

6、如乳酸、脂肪酸、溶菌酸等抑菌或杀菌物质。当皮肤粘膜有破损或发生化脓性炎症时，细菌则容易侵入体内，例如严重烧伤造成皮肤大面积创面，加上血浆渗出有利于细菌繁殖与入侵；挤压皮肤疖肿或痤疮也易引起败血症。 机体免疫防御功能机体免疫防御功能 人体的免疫反应可分为非特异性免疫反应及特异性免疫反应两种，后者又可分为细胞免疫与体液免疫两方面。当机体免疫功能下降时，不能充分发挥其吞噬杀灭细菌的作用，即使入侵的细菌量较少，致病力不强也能引起败血症。 人体免疫功能不足的因素主要有中性粒细胞缺乏或减少中性粒细胞缺乏或减少：血液病、骨髓移植后、肿瘤化疗后。免疫抑制剂的应用：免疫抑制剂的应用：如肾上腺皮质激素、抗代谢药、

7、抗种瘤药物及放射治疗等均可降低免疫功能，使患者较易发生败血症。医源性感染医源性感染(各种插管、诊疗器械引起粘膜损伤各种插管、诊疗器械引起粘膜损伤) ：随着各种诊疗技术在临床应用的增多，治疗方法的不断更新，各种病原菌尤其是条件致病菌所引起的医源性感染也逐渐增多。例如抗生素的广泛使用及不合理使用，使得正常菌群的生长受到抑制，而耐药菌株增多，容易发生耐药菌败血症或真菌败血症；各种手术操作及内窥镜检查、静脉插管、血液透析或腹膜透析、人工瓣膜等装置的放置，以及静脉输液、输血等诊疗技术操作的开展增加了细菌进入血循环的机会。各种严重的慢性疾病：各种严重的慢性疾病：如糖尿病、肝硬化、肾病综合征、及恶性肿瘤等由

8、于代谢紊乱，免疫球蛋白合成减少、网状内皮细胞系统功能低下及粒细胞吞噬功能减弱等原因，常易发生感染及败血症；肝硬化患者因有侧枝循环形成，从肠道进入门静脉的病原菌可不经肝脏直接进入体循环引起败血症；其他其他 先天性免疫功能不足(原发性低丙种球蛋白血症)；婴幼儿其神经系统未发育完善，免疫功能不足，加之皮肤粘膜屏障功能差，因而发生败血症的比率较高； 主要与病原菌的毒力毒力和数量数量有关。毒力强或数量多的致病菌进入机体，引起败血症的可能性较大。 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌所产生的内毒素能损伤心肌及血管内皮，激活内源性凝血系统，促使血管活性物质的释放，导致微循环障碍，感染性休克及dic。 革兰阳性细菌革兰阳

9、性细菌主要产生外毒素而致病，如金葡萄可产生血浆凝固酶、溶血素、杀白细胞素、dna分解酶、肠毒素等多种酶及毒素，有助于细菌生长繁殖和扩散，可导致严重的败血症及感染性休克。某些细菌如绿脓杆菌能产生多种致病物质(蛋白酶、杀白细胞素、磷脂酶c及外毒素外毒素a) ，外毒素a可引起组织坏死；肺炎球菌因具有荚膜，可抑制人体的吞噬功能，拮抗体液中杀菌物质的作用。 因致病菌种类、病程长短、有无原发病灶及迁徙病灶等而异 细菌毒素播散至全身，可引起各组织及脏器中毒性改变，细胞浊肿、灶性坏死、脂肪变性及炎性细胞浸润。 皮肤、粘膜、胸膜及心包等处可有出血点，亦可出现皮疹。病原菌本身可特别集中于某些组织，造成局部迁徙性病

10、灶如脑膜炎、肺炎、心内膜炎、肝脓肿、脑脓肿及皮下软组织脓肿等。 单核巨噬细胞系统增生活跃，肝脾常肿大。 骨髓粒系增生。某些疾病（如血液病）由于免疫功能受抑制，发生败血症时炎症反弱，病变常以充血、坏死为主。 无特异的临床表现。除外伤性、可术后、挤压疮疖等发生者外，大多无明确潜伏期 1 各种病原菌所引起的原发炎症与其在人体的分布部位有关。如金葡萄多引起皮肤的化脓性炎症、咽峡炎及肺炎，而大肠杆菌等革兰阴性杆菌易造成胆道、肠道和泌尿系炎症。原发炎症的特点是局部的红、肿、热、痛和功能障碍。2毒血症症状毒血症症状 起病多急骤。常有寒战、高热、发热多为弛张热及或间歇热，亦可呈稽留热、不规则热及双峰热，后者多

11、系革兰阴性杆菌败血症所致。发热同时伴有不同程度的毒血症症状，如头痛、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、周身不适、肌肉及关节疼痛等。脉率大多与热度呈比例增快，但大肠杆菌和产碱杆菌等所致的血症可出现与伤寒类似的相对缓脉。严重者可出现中毒性脑病、心肌炎、肺炎、肠麻痹、感染休克及dic等。3皮疹皮疹 见于部分患者，以瘀点最为多见，多分布于躯干、四肢、眼结膜、口腔粘膜等处，为数不多。金葡萄败血症可有荨麻疹、猩红热皮疹、脓疱疹等。绿脓杆菌败血症可出现坏死性皮疹。4关节症状关节症状 可出现大关节红、肿、热、痛和活动受限，甚至并发关节腔积液、积脓，多见于革兰阳性球菌、脑膜炎球菌、产碱杆菌等败血症的病程中。5肝脾肿大肝脾

12、肿大 一般仅轻度肿大。当发生中毒性肝炎、肝脓肿的肝大明显，并可出现黄疸。6迁徙性病灶迁徙性病灶 随病原菌而不同。多表现为皮下脓肿、肺炎、肺脓肿、化脓性关节炎、骨髓炎、脑膜炎、感染性心膜炎等。 7感染性休克感染性休克 约见于1/51/3败血症患者，表现为烦燥不安，脉搏细速，四肢厥冷，皮肤花斑，尿量减少及血压下降等，且可发生dic，系严重毒血症所致 金葡萄菌败血症金葡萄菌败血症 ：多见于男性青年 原发病灶多为皮肤粘膜的化脓性炎症。如疖、痈或呼吸道感染， 起病急，寒战高热(39-41) ，双峰热少见，常在原发病灶出现后一周内一周内发生； 皮疹形态多样化，以瘀点最为常见，脓胞疹虽少见，但其存在有利于诊

13、断； 少数患者20%发生感染性休克； 关节症状明显；易发生迁徙性病灶迁徙性病灶(特点特点)，如肺炎、脑膜炎、心包炎等。 可并发心内膜炎 (发热不退，进行性贫血，反复出现皮肤瘀点，内脏血管栓塞，血培养持续阳性) 。 革兰阴性杆菌败血症革兰阴性杆菌败血症 女性和老年患者常见，院内感染 者较多；多继发于慢性疾病基础上，病前健康状况差； 原发炎症主要为胆道、泌尿道和肠道感染，其次为女 性生殖道与呼吸道感染；热型以间歇热或弛张热多见，伴寒战、大汗，双峰热亦较为常见，系致病菌多次由 病灶侵入血循环所致；约1/3患者于病情早期（15日） 出现感染性休克；关节痛、皮疹及迁徙性损害较革兰 阳性败血症少见；部分患

14、者可出现相对缓脉。严重者 可出现多脏器功能衰竭及dic等。 厌氧菌败血症厌氧菌败血症 约占败血总数720%，常因厌氧培养不 普及而漏诊；致病菌主要为脆弱类杆菌（8090%），常与需氧菌掺杂一起，引起复数菌败血症；患者多为 新生儿及慢性病病人；入侵途经主要为胃肠道(腹腔内) 及女性生殖道感染，其次为褥疮溃疡和坏疽感染；临 床表现与需氧菌败血症基本相似，也易发生感染性克与dic，其特征为：部分病人出现黄疸（1040%）；其脓性分泌物呈腐败性臭味；感染部位可有气 体形成；易引起血栓性静脉炎和迁徙性病灶；可 引 起较严重的溶血性贫血。 多见于老年及小儿；一般发生在严重原发 疾病（如糖尿病、肝硬化等）的

15、病程后期；诱因多长 期应用抗生素、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂及留置 导管等，绝大多数为院内感染；病情发展缓慢，临床 表现无特异，全身中毒症状一般较轻，常被原发病的 表现所掩盖；病理解剖发现全身各脏器、组织有多发 性小脓肿。占院内感染败血症占院内感染败血症10%，泌尿生殖道是，泌尿生殖道是 常见的入侵途经。易并发常见的入侵途经。易并发 心内膜炎。对各种抗菌药物心内膜炎。对各种抗菌药物 耐药。亦易发生于消化道肿瘤和腹腔感染病人。耐药。亦易发生于消化道肿瘤和腹腔感染病人。 表皮葡萄菌败血症表皮葡萄菌败血症 以医院内感染者为多，常见为体内以医院内感染者为多，常见为体内 异物留置后。异物留置后。 新生儿

16、败血症新生儿败血症 常见的致病菌为大肠杆菌、金葡萄、常见的致病菌为大肠杆菌、金葡萄、b 族溶血性链球菌及肺炎杆菌等，多由母亲产道感染，族溶血性链球菌及肺炎杆菌等，多由母亲产道感染， 未愈合的脐带、皮肤粘膜感染处侵入；由于免疫系统未愈合的脐带、皮肤粘膜感染处侵入；由于免疫系统 发育不完善，临床表现可非常隐匿，仅半数患者出现发育不完善，临床表现可非常隐匿，仅半数患者出现 发热，常表现为精神萎糜、拒奶、呕吐、腹泻、烦躁发热，常表现为精神萎糜、拒奶、呕吐、腹泻、烦躁 不安、哭声低微、体重不增、黄疸（不安、哭声低微、体重不增、黄疸（1/3）及肝脾肿大）及肝脾肿大 ；易出现肺炎、骨髓炎及化脓性脑膜炎等迁徙

17、性损害。；易出现肺炎、骨髓炎及化脓性脑膜炎等迁徙性损害。 老年人败血症老年人败血症 常发生在肺心病、胆石症、糖尿病常发生在肺心病、胆石症、糖尿病 、血液病、前列腺肥大等疾病基础上；致病菌以革兰、血液病、前列腺肥大等疾病基础上；致病菌以革兰 阴性杆菌多见，致病菌多数为金葡菌、大肠杆菌、厌阴性杆菌多见，致病菌多数为金葡菌、大肠杆菌、厌 氧菌等；临床症状多不典型，热型不规则；易发生休氧菌等；临床症状多不典型，热型不规则；易发生休 克、心内膜炎及多脏器功能损害，预后严重。克、心内膜炎及多脏器功能损害，预后严重。 烧伤后败血症烧伤后败血症 多发生于烧伤后多发生于烧伤后2周周(36h) ，由于皮肤大，由于

18、皮肤大 面积创面，血浆外渗，随后又出现回吸收，细菌极易面积创面，血浆外渗，随后又出现回吸收，细菌极易 入侵至血循环发生败血症，发生败血症的几率和程度入侵至血循环发生败血症，发生败血症的几率和程度 与烧伤创面大小及严重程度呈正比；致病菌金葡萄、与烧伤创面大小及严重程度呈正比；致病菌金葡萄、绿脓杆菌、变形杆菌和大肠杆菌最为常见，易发生复绿脓杆菌、变形杆菌和大肠杆菌最为常见，易发生复 数菌混合感染；临床表现常很严重，毒血症症状明显数菌混合感染；临床表现常很严重，毒血症症状明显 ，常出现过高热或体温不升、感染性休克、中毒性心，常出现过高热或体温不升、感染性休克、中毒性心肌炎、中毒性肝炎及中毒性肠麻痹等

19、。肌炎、中毒性肝炎及中毒性肠麻痹等。 医院内感染败血症医院内感染败血症 近年来发病率明显增加，可达败血近年来发病率明显增加，可达败血 症总数的症总数的3060%，其中绝大多数患有严重的基础疾，其中绝大多数患有严重的基础疾 病，部分为医源性感染。常见致病菌是大肠杆菌、肺病，部分为医源性感染。常见致病菌是大肠杆菌、肺 炎杆菌、金葡萄和绿脓杆菌等。此类患者往往机体健炎杆菌、金葡萄和绿脓杆菌等。此类患者往往机体健 康状况差，病情严重。致病菌多有耐药性，热菌素治康状况差，病情严重。致病菌多有耐药性，热菌素治疗效果差。疗效果差。 输液引起的败血症输液引起的败血症 常与液体污染及导管留置感染有关常与液体污染

20、及导管留置感染有关 。液体以肺炎杆菌和凝团杆菌为多见；高营养液中以。液体以肺炎杆菌和凝团杆菌为多见；高营养液中以 真菌易于生长；全血污染则多为耐药的大肠杆菌或绿真菌易于生长；全血污染则多为耐药的大肠杆菌或绿 脓杆菌，病情十分严重。导管留置以葡萄球菌为最多脓杆菌，病情十分严重。导管留置以葡萄球菌为最多 ，革兰氏阴性杆菌及念珠菌等也可见，可表现导管插，革兰氏阴性杆菌及念珠菌等也可见，可表现导管插 入处蜂窝织炎、感染性血栓性静脉炎、导管内细菌寄入处蜂窝织炎、感染性血栓性静脉炎、导管内细菌寄 殖。殖。表1 革兰阳性球菌与革兰阴性杆菌败血症的鉴别要点 革兰阳性球菌败血症革兰阳性球菌败血症革兰阴性杆菌败血

21、症革兰阴性杆菌败血症原发病灶原发病灶皮肤或呼吸道感染，骨髓炎、中耳炎等尿路、胆道和肠道感染，肝硬化等诱因诱因挤压疖、疮，创伤，切开未成熟的脓肿腹部或尿路手术及诊疗技术操作症状和并发症症状和并发症皮疹、关节症状、心内膜炎及迁徙性损害多见双峰热、高热伴相对缓脉、感染性休克、dic多见热型热型稽留热弛张热或双峰热皮疹皮疹多见少见感染性休克感染性休克迁徙性损害迁徙性损害少见，多见多见，少见白细胞总数白细胞总数、n、鲎试验鲎试验极大多数阴性阳性细菌培养细菌培养可检出有关致病菌可检出有关致病菌v凡有有明原因的急性高热、寒战、白细胞总数有中性粒凡有有明原因的急性高热、寒战、白细胞总数有中性粒细胞显著增高而无

22、局限于单一系统的症状与体征时，应细胞显著增高而无局限于单一系统的症状与体征时，应考虑考虑败血症的败血症的可能可能。v凡新近有皮肤局部炎症，或剂压疖疮史，或有尿路、胆凡新近有皮肤局部炎症，或剂压疖疮史，或有尿路、胆道、呼吸道等处感染，治疗后仍不能控制体温者应高度道、呼吸道等处感染，治疗后仍不能控制体温者应高度怀疑怀疑败血症的败血症的可能可能。v若病程中出现瘀点、肝脾肿大、迁徙性脓肿、感染性休若病程中出现瘀点、肝脾肿大、迁徙性脓肿、感染性休克等，则败血症克等，则败血症诊断基本确立诊断基本确立。血培养。血培养(和骨髓培养和骨髓培养) 阳阳性为败血症性为败血症确诊确诊的的依据依据。仔细询问病史、认真查

23、体既有。仔细询问病史、认真查体既有助于确立诊断，又可发现原发病灶，并由原发病灶的部助于确立诊断，又可发现原发病灶，并由原发病灶的部伴及性质推测出病原菌的种类，利于治疗。伴及性质推测出病原菌的种类，利于治疗。 白 细 胞 总 数 大 多 显 著 增 高 ， 达白 细 胞 总 数 大 多 显 著 增 高 ， 达 1 0 30109/l，中性粒细胞百分比增高，多在，中性粒细胞百分比增高，多在80%以上，可出现明显的核左移及细胞内中毒颗粒。以上，可出现明显的核左移及细胞内中毒颗粒。少数革兰阴性败血症及机体免疫功能减退者白细少数革兰阴性败血症及机体免疫功能减退者白细胞总数可正常或稍减低。胞总数可正常或稍

24、减低。 血培养血培养(注意事项注意事项)及骨髓培养阳性是确诊的主要依据，后者及骨髓培养阳性是确诊的主要依据，后者阳性率更高。为获得较高的阳性率，应尽可能在抗生素使用之前及塞阳性率更高。为获得较高的阳性率，应尽可能在抗生素使用之前及塞战、高热时采集标本，反复多次送检，每次采血战、高热时采集标本，反复多次送检，每次采血510ml。有条件宜。有条件宜同时做厌氧菌、真菌培养。对已使用抗生素治疗的患者，采血时间应同时做厌氧菌、真菌培养。对已使用抗生素治疗的患者，采血时间应避免血中抗生素高峰时间，或在培养基中加入适当的破坏抗生素的药避免血中抗生素高峰时间，或在培养基中加入适当的破坏抗生素的药物如青霉素酶、

25、硫酸镁等或做血块培养，以免影响血培养的阳性率。物如青霉素酶、硫酸镁等或做血块培养，以免影响血培养的阳性率。脓液或分泌物的培养有助于判断败血症的病原菌。细菌培养阳性时宜脓液或分泌物的培养有助于判断败血症的病原菌。细菌培养阳性时宜进行有关的抗生素敏感试验，以供治疗时选用适宜的抗菌药物。进行有关的抗生素敏感试验，以供治疗时选用适宜的抗菌药物。v 细菌涂片细菌涂片 脓液、脑脊液、胸腹水、瘀点等直接涂片检查，也可检出病脓液、脑脊液、胸腹水、瘀点等直接涂片检查，也可检出病原菌，对败血症的快速诊断有一定的参考价值。原菌，对败血症的快速诊断有一定的参考价值。v其他检查其他检查 鲎试验鲎试验（limulus l

26、ysate test，llt）是利用鲎）是利用鲎细胞溶解物中的可凝性蛋白，在有内毒素存在时可形成细胞溶解物中的可凝性蛋白，在有内毒素存在时可形成凝胶的原理，测定各体液中的内毒素，阳性时有助于革凝胶的原理，测定各体液中的内毒素，阳性时有助于革兰阴性杆菌败血症的诊断。气相色谱法可用于厌氧菌的兰阴性杆菌败血症的诊断。气相色谱法可用于厌氧菌的鉴定与诊断。鉴定与诊断。鉴别诊断鉴别诊断 v粟粒性结核粟粒性结核 v疟疾疟疾 v大叶肺炎大叶肺炎 v伤寒与副伤寒伤寒与副伤寒 v恶性组织细胞增多症恶性组织细胞增多症v变应性亚败血症变应性亚败血症v其他其他 治疗治疗 败血症是一种复杂的、可累及各组织、脏器的全身性感

27、染。治疗上除应积极抗感染、治疗原发病和调节免疫状况外，尚须治疗由败血症所致的感染性休克、dic、心肾功能不全等并发症。治疗治疗 卧床休息，加强营养，补充适量维生素。 加强护理，尤其是口腔的护理，以免发生真菌性口腔炎。 维持水、电解质及酸碱平衡。 必要时给予输血、血浆、白蛋白和丙种球蛋白。 高热时可给予物理降温，烦躁者给予镇静剂等。 中毒症状严重、出现感染性休克及dic者，在有效的抗菌药物治疗同时可给予短期（35天）肾上腺皮质激素治疗。 治疗治疗1抗菌药物应用原则和方法抗菌药物应用原则和方法 及时选用适当的抗菌药物是治疗的关键。应注意早期、足量并以杀菌剂为主；一般两种抗菌药物联合应用，多自静脉给

28、药；首次剂量宜偏大，注意药物的半衰期，分次给药；疗程不宜过短，一般三周以上，或热退后710天方可酌情停药；有迁徙病灶时，疗程应延长；观察治疗效果除可根据临床反应外，也可进行杀菌试验，凡血清杀菌效价（血清具杀菌效果的最高稀释倍数）1：8提示用药恰当，1：4则应调整用药。治疗治疗2抗菌药物的选择抗菌药物的选择（1）初步考虑为败血症初步考虑为败血症，病原菌不能确定时，可先选用兼顾革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌的抗菌谱较广的药物，或针对常见的金葡萄和大肠杆菌感染采用氨基甙类抗生素和青霉素族抗生素联合治疗。（2）诊断已基本明确诊断已基本明确，病原菌无法在短期内查明，而病情又较危重需迅速加以控制者，可根据患者

29、年龄、原发性质、机体免疫状况、细菌可能入侵的途径及流行病学资料初步估计病原菌种类，选用适当的抗菌药物。如有皮肤感染或疖肿挤压史，或出现脓疱疹时，推测病原菌可能为金葡萄，可选用苯唑青霉素或头孢菌素类加庆大霉素或丁胺卡那等；有皮肤创面出现中心坏疽性皮疹而疑为绿脓杆菌败血症时，可选用氨基甙类或氧哌嗪青霉素加头孢菌素等抗菌药物；中性粒细胞减少者宜选用氨基甙类，与羧苄青霉素或头孢菌素类联用。（3）细菌培养已阳性细菌培养已阳性，病原菌明确时，可按药敏试验药敏试验选用适当的抗菌药物或根据表表2选择用药。治疗治疗葡萄球菌败血症：葡萄球菌败血症：首选苯唑西林或氯唑西林，也可选用头孢噻吩或头首选苯唑西林或氯唑西林

30、，也可选用头孢噻吩或头孢唑林，联合应用利福平。对孢唑林，联合应用利福平。对mrsa及及mrse败血症则可选用万古霉败血症则可选用万古霉素与磷霉素、阿米卡星或联合应用利福平素与磷霉素、阿米卡星或联合应用利福平。链球菌败血症链球菌败血症：a、b-p-g、肠球菌、肠球菌-p-g或氨苄西林与氨基甙类的联或氨苄西林与氨基甙类的联合，也可选择万古霉素联合氨基甙类合，也可选择万古霉素联合氨基甙类(亚胺培南、泰能亚胺培南、泰能) 。革兰阴性杆菌败血症革兰阴性杆菌败血症：大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌等肠杆菌科大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌等肠杆菌科-哌哌拉西林、第二或第三代头孢菌素与庆大霉素或阿米卡星联合应用。铜拉西

31、林、第二或第三代头孢菌素与庆大霉素或阿米卡星联合应用。铜绿假单胞菌绿假单胞菌-头孢他啶或头孢哌酮，与庆大霉素或阿米卡星联合应用头孢他啶或头孢哌酮，与庆大霉素或阿米卡星联合应用。厌氧菌败血症厌氧菌败血症：甲硝唑、氯霉素、克林霉素、头孢西丁或亚胺培南、甲硝唑、氯霉素、克林霉素、头孢西丁或亚胺培南、泰能泰能两性霉素两性霉素b 、氟康唑、酮康唑、氟康唑、酮康唑、 咪康唑、咪康唑、5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶。其他：单核细胞增多性利斯特菌其他：单核细胞增多性利斯特菌p-g、氨苄与庆大霉素联合应用。、氨苄与庆大霉素联合应用。jk组棒状菌组棒状菌-万古霉素、红霉素、庆大霉素。鼠伤寒沙门菌万古霉素、红霉素、庆大霉素。鼠伤寒沙门菌-第一、第一、第二代头孢菌素、氟喹诺酮类第二代头孢菌素、氟喹诺酮类。表表2 2 常见败血症的抗菌药物选择常见败血症的抗菌药物选择 病原菌病原菌首选药物首选药物(成人每日用量成人每日用量)可联（选）用药物可联（选）用药物金葡萄金葡萄(青霉素青霉素g敏感株敏感株)青霉素青霉素g 5001000万万u 红霉素、第一代头孢菌素、红霉素、第一代头孢菌素、林可霉素、克林霉素林可霉素、克林霉素金葡萄金葡萄(青霉素青霉素g耐药株耐药株)苯唑青霉素苯唑青霉素612g 、 (邻氯青霉素6