3993950288高血压的药物治疗HZ

1、高血压的药物治疗周达新复旦大学附属中山医院上海市心血管病研究所高血压-定义与分类 血压在人群中呈单峰分布，与心血管危血压在人群中呈单峰分布，与心血管危险之间存在连续相关性险之间存在连续相关性 在日常实践中常使用在日常实践中常使用“高血压高血压”一词。一词。然而，定义高血压的真正阈值是灵活的，然而，定义高血压的真正阈值是灵活的，根据总的心血管危险或高或低根据总的心血管危险或高或低总的心血管危险 所有患者不仅应根据高血压的分级，而且还应根所有患者不仅应根据高血压的分级，而且还应根据总的心血管危险进行分类据总的心血管危险进行分类 治疗方案的选择依据初始危险水平治疗方案的选择依据初始危险水平 推荐将总

2、的危险分类为危险低度、中度、高度和推荐将总的危险分类为危险低度、中度、高度和极度增加极度增加 总的危险通常以总的危险通常以10年心血管事件的绝对危险表示，年心血管事件的绝对危险表示，而年轻患者以相对危险而年轻患者以相对危险 (即与人群的平均危险相即与人群的平均危险相比增加的程度比增加的程度) 指导治疗可能更好指导治疗可能更好 不提倡严格苛刻地界定绝对危险之界值不提倡严格苛刻地界定绝对危险之界值总的心血管危险分层总的心血管危险分层其他危险因素其他危险因素, , odod或疾病或疾病正常血压正常血压 sbp sbp 120129 120129 或或dbp dbp 80848084正常高值血正常高值

3、血压压 sbp sbp 130139 130139 或或 dbp 8589dbp 85891 1级级hthtsbp140159sbp140159或或dbp dbp 909990992 2级级hthtsbp 160179sbp 160179或或dbp dbp 1001091001093 3级级hthtsbp 180sbp 180或或dbp 110dbp 110无其他危无其他危险因素险因素平均危险平均危险平均危险平均危险危险低度危险低度增加增加危险中度危险中度增加增加危险高度危险高度增加增加1-2 1-2 个危个危险因素险因素危险低度危险低度增加增加危险低度危险低度增加增加危险中度危险中度增加增加

4、危险中度危险中度增加增加危险极度危险极度增加增加 3 3个危险个危险因素因素, ms, , ms, odod或糖尿病或糖尿病危险中度危险中度增加增加危险高度危险高度增加增加危险高度危险高度增加增加危险高度危险高度增加增加危险极度危险极度增加增加明确的明确的cvcv疾疾病或肾脏疾病或肾脏疾病病危险极度危险极度增加增加危险极度危险极度增加增加危险极度危险极度增加增加危险极度危险极度增加增加危险极度危险极度增加增加血压血压 (mmhg)(mmhg)sbp：收缩压：收缩压, dbp：舒张压：舒张压, cv：心血管，：心血管，ht = 高血压高血压，od = 亚临床器官损害，亚临床器官损害， ms： 代

5、谢综合征代谢综合征预后的影响因素预后的影响因素危险因素危险因素 sbp和和dbp 水平水平 年龄年龄 (男性男性 55岁；女性岁；女性 65岁岁) 吸烟吸烟 血脂异常血脂异常- 总胆固醇水平总胆固醇水平 5.0 mmol/l (190 mg/dl)或：或：ldl-c 3.0 mmol/l (115 mg/dl)或：或：hdl-c：男性：男性 1.0 mmol/l (40 mg/dl)，女性，女性 1.7 mmol/l (150 mg/dl) 腹型肥胖腹型肥胖 腰围腰围 102 cm (男性男性)， 88 cm (女性女性) 早发早发cvd家族史家族史 (发病年龄：男性发病年龄：男性 55岁；女

6、性岁；女性 65岁岁)代谢综合征代谢综合征 注意：下列注意：下列5个危险因素中存在个危险因素中存在3个个 - bp130/85 mmhg- hdl-c降低降低- tg升高升高- 空腹血糖升高空腹血糖升高- 腹型肥胖腹型肥胖 表明存在代谢综合征表明存在代谢综合征 多数患者在早期即有靶器官损害，因此诊断靶器官损害情况，特别是亚临床损害很重要 主要根据患者危险因素结合血压水平制定给药方案 为降低患者的总体心血管风险，如果患者能耐受，血压应降至目标血压（140/90mmhg）以下更低起始降压治疗起始降压治疗其他危险因素其他危险因素, , 器官损害器官损害(od) (od) 或疾病或疾病无其他危险无其他

7、危险因素因素1-2 1-2 个危险个危险因素因素 3 3个危险个危险因素因素, od, od或或 msms糖尿病糖尿病明确的心血明确的心血管疾病或肾管疾病或肾脏疾病脏疾病正常血压正常血压 sbp 120129 sbp 120129 或或dbp 8084dbp 8084不需干预不需干预改变生活方改变生活方式式改变生活方改变生活方式式改变生活方改变生活方式式改变生活方改变生活方式式+ + 立即药立即药物治疗物治疗3 3级高血压级高血压sbp 180sbp 180或或dbp dbp 110110改变生活方改变生活方式式+ + 立即药立即药物治疗物治疗改变生活方改变生活方式式+ + 立即药立即药物治疗

8、物治疗改变生活方改变生活方式式+ + 立即药立即药物治疗物治疗改变生活方改变生活方式式+ + 立即药立即药物治疗物治疗正常高值血压正常高值血压 sbp 130139 sbp 130139 或或 dbp 8589 dbp 8589不需干预不需干预改变生活方式改变生活方式改变生活方式，改变生活方式，并考虑药物治并考虑药物治疗疗改变生活方式改变生活方式+ + 药物治疗药物治疗改变生活方改变生活方式式+ + 立即药立即药物治疗物治疗2 2级高血压级高血压sbp 160179sbp 160179或或dbp 100109dbp 100109改变生活方式，持改变生活方式，持续数周后，若血压续数周后，若血压未

9、得到控制，则开未得到控制，则开始药物治疗始药物治疗改变生活方式，改变生活方式，持续数周后，若持续数周后，若血压未得到控制，血压未得到控制，则开始药物治疗则开始药物治疗改变生活方式改变生活方式+ + 药物治疗药物治疗改变生活方式改变生活方式+ + 立即药物治疗立即药物治疗1 1级高血压级高血压sbp 140159sbp 140159或或dbp 9099dbp 9099改变生活方式，改变生活方式，持续数月后，若持续数月后，若血压未得到控制，血压未得到控制，则开始药物治疗则开始药物治疗改变生活方式，改变生活方式，持续数周后，若持续数周后，若血压未得到控制，血压未得到控制，则开始药物治疗则开始药物治疗

10、改变生活方改变生活方式式+ + 药物治药物治疗疗改变生活方改变生活方式式+ + 立即药立即药物治疗物治疗治疗目标一治疗目标一 对高血压患者而言，治疗的对高血压患者而言，治疗的主要目标主要目标为为最大程度地最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险降低长期心血管疾病的总体风险。 需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进行治疗。因素进行治疗。 所有高血压患者的血压应所有高血压患者的血压应至少降至至少降至140/90 mmhg (收缩压收缩压/舒张压舒张压) 以下；以下；如能耐受，还应降至更低。如能耐受，还应降至更低。治疗目标二治疗目标二 对于对于糖

11、尿病以及高危或极高危患者糖尿病以及高危或极高危患者 如有相关临床如有相关临床疾病疾病 (卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿) 的患的患者者，目标血压应至少降至目标血压应至少降至130/80 mmhg以下以下。 尽管使用联合治疗，但达到尽管使用联合治疗，但达到sbp 140 mmhg 可能可能仍有难度，而达到仍有难度，而达到sbp 130 mmhg则难上加难。则难上加难。 对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，还应考虑其降压治疗的额外难度。还应考虑其降压治疗的额外难度。 为了更容易达到目标血压，应在明显的心血

12、管损害为了更容易达到目标血压，应在明显的心血管损害之前进行抗高血压治疗。之前进行抗高血压治疗。改变生活方式改变生活方式 改变生活方式改变生活方式可降低血压或心血管风险已得到广可降低血压或心血管风险已得到广泛认可，具体措施应包括：泛认可，具体措施应包括： 戒烟戒烟 减重减重 ( (及维持体重及维持体重) ) 减少酒精过量摄入减少酒精过量摄入 体育锻炼体育锻炼 减少盐的摄入减少盐的摄入 增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入 由于对生活方式措施的长期依从性低，加之降压由于对生活方式措施的长期依从性低，加之降压疗效也有很大差异，因此应

13、对接受非药物治疗的疗效也有很大差异，因此应对接受非药物治疗的患者进行患者进行密切随访密切随访，以期在必要时及时开始药物，以期在必要时及时开始药物治疗。治疗。降压药物的选择降压药物的选择 代谢综合征或糖尿病高危患者不应使用代谢综合征或糖尿病高危患者不应使用 - -阻滞剂，阻滞剂，尤其是与噻嗪类利尿剂联合应用。尤其是与噻嗪类利尿剂联合应用。 强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为为使血压降至目标水平，大多数患者需应用为使血压降至目标水平，大多数患者需应用2 2种或种或更多种的药物。更多种的药物。 然而有研究证实，在许多情况下某些药物无论作为然而有研

14、究证实，在许多情况下某些药物无论作为起始治疗抑或作为联合治疗的一部分均优于其他药起始治疗抑或作为联合治疗的一部分均优于其他药物。例如物。例如rasirasi六大类降压药的作用途径噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂(d)血管紧张素血管紧张素受体受体拮抗剂拮抗剂(arb)钙拮抗剂钙拮抗剂(ccb)血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂(acei)受体阻滞剂受体阻滞剂(ab)受体阻滞剂受体阻滞剂(bb)高血压高血压排尿利钠排尿利钠 扩张血管扩张血管rasras系统系统交感神经系统交感神经系统rasras系统系统交感神经系统交感神经系统一.钙拮抗剂hotplendil1998年，年，hot-plendil

15、研究证实，以研究证实，以ccb为主为主的联合治疗方案可有效降低血压。从此，确立的联合治疗方案可有效降低血压。从此，确立了高血压控制达标的理论依据，推动了以了高血压控制达标的理论依据，推动了以ccb为基础的合理联合降压治疗的理念。为基础的合理联合降压治疗的理念。hansson l,et al. lancet 1998;351:1755-62.第一步第一步*治疗治疗2周目标血压周目标血压sdp仍大于仍大于140 mmhg 和和/或或 dbp仍大于仍大于90mmhg第二步第二步第三步第三步第四步第四步第五步第五步*hot：治疗方案hansson l,et al.lancet 1998; 351: 1

16、755-62.波依定波依定 5mg波依定波依定 5mg+25mg 倍他乐克倍他乐克 bid /低剂量低剂量acei波依定波依定 10mg+ 25mg 倍他乐克倍他乐克 bid/低剂量低剂量acei波依定波依定 10mg+50mg 倍他乐克倍他乐克 bid/高剂量高剂量acei波依定波依定 10mg+ 50mg 倍他乐克倍他乐克 bid /高剂量高剂量acei+低剂量其他降压药低剂量其他降压药(受体阻滞剂受体阻滞剂/ace抑制剂抑制剂)/利尿剂利尿剂2007 esh/esc：ccb治疗地位提升 5种主要的抗高血压制剂噻嗪类利尿剂、ccb、ace-i、arb和阻滞剂，单药或联合治疗均适于抗高血压的

17、初始和维持治疗。 特殊患者高血压治疗中对ccb的推荐老年高血压患者药物治疗应以噻嗪类利尿剂、ccb、arb、acei和阻滞剂作为初始治疗，特别针对单纯收缩期高血压的试验显示可从利尿剂和ccb治疗中获益降压治疗对于伴慢性冠心病的高血压患者同样有益。这些益处可来自不同的药物和联合治疗(包括ccb)，并且与血压下降程度相关。j hyperten.2007;25:110587.目 录 治疗高血压，重视心血管危险性治疗高血压，重视心血管危险性 重视重视ccb在降压治疗中地位的提升在降压治疗中地位的提升 从从ccb的发展看的发展看ccb高度血管选择性高度血管选择性 高度血管选择性高度血管选择性ccb，更高

18、选择、更佳，更高选择、更佳保护保护新一代ccb的改进 剂型改良型剂型改良型ccb： 原有原有ccb在剂型上的改良，在剂型上的改良，如硝苯地平控释片如硝苯地平控释片 创新型创新型ccb： 新的分子结构的创新，如新的分子结构的创新，如:非洛地平缓释片、氨氯地平非洛地平缓释片、氨氯地平 尼卡地平尼卡地平 作用时间短作用时间短 血管选择性低血管选择性低第一代第一代ccb的缺点的缺点新一代新一代ccb的改进的改进 不同的ccb具有不同的血管选择性非洛地平非洛地平118：1非洛地非洛地平平 1.4：1维拉帕维拉帕米米7：1地尔硫地尔硫卓卓非二氢吡啶非二氢吡啶类类 14:1硝苯地硝苯地平平二氢吡啶类二氢吡啶

19、类血管血管/心心脏选择脏选择性性药物药物分分类类非高度血管选择性ccb同时作用于心肌组织和血管平滑肌的ca2+通道，扩张血管的同时，产生影响心肌收缩的负性肌力作用（如硝苯地平，非二氢吡啶类ccb)ca2+通道阻滞剂通道阻滞剂ca2+通道通道细胞膜细胞膜ljung b. drugs1985;29 (suppl 2):46-58合并充血性心衰患者合并充血性心衰患者各国指南明确推荐各国指南明确推荐高血管选择性高血管选择性ccb非洛地平非洛地平存在心血管风险的高血压患者存在心血管风险的高血压患者高度血管选择性高度血管选择性ccb非洛地平非洛地平有效降低心脑血管终点事件有效降低心脑血管终点事件高血压合并

20、心血管疾病的患者高血压合并心血管疾病的患者总 结系统综述：比较系统综述：比较acei和和arb 收录了收录了1996199620062006年间年间6161个临床试验个临床试验 结论：结论：aceiacei与与arbarb对降压治疗有相同疗效对降压治疗有相同疗效 没有证据显示没有证据显示arbarb在靶器官保护上超越在靶器官保护上超越aceiacei 反而反而aceiacei拥有更多的证据拥有更多的证据尤其在肾科尤其在肾科ann intern med. 2008;148:16-29. acei最先问世的最先问世的ras阻断剂阻断剂 arb的产生，试图取代和超越的产生，试图取代和超越acei 复

21、杂的复杂的ras，各自有其存在的意义，各自有其存在的意义肾素血管紧张素醛固酮系统肾素血管紧张素醛固酮系统 （ras)ras)血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素i i 血管紧张素血管紧张素iiii血管紧张素血管紧张素iiii受体受体 血管扩张血管扩张 抗细胞增殖抗细胞增殖 调节细胞程调节细胞程序化凋亡序化凋亡at2 at2 受体受体at1/at2at1/at2选择性选择性缬沙坦缬沙坦 30,00030,000厄贝沙坦厄贝沙坦 8,5008,500氯沙坦氯沙坦 10001000坎地沙坦坎地沙坦 10,00010,000替米沙坦替米沙坦 30003000 血管收缩血管收缩 血压升高血压升高

22、 醛固酮分泌醛固酮分泌 水钠潴留水钠潴留 交感神经兴奋交感神经兴奋肽链肽链内切酶内切酶血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖无活性肽无活性肽ang-(1-7)at(1-7)受体受体血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖凋亡凋亡at1受体受体血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素 ang iang iiat2受体受体 at3受体受体at4受体受体血管收缩血管收缩增殖增殖基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管完整性血管完整性 pai-1？血管舒张血管舒张 一氧化氮一氧化氮 前列腺素前列腺素 edhf无活性肽无活性肽激肽原激肽原缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释放酶bk b2受体受体aceacepepine cj. vascul

23、ar biology 2002;vol 2,no.1 1-8. acei 抑抑制制抑抑制制acei同时干预同时干预ras和和kks系统，系统，发挥双系统保护作用发挥双系统保护作用常见常见aceiacei类药物类药物 洛汀新洛汀新开博通开博通一平舒一平舒悦宁定悦宁定蒙诺蒙诺雅施达雅施达捷赐瑞捷赐瑞英文商品名lotensincapteninhibacevasotecmonoprilacefilzestril化学名（中）贝那普利贝那普利卡托普利西拉普利依那普利福辛普利培多普利赖诺普利化学名（英）benazeprilcaptoprilcilazaprilenalaprilfosinoprilperin

24、doprillisinopril生产/销售商诺华诺华施贵宝罗氏默沙东施贵宝施维雅阿斯利康前体药物+-+-基团羧基羧基巯基羧基羧基磷酸基羧基羧基组织亲和力+na+起始剂量 mg/d10 ht25 hf6.2512.51022.5最大剂量 mg/d401501020401640口服吸收37%75%57%60%36%65%na开始作用时间60 分钟15-30 分钟60分钟60分钟60分钟60 分钟60分钟最大作用时间2-4 小时1-2小时3-7小时4-6小时2-6小时2-4小时4小时持续作用时间12-24小时6-12小时12-24小时12-24小时胆道清除11-12%0na050%25%0肾清除90

25、%95%na100%50%75%100%分子量461217436493586454442source: acei在血浆和组织中的亲和力排序在血浆和组织中的亲和力排序 血浆血浆 喹那普利、喹那普利、贝那普利贝那普利雷米普利雷米普利培哚普利培哚普利赖诺普利赖诺普利依那普利依那普利福辛普利福辛普利卡托普利卡托普利 组织组织贝那普利、喹那普利贝那普利、喹那普利雷米普利雷米普利培哚普利培哚普利赖诺普利赖诺普利依那普利依那普利福辛普利福辛普利卡托普利卡托普利高高低低dzau vj, et al. am j cardiol 2001;88(suppl):1l-20l组织亲和力小结组织亲和力小结 大量的试验都

26、提示，组织大量的试验都提示，组织raasraas在心血管及肾脏疾病的发生在心血管及肾脏疾病的发生发展中具有重要的作用发展中具有重要的作用 不同不同aceiacei对组织对组织aceace的结合能力是不同的，而组织亲和力的的结合能力是不同的，而组织亲和力的高低与靶器官保护密切相关高低与靶器官保护密切相关 临床应用中应选择高组织亲和力的临床应用中应选择高组织亲和力的aceiacei，贝那普利是国内，贝那普利是国内可选用的可选用的aceiacei中组织亲和力最高的中组织亲和力最高的贝拉普利中国九五攻关研究贝拉普利中国九五攻关研究吕筠，李立明，曹卫华等，中华流行病学杂志，吕筠，李立明，曹卫华等，中华流

27、行病学杂志，2004，25：412-415目的目的：了解贝那普利在高血压患者中长期应用的疗效及安全性。了解贝那普利在高血压患者中长期应用的疗效及安全性。方法：方法：对上海南市区对上海南市区3470034700名成人进行血压测量和问卷调查；入组名成人进行血压测量和问卷调查；入组18311831名原发性高血压者，进行为期名原发性高血压者，进行为期3 3年的随访。年的随访。结果：结果：74.3%74.3%的患者依从性良好，总达标率的患者依从性良好，总达标率71.5%71.5%；总体收缩压降；总体收缩压降低了低了15mmhg15mmhg，舒张压降低了，舒张压降低了10mmhg10mmhg，无严重不良反

28、应发生。，无严重不良反应发生。主要终点事件主要终点事件结果风险比（95%ci）p值因心血管原因或心血管事件所致的各种死亡0.80（0.72-0.90）0.001组成 心血管原因所致死亡0.80（0.62-1.03）0.08心肌梗死（致死性或非致死性）0.78 （0.62-0.99）0.04卒中（致死性或非致死性）0.84 （0.65-1.08）0.17因不稳定心绞痛住院0.75 （0.50-1.10）0.14冠脉血运重建手术0.86 （0.74-1.00）0.04心脏骤停后复苏1.75 （0.73-4.17）0.200.51.02.0安全性分析结果安全性分析结果jamerson k et al

29、. n engl j med 2008;359:2417-2428特定安全性分析结果*不良事件所有的严重的严重的与药物相关的贝那普利+氨氯地平组（n=5744）贝那普利+氢氯噻嗪组（n=5762）贝那普利+氨氯地平组（n=5744）贝那普利+氢氯噻嗪组（n=5762）贝那普利+氨氯地平组（n=5744）贝那普利+氢氯噻嗪组（n=5762）n（%）头晕 1189（20.7）1461（25.4） 18（0.3）31（0.5）2（0.1）5（0.1）外周性水肿 1792（31.2）772（13.4）10（0.2）8（0.1）4（0.1）2（ 0.1 ）干咳1177（20.5）1220（21.2） 7

30、（0.1）7（0.1）3（0.1）3（0.1）血管性水肿 53（0.9）34（0.6）7（0.1）13（0.2）2（0.1）5（0.1）高血钾34（0.6）33（0.6）10（0.2）11（0.2）6（0.1）6（0.1）低血钾3（0.1）17（ 0.3）2（0.1）12（0.2）1（0.1）0低血压142（2.5）208（3.6）22（0.4）30（0.5）6（0.1）9（0.2）*安全性数据是根据体检或中心实验室的报告、参与试验的人员或调查人员的报告所得安全性数据是根据体检或中心实验室的报告、参与试验的人员或调查人员的报告所得accomplish：结论：结论accomplish研究：证实以

31、贝那普利为基础的联合治疗能显著提高血压控制率，为高血压患者降低心血管风险提供了新选择。为贝那普利/ccb联合方案作为2，3期高血压和/或高危高血压患者的起始治疗提供有力的循证医学证据。双盲，随机，安慰剂对照试验双盲，随机，安慰剂对照试验共共95009500名高危心血管疾病患者名高危心血管疾病患者, ,治疗治疗4.54.5年年主要终点：心梗、中风、心源性死亡主要终点：心梗、中风、心源性死亡结论：长效结论：长效aceiacei雷米普利可显著降低心血管事件高危病人的雷米普利可显著降低心血管事件高危病人的病死率，减少心肌梗死、卒中、血运重建、心脏骤停、心衰、病死率，减少心肌梗死、卒中、血运重建、心脏骤

32、停、心衰、新发糖尿病及其并发症的发生。新发糖尿病及其并发症的发生。hope study评价评价acei对高危心血管患者对高危心血管患者the hope study investigators. n engl j med. 2000;342:145-153.对高危对高危cv患者患者acei的类效应研究的类效应研究hebert pl, mary ann mclaughlin, anuradha lalahebert pl, mary ann mclaughlin, anuradha lala 目的：分析不同的目的：分析不同的aceiacei药物是否对高危心血管疾病患者有同样药物是否对高危心血管疾病

33、患者有同样的益处。的益处。 采用采用 hopehope研究的排除标准。研究的排除标准。 共共10,95910,959名患者符合名患者符合hopehope的入组和排除标准，按使用的不同的的入组和排除标准，按使用的不同的aceiacei药物归入各组即：雷米普利组药物归入各组即：雷米普利组(2,243), (2,243), 依那普利组依那普利组(4408), (4408), 贝那普利组贝那普利组(2839), (2839), 和卡托普利组和卡托普利组(1469)(1469)。其中雷米。其中雷米普利组作为对照组。普利组作为对照组。 主要终点：全因死亡率或中风和主要终点：全因死亡率或中风和 心梗的住院率

34、心梗的住院率 ( (与与hopehope相似相似 ) )结结 果果 卡托普利组卡托普利组 ( (危险比危险比 1.30; p=0.001)1.30; p=0.001)，依那普利组，依那普利组 ( (危险危险比比 1.17; p=0.018) 1.17; p=0.018) ，这两组的死亡、中风和心梗的危险，这两组的死亡、中风和心梗的危险性比雷米普利组显著性增加。性比雷米普利组显著性增加。 贝那普利组贝那普利组 ( (危险比危险比 1.04; p=0.0624) 1.04; p=0.0624) 与雷米普利组无显与雷米普利组无显著性差异，且优于依那普利组著性差异，且优于依那普利组(p=0.026)

35、(p=0.026) 和卡托普利组和卡托普利组(p=0.001)(p=0.001)。 以以hopehope研究为模型，该回顾性分析显示：并非所有的研究为模型，该回顾性分析显示：并非所有的aceiacei都有与都有与hopehope研究结果相似的益处研究结果相似的益处europa欧洲培哚普利降低稳定型冠心病欧洲培哚普利降低稳定型冠心病病人心脏事件研究病人心脏事件研究 目的：培哚普利能否降低稳定性冠心病和无明显心衰的低危人群目的：培哚普利能否降低稳定性冠心病和无明显心衰的低危人群的心血管事件的危险性的心血管事件的危险性 方法：随机、双盲、对照多中心研究；入选了方法：随机、双盲、对照多中心研究；入选了

36、1365513655例证实为冠心例证实为冠心病的的病人。平均随访病的的病人。平均随访4.24.2年。年。 主要终点：心血管死亡、非致死性心肌梗死和成功复苏的心脏骤主要终点：心血管死亡、非致死性心肌梗死和成功复苏的心脏骤停的联合发生率。停的联合发生率。 结论：在没有明显心衰的稳定型冠心病病人中培哚普利能明显改结论：在没有明显心衰的稳定型冠心病病人中培哚普利能明显改善预后善预后; ;大约大约5050例病人治疗例病人治疗4 4年可预防年可预防1 1项主要心血管事件的发生。项主要心血管事件的发生。europa investigators. lancet. 2003;362(9386):782-8.中华

37、心血管病杂志 2007,35(3):193-206遵循指南,规范治疗中华心血管病杂志 2007,35(3):193-206遵循指南,规范治疗急性冠脉综合征急性冠脉综合征(acs)(acs) 包括不稳定心绞痛(uap), 非st段抬高型心肌梗死(nstemi)和st段抬高型心肌梗死(stemi)； 干预acs可以阻断疾病的进程、预防心肌坏死，降低缺血事件再发的风险，延缓进展至心衰，从而降低死亡率。 急性心梗后存活的患者发生心衰、再发心梗和其他心血管事件的风险极高，用acei和他汀类药物治疗可以降低风险急性冠脉综合征临床证据 savesave：心梗后早期长期应用心梗后早期长期应用卡托普利卡托普利可

38、降低心血管发病率和死亡率可降低心血管发病率和死亡率9191年年 solvdsolvd：依那普利依那普利降低心梗后左室扩大患者心衰发生率降低心梗后左室扩大患者心衰发生率37% 9137% 91年年 smilesmile：佐芬普利佐芬普利降低心梗后患者心衰发生率降低心梗后患者心衰发生率34% 9534% 95年年 tracetrace：群多普利降低心梗后患者心血管死亡：群多普利降低心梗后患者心血管死亡25% 0425% 04年年 optimaaloptimaal：氯沙坦与卡托普利比较无显著差异：氯沙坦与卡托普利比较无显著差异 valiantvaliant：缬沙坦缬沙坦与卡托普利降低心梗后患者死亡率

39、相当与卡托普利降低心梗后患者死亡率相当 受体阻滞剂 独具抑制交感神经系统作用，有效降压 真金不怕火炼，降压一线地位不可动摇 美托洛尔-出色的受体阻滞剂 schlaish mp hypertension 2004;43:169-75去甲肾上腺素释放增加去甲肾上腺素释放增加肌肉交感兴奋肌肉交感兴奋bp 107/58bp 148/102ecgmsnabp(mmhg)ba48 y.o.femalebp:107/58 mmhgmsna:32 bursts per min 45 bursts per 100 hb49 y.o.femalebp:148/102 mmhgmsna:42 bursts per

40、min 77 bursts per 100 hb15010050p 20/10 mmhg，应考虑两种药物治疗(jnc ) 口服后收缩压迅速降低（几小时几天），舒张压降低较晚出现，约 23 周后取得全部降压效果用药后心排血量迅速降低，导致: 收缩压迅速降低； 外周血管阻力增加，使舒张压暂时不能明显降低 prichard bnc, et al. blood pressure 2001, 10:366-386受体阻滞剂 独具抑制交感神经系统作用，有效降压独具抑制交感神经系统作用，有效降压 真金不怕火炼，降压一线地位不可动摇真金不怕火炼，降压一线地位不可动摇2005年中国高血压防治指南 利尿剂、受体阻

41、滞剂、钙拮抗剂、ace抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂及低剂量复方制剂是几种主要的降压药物，均可以作为降压治疗的初始用药和维持用药。 冠心病：稳定性心绞痛时首选受体阻滞剂或长作用钙拮抗剂或acei；急性冠脉综合征时选用受体阻滞剂和acei；心梗后病人用acei、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂 心力衰竭：症状较轻者用acei和受体阻滞剂；症状较重的将acei、受体阻滞剂、arb和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用2007 esc-esh高血压指南亚临床器官损害亚临床器官损害：lvh ：acei、ca、arb无症状的动脉粥样硬化：ca、acei微量白蛋白尿：acei、arb肾功能不全：acei、arb临床情况：

42、临床情况：ish（老年人）：利尿剂、ca代谢综合征：acei、arb、ca糖尿病 ： acei、arb妊娠： ca、甲基多巴、bb黑人 ： 利尿剂、ca临床事件临床事件：既往卒中：任何降压药物既往心肌梗死： bb、acei、arb心绞痛 ：bb、ca心力衰竭：利尿剂、bb、acei、 arb、抗醛固酮剂房颤复发性：arb、acei 永久性：bb、非二氢吡啶类caesrd/蛋白尿 ：acei、arb、 襻利尿剂外周动脉疾病 ：caesc and esh committee. journal of hypertension 2007, 25:11051187受体阻滞剂作用贯穿心血管疾病进展bren

43、t m. egan,et al.j clin hypertens. 2005;7:40916 危险因素危险因素吸烟吸烟 血脂障碍血脂障碍 糖尿病糖尿病高血压高血压肥胖肥胖 糖尿病糖尿病d b ccb acei arb靶器官受累靶器官受累心肌梗死心肌梗死左室肥大左室肥大aa b aceid b acei arb病理生理表现病理生理表现收缩功能收缩功能障碍障碍舒张功能舒张功能障碍障碍临床结局临床结局aa b acei arb心力衰竭心力衰竭arb入院治疗入院治疗死亡死亡 入院治疗入院治疗基于指南推荐、循证支持和fda批准的适应证受体阻滞剂降压的适用人群广泛 冠心病 心绞痛 （稳定性、不稳定性） a

44、cs 心肌梗死 cad二级预防 快速性心律失常患者 心力衰竭患者（伴左心室收缩功能异常的症状稳定的慢性心力衰竭） 高血压急症受体阻滞剂降压的适用人群广泛!受体阻滞剂 独具抑制交感神经系统作用，有效降压 真金不怕火炼，降压一线地位不可动摇 美托洛尔-出色的受体阻滞剂受体阻滞剂的药理学差异 三种主要差异 心脏选择性（1） 脂溶性 内在拟交感活性（isa） 这些差异可表达为死亡率的高低 亲脂性 / 心脏选择性 / 无isa 1选择性受体阻滞剂的优势 治疗效益更确切 降压/抗心绞痛/心肌梗死/心力衰竭主要靠阻滞1受体 不良反应更少见 不影响糖代谢：安全用于合并糖尿病的患者 不影响脂代谢 不增加气道阻力

45、：合并慢支、肺气肿的患者安全性更高 对外周血管阻力影响小总结 受体阻滞剂抑制交感神经系统，适用人群广泛受体阻滞剂抑制交感神经系统，适用人群广泛 各最新指南一致推荐，降压一线地位无可动摇各最新指南一致推荐，降压一线地位无可动摇 美托洛尔基于亲脂、无美托洛尔基于亲脂、无isa和和 1选择性，降压疗效选择性，降压疗效更加出色更加出色 美托洛尔缓释片采用创新剂型，一天一次，平稳降美托洛尔缓释片采用创新剂型，一天一次，平稳降压，压，24小时保护心脏小时保护心脏老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识要点 高血压是最常见老年疾病 高血压是老年人最常见的疾病，是导致老年人高血压是老年人最常见的疾病，是导致

46、老年人充血性心力衰竭、卒中、冠心病、肾功能衰竭、充血性心力衰竭、卒中、冠心病、肾功能衰竭、主动脉病的发病率和病死率升高的主要危险因主动脉病的发病率和病死率升高的主要危险因素之一，严重影响老年人的生活质量。素之一，严重影响老年人的生活质量。 老年高血压的发病机制、临床表现和预后等方老年高血压的发病机制、临床表现和预后等方面与年轻患者相比，其具有一定的特殊性，成面与年轻患者相比，其具有一定的特殊性，成为了高血压的一种特殊类型。为了高血压的一种特殊类型。 2003年年jnc-7、2004年年jsh以及以及2007年年esc/esh指南均对老年高血压的防治作了重指南均对老年高血压的防治作了重要的论述。

47、要的论述。 老年高血压的治疗现状令人担忧我国老年高血压患者中 仅32.2%接受治疗 仅7.6%得到控制 治疗率治疗率控制率控制率患者百分比患者百分比(%)(%)共识出台的背景中国老年高血压的发病率逐年上升，低治疗率与低控制率令人担忧根据近年来老年高血压的循证医学证据以及老年高血压诊治的新进展，结合我国老年高血压的流行病学特点和诊治现状，共同起草了本专家共识旨在进一步规范老年高血压的诊断与治疗，提高中国老年人高血压的治疗水平共识内容 老年高血压的定义 老年高血压的现状 老年高血压的临床特点 老年高血压的治疗 高龄老年高血压患者降压治疗的循证医学证据及治疗建议 老年的定义 欧美国家一般以65岁为老

48、年的界限。 1982年中华医学会老年医学会于根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定而提出的老年界限为60岁。 老年高血压定义根据1999年who/ish高血压防治指南老年高血压定义： 年龄在60岁以上、血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压(sbp)140mmhg和(或)舒张压(dbp)90mmhg老年单纯收缩期高血压(老年ish)的定义： 收缩压(sbp)140mmhg，舒张压(dbp)90mmhgchalmers j. med j aust. 1999;171(9):458-9. 老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点收缩压增高为主收缩压增高为主 老年人收缩压随年龄的增长升高，老年人收缩压

49、随年龄的增长升高， 而舒张压在而舒张压在60岁后则缓慢下降。岁后则缓慢下降。 越来越多的流行病和临床研究证明，收缩压与越来越多的流行病和临床研究证明，收缩压与卒中、左心室肥厚、心力衰竭比舒张压有更强卒中、左心室肥厚、心力衰竭比舒张压有更强的相关性。的相关性。 随着年龄增长，收缩压的水平与脑出血和脑梗随着年龄增长，收缩压的水平与脑出血和脑梗死均呈正相关，卒中的发生率也急剧升高。死均呈正相关，卒中的发生率也急剧升高。 老年老年ish占高血压病患者的占高血压病患者的60%，是严重威胁，是严重威胁老年人健康和生命的重要疾病，在临床实践中老年人健康和生命的重要疾病，在临床实践中应充分予以关注。应充分予以

50、关注。老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点脉压增大脉压增大 脉压是反映动脉弹性的指标，老年人脉压增大脉压是反映动脉弹性的指标，老年人脉压增大是重要的心血管事件预测因子。是重要的心血管事件预测因子。 syst-china、syst-eur和和ewphe等老年人高血等老年人高血压研究的汇总分析表明，压研究的汇总分析表明，60岁以上老年人的基岁以上老年人的基线脉压与总死亡、心血管性死亡、脑卒中和冠线脉压与总死亡、心血管性死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。心病发病均呈显著正相关。 我国的研究提示，老年脑血管病患者脉压水平我国的研究提示，老年脑血管病患者脉压水平与脑卒中复发有关。与脑卒中复发有

51、关。 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南(2005年修订版). 老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点血压波动大血压波动大 随着年龄增长，老年患者的压力感受器敏感性降随着年龄增长，老年患者的压力感受器敏感性降低，而动脉壁僵硬度增加，顺应性降低，随情绪、低，而动脉壁僵硬度增加，顺应性降低，随情绪、季节和体位的变化血压易出现较明显的波动。季节和体位的变化血压易出现较明显的波动。 老年人血压波动范围大，不仅影响血压总体水平老年人血压波动范围大，不仅影响血压总体水平和治疗效果的评价，在选择药物时亦需特别谨慎。和治疗效果的评价，在选择药物时亦需特别谨慎。 老年高血压患者常伴有左心室肥厚

52、、室性心律失老年高血压患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠状动脉硬化以及颅内动脉硬化等疾患，血常、冠状动脉硬化以及颅内动脉硬化等疾患，血压急剧波动时，可显著增加发生严重不良心血管压急剧波动时，可显著增加发生严重不良心血管事件的危险。事件的危险。 老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点易发生体位性低血压易发生体位性低血压 体位性低血压的定义：体位性低血压的定义： 在改变体位为直立位的在改变体位为直立位的3分钟内，收缩压分钟内，收缩压(sbp)下降下降20mmhg 或舒张压或舒张压(dbp)下降下降10mmhg，同时伴有低灌注的症状。，同时伴有低灌注的症状。 jnc-7对体位性低血压的定义：对

53、体位性低血压的定义： 直立位直立位sbp下降下降10mmhg伴有头晕或晕厥。伴有头晕或晕厥。 老年收缩期高血压者伴有糖尿病、低血容量，老年收缩期高血压者伴有糖尿病、低血容量，应用利尿剂、扩血管药或精神类药物者容易发应用利尿剂、扩血管药或精神类药物者容易发生体位低血压。生体位低血压。 chobanian av, et al. hypertension. 2003;42:1206-52. 老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点常见血压昼夜节律异常常见血压昼夜节律异常 临床研究显示，老年高血压患者血压昼夜节律临床研究显示，老年高血压患者血压昼夜节律异常的发生率高，表现为夜间血压下降幅度不异常的发生

54、率高，表现为夜间血压下降幅度不足足10%(非杓型非杓型)或超过或超过20%(超杓型超杓型)，使心脑肾，使心脑肾等靶器官损害的危险性显著增加。等靶器官损害的危险性显著增加。 老年高血压患者非杓型血压发生率可高达老年高血压患者非杓型血压发生率可高达60%以上。与年轻患者相比，老年人靶器官损害程以上。与年轻患者相比，老年人靶器官损害程度与血压的昼夜节律更为密切。度与血压的昼夜节律更为密切。 老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点常与多种疾病并存，并发症多常与多种疾病并存，并发症多 老年高血压常伴发动脉粥样硬化、高脂血症、糖老年高血压常伴发动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病、老年痴呆等疾患，脑血管意外的

55、发生率和尿病、老年痴呆等疾患，脑血管意外的发生率和复发率明显增加。复发率明显增加。 老年高血压患者若血压长期控制不理想，更易发老年高血压患者若血压长期控制不理想，更易发生靶器官损害，如：冠心病、脑卒中、缺血性肾生靶器官损害，如：冠心病、脑卒中、缺血性肾病及间歇性跛行等。病及间歇性跛行等。 流行病学数据显示，中国人群脑卒中发生率远高流行病学数据显示，中国人群脑卒中发生率远高于西方人群，老年人由于血管弹性差、自动调节于西方人群，老年人由于血管弹性差、自动调节功能减弱，更易发生脑卒中，因此，积极控制老功能减弱，更易发生脑卒中，因此，积极控制老年人高血压对预防脑卒中极为重要。年人高血压对预防脑卒中极为

56、重要。 老年高血压的治疗目标 治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官，即最大限度地降低心血管事件和死亡的总风险。 研究证明在心脑血管病高发的老年人群中实施降压治疗不仅安全可行，而且获益相对更大。 2005年我国高血压防治指南将老年人降压目标确定为收缩压降至150mmhg以下，如能耐受可进一步降低。老年高血压的治疗策略 小剂量开始，逐步降压慎重选药，严密观察多药联合，逐步达标监测立位血压，避免低血压动态血压监测，了解血糖波动因人而异，个体化治疗老年高血压的非药物治老年高血压的非药物治疗 非药物治疗是高血压治疗的基本措施，包括：改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯 非药物治疗的目的：降

57、低血压、控制其它心血管危险因素和并存临床情况 合理膳食，减少钠盐的摄入合理膳食，减少钠盐的摄入 适当减轻体重适当减轻体重 适当补充钾和钙盐适当补充钾和钙盐 减少脂肪摄入减少脂肪摄入 增加不饱和脂肪酸摄入增加不饱和脂肪酸摄入 增加膳食纤维摄入增加膳食纤维摄入 限制饮酒限制饮酒 适当运动适当运动 减轻精神压力，保持心理平衡减轻精神压力，保持心理平衡 老年高血压的药物治疗老年高血压的药物治疗 合理选择降压药物不仅有效控制老年患者的血压，合理选择降压药物不仅有效控制老年患者的血压，更重要的是降低老年高血压患者心血管疾病的发病更重要的是降低老年高血压患者心血管疾病的发病率和病死率，达到预防脑卒中、冠心病

58、、心力衰竭率和病死率，达到预防脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾功能不全并减少心血管事件的目的。和肾功能不全并减少心血管事件的目的。 理想的降压药特点：理想的降压药特点：平稳、有效平稳、有效安全，不良反应少安全，不良反应少服用简便，依从性高服用简便，依从性高常用降压药物常用降压药物利尿剂利尿剂 研究显示，小剂量利尿剂研究显示，小剂量利尿剂(氢氯噻嗪氢氯噻嗪12.5-25.0mg/d)可使可使患者获益。氢氯噻嗪和阿米洛利的复方制剂、患者获益。氢氯噻嗪和阿米洛利的复方制剂、吲哚帕胺吲哚帕胺是目前临床常用的利尿剂药物。是目前临床常用的利尿剂药物。 利尿剂可用于治疗老年单纯收缩期高血压，尤其适用于利尿剂可用

59、于治疗老年单纯收缩期高血压，尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者。合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者。 由于长期应用大剂量利尿剂显著增加电解质紊乱及糖脂由于长期应用大剂量利尿剂显著增加电解质紊乱及糖脂代谢异常的风险，老年高血压患者使用利尿剂应从小剂代谢异常的风险，老年高血压患者使用利尿剂应从小剂量开始，监测不良反应，如氢氯噻嗪、吲哚帕胺导致的量开始，监测不良反应，如氢氯噻嗪、吲哚帕胺导致的低钾血症、高尿酸血症等。低钾血症、高尿酸血症等。 严重肾功能不全的患者应使用襻利尿剂，如托拉塞米、严重肾功能不全的患者应使用襻利尿剂，如托拉塞米、呋塞米等。呋塞米等。 shep collaborative research group. jama 1991;265:3255-64. 钙拮抗剂钙拮抗剂(ccb) 长效长效ccb的副作用较少，对代谢无