原发性睾丸肿瘤的诊治ppt课件

1、杨杨 斌斌 斌斌概 述病理分类临床表现诊断和鉴别诊断分 期治 疗定义：定义： 来源于睾丸生殖细胞肿瘤和非生殖细来源于睾丸生殖细胞肿瘤和非生殖细胞肿瘤的恶性肿瘤，是泌尿生殖系统比较胞肿瘤的恶性肿瘤，是泌尿生殖系统比较少见的恶性肿瘤，约占少见的恶性肿瘤，约占3一一9，占男性，占男性恶性肿瘤的恶性肿瘤的l2%。年龄：好发于青壮年。年龄：好发于青壮年。好发部位：好发部位：多发生于阴囊内睾丸，少发异位睾丸。多发生于阴囊内睾丸，少发异位睾丸。隐睾发生睾丸肿瘤几率是正常男隐睾发生睾丸肿瘤几率是正常男35倍。倍。精原细胞瘤：精原细胞瘤：占睾丸肿瘤的占睾丸肿瘤的60一一80。多见于患有不育症的成年人。多见于患有

2、不育症的成年人。放射治疗是睾丸精原细胞瘤重要的治疗手段。放射治疗是睾丸精原细胞瘤重要的治疗手段。期精原细胞瘤期精原细胞瘤5年无病生存率达年无病生存率达95以上。以上。 淋巴引流：睾丸的淋巴网分为深、浅两层。淋巴引流：睾丸的淋巴网分为深、浅两层。 深层淋巴网来自睾丸本质和附睾，沿着精深层淋巴网来自睾丸本质和附睾，沿着精索上行达腹膜后，顺着腰大肌上行至第索上行达腹膜后，顺着腰大肌上行至第4腰腰椎程度，跨过输尿管后再分支向上，向内椎程度，跨过输尿管后再分支向上，向内进人腹自动脉旁和下腔静脉旁淋巴结。进人腹自动脉旁和下腔静脉旁淋巴结。两侧睾丸的淋巴引流均终止于下腔静脉外两侧睾丸的淋巴引流均终止于下腔静

3、脉外侧或前方及下腔静脉与腹自动脉之间。腹侧或前方及下腔静脉与腹自动脉之间。腹膜后淋巴结可经过乳糜池及胸导管到纵隔膜后淋巴结可经过乳糜池及胸导管到纵隔和左锁骨上淋巴结。和左锁骨上淋巴结。 右侧睾丸的集合淋巴结注入腔静脉前的淋巴结、右侧睾丸的集合淋巴结注入腔静脉前的淋巴结、腔静脉外侧淋巴结及腔静脉后淋巴结。右侧睾丸腔静脉外侧淋巴结及腔静脉后淋巴结。右侧睾丸肿瘤累及阴囊皮肤或腹膜后淋巴结有梗阻时，肿肿瘤累及阴囊皮肤或腹膜后淋巴结有梗阻时，肿瘤细胞可逆行至腹股沟，因阴囊皮肤和睾丸鞘膜瘤细胞可逆行至腹股沟，因阴囊皮肤和睾丸鞘膜的淋巴引流聚集于腹股沟淋巴结，因此可出现此的淋巴引流聚集于腹股沟淋巴结，因此可

4、出现此组淋巴结的肿大，但是比较少见。组淋巴结的肿大，但是比较少见。 左侧睾丸的集合淋巴结主要注人自动脉外淋巴结。左侧睾丸的集合淋巴结主要注人自动脉外淋巴结。淋巴引流：淋巴引流： 1. 睾丸恶性肿瘤的第一站淋巴结转移为腹自睾丸恶性肿瘤的第一站淋巴结转移为腹自动脉旁淋巴结。腹股沟淋巴结转移极少见，动脉旁淋巴结。腹股沟淋巴结转移极少见，腹膜后淋巴结广泛转移引起梗阻时，可导腹膜后淋巴结广泛转移引起梗阻时，可导致淋巴逆流至腹股沟。致淋巴逆流至腹股沟。 2. 腹膜后淋巴结可经过乳糜池及胸导管到纵腹膜后淋巴结可经过乳糜池及胸导管到纵隔和左锁骨上淋巴结。隔和左锁骨上淋巴结。睾丸恶性肿瘤分两大类睾丸恶性肿瘤分两

5、大类生殖细胞肿瘤生殖细胞肿瘤 精原细胞瘤精原细胞瘤 非精原细胞瘤可分以下几种类型非精原细胞瘤可分以下几种类型 (1)胚胎癌胚胎癌 (2)畸胎瘤畸胎瘤 (3)绒毛膜上皮癌绒毛膜上皮癌 (4)内胚窦癌内胚窦癌 (5)混合型生殖细胞瘤混合型生殖细胞瘤非生殖细胞肿瘤非生殖细胞肿瘤性腺基质肿瘤、生殖细胞和基质瘤、附件和睾丸性腺基质肿瘤、生殖细胞和基质瘤、附件和睾丸旁肿瘤及其他类癌等旁肿瘤及其他类癌等睾丸肿瘤的病理分类睾丸肿瘤的病理分类2004年年 WHO 修订版修订版一、胚胎细胞肿瘤一、胚胎细胞肿瘤 1.小管内的胚胎细胞肿瘤构成小管内的胚胎细胞肿瘤构成 2.精原细胞瘤精原细胞瘤 3.精母细胞型精原细胞瘤

6、精母细胞型精原细胞瘤 4.胚胎癌胚胎癌 5.卵黄囊肿瘤卵黄囊肿瘤 网状、实体性、多囊性网状、实体性、多囊性 骨、肝、肠、间质型分化骨、肝、肠、间质型分化 6.绒毛膜癌绒毛膜癌 7.畸胎瘤成熟型、未成熟型、伴恶性变成分型畸胎瘤成熟型、未成熟型、伴恶性变成分型 8.超越一种组织学类型的肿瘤应详细阐明各种成分的百分超越一种组织学类型的肿瘤应详细阐明各种成分的百分比比二、性索间质肿瘤二、性索间质肿瘤 1.间质细胞肿瘤间质细胞肿瘤 2.支持细胞肿瘤支持细胞肿瘤 3.粒层细胞肿瘤粒层细胞肿瘤 4.混合型混合型 5.未分类型未分类型三、混合性肿瘤三、混合性肿瘤病症病症阴囊无痛性肿块阴囊无痛性肿块 质地较硬。

7、质地较硬。转移病症转移病症 晚期睾丸恶性肿瘤可出现血行转移，晚期睾丸恶性肿瘤可出现血行转移，以肺转移最多见。转移到各部位会引起相应的病以肺转移最多见。转移到各部位会引起相应的病症。症。 体征体征睾丸肿大，早期肿瘤外表光滑，晚期可有结节，睾丸肿大，早期肿瘤外表光滑，晚期可有结节，与阴囊粘连。与阴囊粘连。睾丸坚实繁重感，较繁重的为患侧。睾丸坚实繁重感，较繁重的为患侧。透照实验不透光。透照实验不透光。隐睾者肿块多在腹股沟处或腹部盆腔；有些病人隐睾者肿块多在腹股沟处或腹部盆腔；有些病人直接因转移部位的肿块而就诊，应留意阴囊的检直接因转移部位的肿块而就诊，应留意阴囊的检查。查。诊断诊断有腹股沟、阴囊手术

8、史以及睾丸下降史者有腹股沟、阴囊手术史以及睾丸下降史者 部分检查部分检查 胸部胸部X线检查线检查 腹部腹部B超检查超检查 腹部腹部CT检查检查 18FDG-PET肿瘤标志物测定肿瘤标志物测定部分检查部分检查 阴囊无痛性肿块阴囊无痛性肿块检查应轻巧，防止过分挤压。肿块部分不检查应轻巧，防止过分挤压。肿块部分不能穿刺、活体组织检查和部分切除，以防能穿刺、活体组织检查和部分切除，以防肿瘤的加速生长和分散，确定睾丸肿瘤后肿瘤的加速生长和分散，确定睾丸肿瘤后应行经腹股沟高位睾丸切除术，术后病理应行经腹股沟高位睾丸切除术，术后病理检查是确诊根据。检查是确诊根据。胸部胸部X X线检查线检查 肺是睾丸恶性肿瘤

9、最常见的转肺是睾丸恶性肿瘤最常见的转移部位之一，常规胸部移部位之一，常规胸部X X线可以发现线可以发现8585- -9595的肺转移。的肺转移。腹部腹部B B超检查超检查 应列为常规检查，不同病理类应列为常规检查，不同病理类型肿瘤有不同的超声表现。型肿瘤有不同的超声表现。B B超检查还能了超检查还能了解有无腹膜后淋巴结和腹腔脏器转移等解有无腹膜后淋巴结和腹腔脏器转移等, , 有助于肿瘤分期和疗效察看。有助于肿瘤分期和疗效察看。腹部腹部B B超检查超检查 精原细胞瘤有如下特征：精原细胞瘤有如下特征： 低回声本质性肿块；低回声本质性肿块； 回声均匀；回声均匀； 病灶呈圆形或卵圆形，与正常睾丸组织分

10、病灶呈圆形或卵圆形，与正常睾丸组织分界明显；界明显； 有时呈多灶性。有时呈多灶性。 胚胎癌的特征：回声不均胚胎癌的特征：回声不均, ,常有囊性成分和钙化灶常有囊性成分和钙化灶存在。存在。 畸胎瘤的特征：呈混合回声畸胎瘤的特征：呈混合回声, ,可出现多个囊性区域可出现多个囊性区域, ,或存在骨、纤维化或毛发成分。或存在骨、纤维化或毛发成分。腹部腹部CT检查检查 腹膜后是睾丸恶性肿瘤另一最常腹膜后是睾丸恶性肿瘤另一最常见的转移。见的转移。CT能检出直径能检出直径2cm，但是，但是5cm。 N3 转移淋巴结最大径转移淋巴结最大径5cm。M 远处转移远处转移 Mo 无远处转移无远处转移 M1 有远处转

11、移有远处转移 M1a 区域外淋巴结转移或肺转移区域外淋巴结转移或肺转移 M1b 肺以外其他部位远处转移肺以外其他部位远处转移睾丸恶性肿瘤临床分期如下：睾丸恶性肿瘤临床分期如下： 0期期 TisNoMo I期期 Tl4N0Mo IA T1N0Mo IB T24NoMo 期期 T04N13Mo A T14N1Mo B T14N2Mo C T14N3Mo 期期 A T14N03M1 B T14N03M11a C T14N03M1b 睾丸肿瘤的治疗决议于其病理性质和分期，睾丸肿瘤的治疗决议于其病理性质和分期，治疗可分为手术、放疗和化疗。疑心睾丸治疗可分为手术、放疗和化疗。疑心睾丸肿瘤均应首先做经腹股沟

12、的根治性睾丸切肿瘤均应首先做经腹股沟的根治性睾丸切除术。再根据其病理结果及临床分期采取除术。再根据其病理结果及临床分期采取进一步治疗。进一步治疗。治疗原那么治疗原那么精原细胞瘤的治疗精原细胞瘤的治疗 1临床临床期睾丸精原细胞瘤的治疗期睾丸精原细胞瘤的治疗术后应对同侧髂淋巴结和腹膜后淋巴结进展预防术后应对同侧髂淋巴结和腹膜后淋巴结进展预防性照射，不采用预防性纵隔照射。性照射，不采用预防性纵隔照射。 2临床临床期睾丸精原细胞瘤的治疗期睾丸精原细胞瘤的治疗a期，腹膜后转移淋巴结较小，照射野同临床期，腹膜后转移淋巴结较小，照射野同临床期。期。bc期转移淋巴结较大，应根据转移灶期转移淋巴结较大，应根据转

13、移灶大小设计照射野至充分包括淋巴结，腹腔广泛转大小设计照射野至充分包括淋巴结，腹腔广泛转移者，应进展全腹照射。移者，应进展全腹照射。 bc期需同时进展期需同时进展化疗。化疗。期放射治疗剂量分割同临床期放射治疗剂量分割同临床期。能否需求进期。能否需求进展纵隔和左锁骨上区预防放射，目前仍有争议。展纵隔和左锁骨上区预防放射，目前仍有争议。 治疗原那么治疗原那么精原细胞瘤的治疗精原细胞瘤的治疗 3临床临床期睾丸精原细胞瘤的治疗期睾丸精原细胞瘤的治疗b期睾丸精原细胞瘤均需进展放射与化疗期睾丸精原细胞瘤均需进展放射与化疗的综合治疗，的综合治疗，期病例治疗方法同期病例治疗方法同期，但纵隔期，但纵隔及左锁骨上

14、区转移淋巴结的照射剂量应到达及左锁骨上区转移淋巴结的照射剂量应到达35-40Gy/5-6周。周。精原细胞瘤放射治疗精原细胞瘤放射治疗放射源的选择：放射源的选择：48MV高能高能X线或线或Co射线，射线，深部深部X射线。射线。剂量：剂量： 期预防性照射剂量为期预防性照射剂量为15一一18Gy次，次，5次周，次周，2026Gy34周。周。AB30Gy45周后，缩野至肿瘤区部周后，缩野至肿瘤区部分补量分补量6Gy。 C全腹全腹20Gy后缩野，总剂量达后缩野，总剂量达3540Gy45周。周。 纵隔转移灶先行大野照射纵隔转移灶先行大野照射35Gy后再缩野补充后再缩野补充15Gy左右。左右。 锁骨上淋巴结

15、转移锁骨上淋巴结转移40Gy4周。周。精原细胞瘤放射治疗精原细胞瘤放射治疗 布野布野1)常规照射野常规照射野(狗腿野狗腿野)：模拟机下定位，前、后两野对穿照：模拟机下定位，前、后两野对穿照射。应尽量维护好健侧睾丸射。应尽量维护好健侧睾丸 上界：上界：T10下缘；两侧界：体中线旁开下缘；两侧界：体中线旁开45cm 患侧：上至下延伸到患侧：上至下延伸到L4程度与髋臼外缘连线程度与髋臼外缘连线 健侧：健侧：L5至闭孔内侧缘垂直线耻骨结合上至闭孔内侧缘垂直线耻骨结合上2cm交点之连线交点之连线然后两侧沿闭孔或髋臼外缘垂直向下然后两侧沿闭孔或髋臼外缘垂直向下 下界：闭孔下缘下界：闭孔下缘2)纵隔野：前后

16、对穿照射纵隔野：前后对穿照射 留意与腹部野的衔接间距留意与腹部野的衔接间距lcm上界：胸骨切迹上界：胸骨切迹下界：下界：10侧界：包括纵隔转移灶外侧界：包括纵隔转移灶外l一一2cm3)锁骨上照射野：单行前野照射锁骨上照射野：单行前野照射上界：环甲膜程度下界：锁骨下缘外界：肱骨头内缘上界：环甲膜程度下界：锁骨下缘外界：肱骨头内缘内界：胸锁乳头肌内缘内界：胸锁乳头肌内缘 治疗原那么治疗原那么非精原细胞瘤非精原细胞瘤 一、非精原细胞瘤腹膜后淋巴结转移极常见，由一、非精原细胞瘤腹膜后淋巴结转移极常见，由于对放射线不如精原细胞瘤敏感，因此，除睾丸于对放射线不如精原细胞瘤敏感，因此，除睾丸切除外应同时行腹

17、膜后淋巴结清扫术。切除外应同时行腹膜后淋巴结清扫术。 二、化疗在非精原细胞瘤中有一定位置，主要顺二、化疗在非精原细胞瘤中有一定位置，主要顺应证：应证： 预后不良的预后不良的I期非精原细胞瘤，已侵及精索期非精原细胞瘤，已侵及精索 或辜九，切除后肿瘤标志物仍继续升高者。或辜九，切除后肿瘤标志物仍继续升高者。 A的非精原细胞瘤。的非精原细胞瘤。 晚期难治的肿瘤复发或用药无效，采用挽救晚期难治的肿瘤复发或用药无效，采用挽救性化疗方案。性化疗方案。 治疗原那么治疗原那么非精原细胞瘤非精原细胞瘤 腹膜后淋巴结清扫腹膜后淋巴结清扫 腹膜后淋巴结清扫术腹膜后淋巴结清扫术RPLND的去除范的去除范围为：下起内环

18、处精索残端，向上游离精围为：下起内环处精索残端，向上游离精索至髂血管处，暴露输尿管和髂血管，左索至髂血管处，暴露输尿管和髂血管，左侧从下而上，沿着髂血管、腹自动脉与输侧从下而上，沿着髂血管、腹自动脉与输尿管间切除自动脉旁、左髂总动脉区域和尿管间切除自动脉旁、左髂总动脉区域和自动脉前淋巴组织，上至左肾血管周围的自动脉前淋巴组织，上至左肾血管周围的淋巴组织；右侧从上而下切除肾血管周围淋巴组织；右侧从上而下切除肾血管周围淋巴组织，并沿着腹自动脉与输尿管间切淋巴组织，并沿着腹自动脉与输尿管间切除包括下腔静脉分叉的腔静脉旁、腔静脉除包括下腔静脉分叉的腔静脉旁、腔静脉前及腹自动脉与腔静脉之间的淋巴组织以前及腹自动脉与腔静脉之间的淋巴组织以及右髂总血管区域、腹自动脉前的淋巴组及右髂总血管区域、腹自动脉前的淋巴组织。手术方式可分为开放手术和腹腔镜手织。手术方式可分为开放手术和腹腔镜手术。术。睾丸肿瘤的化疗睾丸肿瘤的化疗 化