ESC心衰指南药物治疗的亮点及伊伐布雷定在心衰治疗中的地位

1、指南通用的推荐类别和证据水平的分级指南通用的推荐类别和证据水平的分级 推荐类别：推荐类别：类：已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、类：已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、 有用和有效。有用和有效。类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。致或存在不同观点。 aa类指有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）类指有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效；有效； bb类类指有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用指有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。和有效。类：类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在已证实或一致认为某诊

2、疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。有些病例中可能有害，不推荐使用。指南通用的推荐类别和证据水平的分级指南通用的推荐类别和证据水平的分级证据水平的分级：证据水平的分级：a a级为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析级为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析b b级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究c c级为专家共识和（或）证据来自小型研究级为专家共识和（或）证据来自小型研究 心力衰竭的特异性体征心力衰竭的特异性体征 心力衰竭的特异性体征心力衰竭的特异性体征 无症状无症状 症状性症状性 冠心病冠心病 高血压高血压 瓣膜

3、病瓣膜病原发性心肌病原发性心肌病class iclass iiclass ivclass iii既往心梗既往心梗糖尿病合并糖尿病合并高血压高血压既往心衰住既往心衰住院史院史临床临床稳定期稳定期 临床上难治性、临床上难治性、反复住院治疗的反复住院治疗的心衰心衰死亡死亡率率无症状轻度无症状轻度 中度中度 严重严重 20% /5 年年 25% / 5 年年 50% / 1年年nyha 心力衰竭心力衰竭患者的影像学评估患者的影像学评估二维超声心动图及多普勒超声二维超声心动图及多普勒超声x x线胸片线胸片心电图心电图核素心室造影及核素心肌灌注显像核素心室造影及核素心肌灌注显像冠状动脉造影冠状动脉造影心肌

4、活检心肌活检 心力衰竭患者的其他检查评估心力衰竭患者的其他检查评估其他生理功能评价其他生理功能评价有创性血流动力学检查：有创性血流动力学检查：如漂浮导管血液动力学的监测如漂浮导管血液动力学的监测，主要用于严，主要用于严重威胁生命，并对治疗无反应的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压重威胁生命，并对治疗无反应的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断的患者。休克作鉴别诊断的患者。血浆脑钠肽血浆脑钠肽(bnp)测定：测定：有助于心衰诊断和预后判断。有助于心衰诊断和预后判断。chf包括症状包括症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆性和无症状性左室功能障碍患者血浆bnp水平均升高。水平均升高。bn

5、p可用于鉴别可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，心源性和肺源性呼吸困难，bnp正常的呼吸困难，基本可除外心源性。正常的呼吸困难，基本可除外心源性。血浆高水平血浆高水平bnp预示严重心血管事件，包括死亡的发生。预示严重心血管事件，包括死亡的发生。心脏不同步：心脏不同步：心衰常并发传导异常，导致房室、室间和（或）室内运心衰常并发传导异常，导致房室、室间和（或）室内运动不同步。以上不同步现象均严重影响左室收缩功能。动不同步。以上不同步现象均严重影响左室收缩功能。 心力衰竭患者的预后评估（心力衰竭患者的预后评估（1 1）心功能不全的程度判断心功能不全的程度判断（nyhanyha心功能分级）心功能分级）根

6、据患者自觉的活动能力划分为四级根据患者自觉的活动能力划分为四级: :级级: :日常活动无心衰症状日常活动无心衰症状级级: :日常活动出现心衰症状日常活动出现心衰症状级级: :低于日常活动出现心衰症状低于日常活动出现心衰症状级级: :在休息时出现心衰症状在休息时出现心衰症状心力衰竭患者的预后评估（心力衰竭患者的预后评估（2）反映左室收缩功能的反映左室收缩功能的lveflvef与与nyhanyha心功能分心功能分级并非完全一致级并非完全一致 心力衰竭心力衰竭患者的预后评估（患者的预后评估（3）心功能不全的程度判断心功能不全的程度判断 6 6分钟步行试验分钟步行试验重度心衰：重度心衰：150 m45

7、0 m450 m 心力衰竭的心力衰竭的标准治疗标准治疗药物药物利尿剂利尿剂(类，类，a a级级) )利尿剂是利尿剂是惟一惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。标准治疗中必不可少的组成部分。所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予均应给予利尿剂利尿剂(i(i类，类，a a级级) )。利尿剂必须最早应用，因利尿剂缓解症状利尿剂必须最早应用，因利尿剂缓解症状最迅速最迅速，数小，数小时或数天内即可发挥作用，而时或数天内即可发挥作用，而aceiacei、受体阻滞剂则需数

8、受体阻滞剂则需数周或数月。周或数月。利尿剂是症状性心衰治疗的利尿剂是症状性心衰治疗的基石基石。 心力衰竭的心力衰竭的标准治疗标准治疗药物药物血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(类，类，a a级级) )全部全部慢性心衰患者必须应用慢性心衰患者必须应用aceiacei，除非，除非有禁忌证或不能耐受，有禁忌证或不能耐受，aceiacei须终身应用。须终身应用。aceiacei一般与利尿剂一般与利尿剂合用合用，如无液体潴留，如无液体潴留亦可单独应用。亦可单独应用。aceiacei与与受体阻滞剂受体阻滞剂用有协同作用。用有协同作用。 心力衰竭的心力衰竭的标准治疗标准治疗药物药物受体阻滞剂受体阻

9、滞剂(类，类，a a级级) )所有所有慢性收缩性心衰、包括无症状性心衰或慢性收缩性心衰、包括无症状性心衰或nyha inyha i级的患者级的患者(lvef40(lvef40) )，均必须应用，均必须应用受体阻滞剂，受体阻滞剂，且需且需终身终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。使用，除非有禁忌证或不能耐受。nyha ivnyha iv级心衰患者需待病情稳定级心衰患者需待病情稳定(4(4天内未静脉用天内未静脉用药、已无液体潴留并体重恒定药、已无液体潴留并体重恒定) )后，在严密监护下由后，在严密监护下由专科医师指导应用。应在利尿剂和专科医师指导应用。应在利尿剂和aceiacei的基础上加的基础上加用

10、用受体阻滞剂。受体阻滞剂。 推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛 。必须从必须从极小剂量开始极小剂量开始，每，每2 24 4周剂量加倍。周剂量加倍。 心力衰竭的心力衰竭的标准治疗标准治疗药物药物醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 (类，类，b b级级) ) 醛固酮有醛固酮有独立于独立于angang和和相加于相加于angang的对心肌的对心肌重构的不良作用重构的不良作用, , 特别是对心肌细胞外基质。特别是对心肌细胞外基质。短期使用短期使用aceiacei或或arbarb均可以降低循环中醛固酮水均可以降低循环中醛固酮水平，但长期应用时，循环醛固酮水平

11、却不能保持平，但长期应用时，循环醛固酮水平却不能保持稳定、持续的降低，即出现稳定、持续的降低，即出现“醛固酮逃逸现象醛固酮逃逸现象”。如能在如能在aceiacei基础上加用醛固酮受体拮抗剂，进基础上加用醛固酮受体拮抗剂，进一步抑制醛固酮的有害作用，可望有更大的益处。一步抑制醛固酮的有害作用，可望有更大的益处。 心力衰竭的心力衰竭的标准治疗标准治疗药物药物醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 (类，类，b b级级) ) 适用于中、重度心衰适用于中、重度心衰( (nyha-nyha-级级) )患者患者,ami,ami后并发心衰，后并发心衰，且且lveflvef40%40%的患者亦可应用。的患者亦可应用

12、。主要危险是高钾血症和肾功能异常。入选患者的血肌酐浓主要危险是高钾血症和肾功能异常。入选患者的血肌酐浓度应在度应在176.8(176.8(女性女性) )221.0(221.0(男性男性) mol) mol/l/l以下，血钾低于以下，血钾低于5.0 mmol5.0 mmol/l/l。螺内酯起始剂量螺内酯起始剂量10 mg/d,10 mg/d,最大剂量为最大剂量为20mg/d,20mg/d,酌情亦可隔酌情亦可隔日给予。日给予。一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，停用钾盐，aceiacei减量。减量。 心力衰竭心力衰竭可以考虑

13、可以考虑的治疗药物的治疗药物 地高辛地高辛(a(a类，类， a a级级) )可明显改善症状，减少住院率，可明显改善症状，减少住院率，提高运动耐量，增加提高运动耐量，增加心心排血量。排血量。药理作用：正性肌力作用药理作用：正性肌力作用 负性传导作用负性传导作用 兴奋迷走神经兴奋迷走神经地高辛是正性肌力药中地高辛是正性肌力药中惟一的惟一的长期治疗长期治疗不增加不增加死亡率死亡率的药物。的药物。新指南亮点之二：可以考虑的新指南亮点之二：可以考虑的新新型药物型药物-伊伐布雷定伊伐布雷定对心力衰竭对心力衰竭可能有害可能有害的治疗的治疗（或联合治疗）（或联合治疗） 积极控制血压（积极控制血压（i i类，类

14、，a a级）级）控制房颤心率和心律（控制房颤心率和心律（iibiib类，类，c c级）级）应用利尿剂（应用利尿剂（i i类，类，c c级）级）aceiacei、arbarb、受体阻滞剂等（受体阻滞剂等（iibiib类，类， c c级）级）地高辛不推荐应用（地高辛不推荐应用（iibiib类，类，c c级）级）ik、if、ica-l、ica-ti if f 起搏电流是在窦房结细胞起搏电流是在窦房结细胞超极化过程中被缓慢激活的超极化过程中被缓慢激活的内向钠、钾离子流内向钠、钾离子流, , 它决定它决定着舒张期去极化曲线趋向于着舒张期去极化曲线趋向于阈电位的斜率。阈电位的斜率。伊伐布雷定伊伐布雷定以剂

15、量依赖性方式以剂量依赖性方式抑制抑制i if f电电流流，降低窦房结节律，降低窦房结节律, , 由此由此减慢窦性心率减慢窦性心率 。screening730days随机随机14日日28日日4月月每每4个月个月伊伐布雷定 5mgbid(n=3241)安慰剂安慰剂(n=3264)伊伐布雷定7.5/5/2.5mgbid, 根据心率耐受性3.5years主要终点主要终点: :复合心血管死亡或心衰加重住院复合心血管死亡或心衰加重住院lancet2010;376:87585crt=心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗icd=植入型心律转复除颤器植入型心律转复除颤器患者患者(%)100806040200 -受体

16、阻滞剂受体阻滞剂acei利尿剂利尿剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂洋地黄洋地黄 icd/crt和和/ /或或arb伊伐布雷定伊伐布雷定安慰剂安慰剂lancet2010;376:875859080706050心率心率(bpm)02 周148121620242832月平均伊伐布雷定剂量平均伊伐布雷定剂量:6.4mgbidat1月月6.5mgbidat1年年807564伊伐布雷定伊伐布雷定安慰剂安慰剂7567lancet2010;376:87585403020100cumulativefrequency(%)伊伐布雷定伊伐布雷定安慰剂安慰剂伊伐布雷定伊伐布雷定n=793安慰剂安慰剂n=937hr=0.82

17、(95%ci0.750.90)p0.000118%月0612182430lancet2010;376:875853020100cumulativefrequency(%)伊伐布雷定安慰剂月伊伐布雷定伊伐布雷定n=514安慰剂安慰剂n=672hr=0.74(95%ci0.660.83)p0.000126%0612182430lancet2010;376:87585lancet2010;376:87585“在使用血管紧张素转在使用血管紧张素转化酶抑制剂化酶抑制剂2020年后以及年后以及使用使用-受体阻滞剂受体阻滞剂1010年年后，我们现在拥有了一后，我们现在拥有了一种拯救我们（心力衰竭）种拯救我们（心力衰竭）患者生命的新药物。患者生命的新药物。”michel komajdamichel komajda教授