淤胆型肝炎的治疗

1、淤胆型肝炎的治疗 西医:指各种原因（包括各型肝炎病毒、药物、内分泌、自身免疫性疾病等）引起的肝内胆红素结合与排泄障碍，而导致黄疸持久不退或进行性加深，因此淤胆是一种病因诸多、发病机理复杂的综合征，而不是单独疾病。西医病因:病毒性肝炎发生肝内胆汁淤积的原因是多方面的。肝内胆管损伤：感染肝炎病毒、发生肝内炎症，特别是汇管区的严重炎症使肝内毛细胆管、小胆管、胆小管连接部位、赫氏管、叶间胆小管等受压；或胆汁在这些胆管中积留日久而形成胆栓，均可影响胆汁排泄；如果高胆红素血症（tbil171mo1l）持续时间过长，肝细胞有大量bi1，特别是非结合性bil（dbil）沉积，可抑制bil结合所需之葡萄糖醛酸转

2、换酶和微粒体催化酶等酶的活性，而导致bil结合障碍，bil结合与排泄障碍均可发生胆汁淤积。此外，在急性或慢性病毒性肝炎、肝硬化淤胆型的病人常有胆汁淤积因子（cholestaticfactor，cf）产生，内毒素血症、胆管黏膜分泌的血栓素b2（txb2）大量增长以及用激素治疗，肝脏微循环障碍，超微结构的破坏均可使胆汁淤积的黄疸进一步加重，所以胆汁淤积的病因非常复杂。中医病因:如果系急性肝炎淤胆型，病程短者，其病因病机多为湿热：若其病程超过1个月，或在慢性肝炎、肝硬化基础上发生的淤胆，其病因为瘀热互结发黄。（1）血瘀原因：久病致瘀：张景岳说：“诸黄虽多湿热，经脉久病，不无瘀血阻滞也”。因湿致瘀：久

3、病伤脾，水湿内生，。或湿邪残留未尽，阻于经脉，血脉不通。因热致瘀：热邪内遏，素体阴虚，久病血瘀，暗伤营血，灼热耗津或气郁化火。气虚致瘀：久病伤脾或长期服用苦寒之品伤气，致使气机失运，血行不畅。所谓气为血帅，若气虚则血失所帅，必然致瘀。阳虚致瘀：感受寒湿之邪或久服激素，则导致阳虚。阳虚生寒，血见寒则凝。（2）血热原因：肝郁：各型肝炎病初为湿热，其病位在肝胆脾胃，但病久必导致肝郁。久服温药：有的病人形似阴黄而用肉桂、附子等温药；有的长期服用激素（助阳），均可导致里热炽盛；也有久服苦寒之品，苦能化燥伤阴，而致热盛。中医病机:病程日久之急性肝炎及慢性肝炎、肝硬化发生胆汁淤积之病因病机为瘀热互结。症状:

4、全身症状轻，食欲好，有较明显的黄疸，大便色浅或灰白，尿黄，约70的病人有皮肤瘙痒，其中有13的病人为严重瘙痒；抓后有出血点，甚至因奇痒而影响睡眠。体征:有较明显的黄疸，大便色浅或灰白，尿黄，约70的病人有皮肤瘙痒，其中有13的病人为严重瘙痒；抓后有出血点，甚至因奇痒而影响睡眠。病理:急性或慢性肝炎及肝硬化淤胆型，其肝脏病理改变与其相关肝炎的基本病变相同，但在细胆管中胆栓形成较明显，而且与bil值成正比，bil值越高，胆栓越多，存在的部位越广泛。中医诊断:一、诊断：本病是由于湿热之邪不解入于血分，阻滞血脉，逼迫胆液外溢，浸入肌肤所致，故中医称之为瘀热痰阻证。临床表现为黄疸较深，经月不退，自觉症状

5、较轻，皮肤瘙痒或有灼热感，抓后有细小出血点及瘀斑，右胁胀痛，肝脏肿大，稍感乏力，口咽干燥，小便深黄，大便色浅或灰白，舌质暗红，苔少，脉使有力。主证：黄疸较深，经月不退，色泽晦滞；皮肤瘙痒。次证：舌质暗红；右胁胀痛；大便色浅或灰白。辨证要求：具备主证、者，即属本证。具备主证及次证三项中的两项者，即属本证。瘀热发黄辨证要点对血瘀血热病人进行中医辨证并不困难，掌握以下要点则可准确辨证。（1）病史，本证有慢性肝炎病史或病程日久的急性肝炎长期高黄疸。（2）临床症状体征：其中舌质尤为重要，皮肤抓痕可供参考。（3）小便自利：具有重要临床意义。这是同湿热发黄鉴别的关键。（4）要注意兼证：慢性肝炎病因病机复杂，

6、变证丛生，注意兼证的存在，以利加减用药，方可取得满意疗效。二、辨证：瘀热发黄，包括血瘀、血热两种见症。（1）血瘀见症：小便自利是血症黄疸的特点，普济方中说“血症之黄，小便自利耳”。沈金鳌说：“诸黄皆小便不利，唯血瘀发黄小便自利也”。小便自利与否，可作为湿热发黄与血瘀发黄之鉴别要点。血瘀发黄尚有渴喜热饮，多梦，蜘蛛痣（蟹爪纹），面色晦暗，舌质紫暗，瘀斑瘀点，舌下脉增粗延长，肝肿大。（2）血热见症：血分热可有口咽干燥，喜热饮，大便秘结；皮肤瘙痒，抓后有出血点，皮肤灼热；出血倾向，瘀斑，系因脾胃有热，热伤于心，心主血，热气盛，故发黄而动血。西医诊断:淤胆型肝炎的诊断，根据临床症状、体征和生化指标，诊

7、断并不困难。以下几点可作为诊断依据。（1）随着黄疸加深，全身及消化道症状改善。（2）pa60（或更低）用维生素k1治疗57天能得到纠正。（3）tdbil比例（pp）60（或更低），用酶激活剂治疗12周可以升至60以上，并且pa、pp呈同步改善。（4）很少有早期出现酶疸分离。（5）虽有一过性血氨升高，但通便后可降至正常。（6）可以有腹水，但在中等量以下，并可自行消退。1alt急性淤胆型肝炎早期类似于普通急性黄疸型肝炎，65的病例alt值常在500ul以上。但应注意以下两点。（1）酶疸分离：淤胆型肝炎病程23周后随着黄疸加深，alt下降，有64的病例出现酶疸分离，肝外梗阻性黄疸和重型肝炎也可出现酶

8、疸分离，因此酶疸分离对三种黄疸没有鉴别意义。（2）alt值：肝外梗阻性黄疸有少数病例早期alt可达500ul以上，这是因为在梗阻早期胆道内压升高，胆汁酸对肝细胞的刺激而有一过性高酶表现；相反，淤胆型肝炎在病程第23周后alt很快降至500ul以下乃至正常，因此对alt值应结合病程考虑其临床意义，不可根据一次结果作结论。2碱性磷酸酶（akp）淤胆型肝炎由于肝内胆道内压升高、胆酸的刺激，肝细胞合成akp亢进，故可有akp升高；但淤胆型肝炎胆道内压升高不如肝外梗阻性黄疸明显，因此akp值低于肝外梗阻性黄疸。淤胆型肝炎及肝外梗阻性黄疸akp升高率分别为83.05及9592；但淤胆型肝炎akp值为410

9、193（平均782士32.1）布氏单位，肝外梗阻性黄疸为438416（平均：1630士849）布氏单位），t=6.53，有显著性差异。若有akp明显升高应多考虑为肝外梗阻性黄疸。35-核苷酸酶（5-nt）5-nt由胆道系统排泄，梗阻性黄疸时5-nt升高。淤胆型肝炎5-nt阳性率为3617、肝外梗阻性黄疸时为9444，=1546，p0.01；两者5-nt的平均值分别为2645士1296及11870士8060m-iu，p0.01。4-gt以-gt作为胆汁淤积的指示酶，不如akp、亮氨酸氨肽酶更为恰当；但因-gt由胆道排泄，梗阻性黄疸时可以升高，而且肝外梗阻性黄疸比淤胆型肝炎明显。淤胆型肝炎、肝外梗

10、阻性黄疸-gt的阳性率分别为78o及9744，=553，p005；两组病例的平均值分别为14158士14116及494.20士25776u，p001。5脂蛋白x（lp-x）lp-x对淤胆型肝炎、肝外梗阻性黄疸的鉴别有较重要的价值。检测经解剖学证实的280例淤胆型肝炎患者，lp-x阳性率为98，无胆汁淤积的277例中阳性率仅3。肝外梗阻性黄疸lp-x阳性率为825，淤胆型肝炎仅11。定量测定淤胆型肝炎平均为23mg，肝外梗阻性黄疸平均为158mg。可见定量测定有助于鉴别淤胆型肝炎及肝外梗阻性黄疸。但原发性胆汁性肝硬化lp-x值可达6001783mg，最高达5360mg。所以在考虑鉴别诊断时必须结

11、合临床及（或）组织学。随诊观察：肝外梗阻性黄疸，当原因未解除时，lp-x的浓度随着病程延长而逐渐上升，而淤胆型肝炎则随着病程延长而下降。分别测定lp-x1、lp-x2，淤胆型肝炎时血浆中大部分为lp-x1，而肝外梗阻性黄疸lp-x2于早期出现，其后逐渐以lp-x1为主。血液:1血沉血沉增快是淤胆型肝炎和肝外梗阻性黄疸的特点之一，尤其肝外梗阻性黄疸更为明显。淤胆型肝炎、肝外梗阻性黄疸的血沉增快率分别为5294及8333，x2619，p001；血沉平均值淤胆型肝炎、肝外梗阻性黄疸分别为310士1288及5927士3044mm小时，p001。2血浆氨基酸分析实验动物或临床病人均证实血浆氨基酸分析对鉴

12、别淤胆型肝炎与肝外梗阻性黄疸有实用价值，经手术证实的肝外梗阻性黄疸病人血浆氨基酸谱基本正常，经组织学证实的淤胆型肝炎病人，除支链氨基酸外其它所有氨基酸都有显著升高。b型超声：b型超声尤其是彩超的基本特点是观察肝内外扩张的胆管。如总胆管下端梗阻则肝外胆管扩张，直径06cm，可见平行管征（扩张的胆管与门静脉或其分支相平行）以及胆囊扩大，若肝门附近梗阻则肝内小胆管扩张。肝外梗阻的另一点是肝内胆管形态改变，扩张了的胆管呈树叉状，有时可呈“星状结构”。肝外胆管扩张日超发现率为90，在黄疸出现前即可见到肝内胆管扩张。但是也有假阴性。本院曾收治经手术证实的肝外梗阻性黄疸，血清胆红素均>340mo1l，

13、多次行b超检查均未发现肝内胆管扩张。因此b型超声不能作为鉴别淤胆型肝炎及肝外梗阻性黄疸的唯一手段，还需借助其它方法。治疗用药用药搭档中医治疗疾病治疗口服消胆胺;巴比妥;安定;激素;熊去氧胆酸;胰高血糖素-胰岛素;苯巴比妥;d-860;大仑丁;门冬氨酸钾镁;强力宁;茵陈蒿汤;赤芍;丹参;瓜蒌;茵草;丹皮;苓桂术甘汤;理中汤;承气汤;丹参;葛根;麻黄;黄芪;生姜;姜半夏;黄芩;白茅根;三七;水牛角粉;茜草;秦艽;豨莶（1）急性淤胆型肝炎：病程短，黄疸轻（tbil171mo1l，有湿热见症者，可用清利法。用茵陈蒿汤，该方三味药，苦寒通泄，使湿热之邪从小便而出，湿去热清，则黄自退。若热重于湿，可用栀子

14、柏皮汤为治。（2）慢性肝炎、肝硬化度（或）病程日久之急性肝炎淤胆型重度黄疸（tbi1171mo1l）,根据其瘀热互结之病因病机，采用凉血活血法为治。选药原则有三：1）针对病因病机及重度黄疸的主要证型；2）参照古代医家治验；3）结合现代医学重度黄疸发生机理，根据临床及实验研究对各个环节有作用的药物。如具有抑制胆汁淤积因子、降低txb2、pgf1、ace及血液粘滞度，肝脏微循环，加强胆红素摄取、结合、转运、弥散及排泄，同时有利胆、利尿、减少肝肠循环等作用的药物。基本方：以赤芍（重用）、丹参、葛根、瓜蒌、茵草、丹皮为基本方。加减：凉血活血重用赤芍，仅为基本治法，并不是每个病人都需将上述药物全部列入方

15、中，应视病情轻重、病人证型而加减，为了便于临床应用，将加减法列后。a.有心下停饮者，可与苓桂术甘汤并用。一般只取其中桂枝之温化气，茯苓之平走下，以消饮液，术草味甘有滋腻之弊，弃而不用。b有中焦虚寒者，可与理中汤并用。一般只取其中党参、甘草；若系老年人，即使无中焦虚寒，伍用少许干姜，以佐赤芍之凉性，可减少胃脘不适。c.有阳明腑实者，可与承气汤并用。一般只取大黄、元明粉；若胃脘胀满，可以莱菔子代替厚朴或枳实。d有皮肤严重瘙痒者，可加凉血祛风止痒剂，如丹皮、牛蒡子、浮萍、连翘、薄荷、绿豆、蚕砂。e.有精神紧张、夜寐不实者，可重用丹参至30g。f有汗闭者，可重用葛根至30g，适当配伍解表发汗之品，如有

16、表寒者用小剂量麻黄，体虚者可用生黄芪。g.有呕吐者，可加少许生姜或姜半夏。h有夹湿热者，可加少许清热利湿之品，一般用黄芩15g、白茅根15g即可。但有黄腻苔者，应辨清虚实，若系脾胃虚寒，湿久化热，当针对病因论治，不可一见黄腻苔，即投以大剂苦寒之品。i有出血倾向者，可并用三七、水牛角粉，尤其是对慢活肝高黄疸，用之尤宜。水牛角苦咸寒，清热凉血解毒。j有冷球蛋白血症而引起的关节痛。瘀斑、皮疹等合并症者，可加茜草（重用）、秦艽、豨莶。西医治疗:（1）常规治疗：支持疗法：若在慢性肝炎、肝硬化基础上发生的淤胆型肝炎，可适当补充人血白蛋白。对症治疗：若消化道症状较重，可适当补液；有皮肤瘙痒者可用洗澡及口服消

17、胆胺、巴比妥等药物；若因重度瘙痒影响睡眠可用安定。pa60者，可肌注或静点维生素k1。（2）退黄药物：目前国内外治疗淤胆型肝炎退黄药物有下述几种。激素系治疗淤胆型肝炎常用药物，但退黄有效率仅56。有效病例副作用严重，黄疸反跳率高，故目前已逐渐趋向于少用或不用。其它药物：a熊去氧胆酸德国进口优思弗（ursodeoxycholicacid，简称udca）：ud-ca的利胆作用可以理解为在肝细胞内蓄积，因而称之为分泌型利胆剂。用法与用量：日用300600mg口服。临床疗效：udca是一种作用很强的利胆剂。以往认为在有严重肝损害时禁用。近来的经验证明该品对一部分淤胆型肝炎退黄有效。用udca治疗慢性活

18、动性肝炎病人有明显作用。b胰高血糖素-胰岛素（g-i）疗法：其作用机制：增加胆汁流量。胰高血糖素对胆汁流量及其成分有影响。rayford证明胰高血糖素及胰岛素均为多肽激素，系作用很强的利胆剂。随着胰高血糖素用量增加而使胆汁流量增加，但当加至2g/kgh，胆汁流量达到高峰，增至48gkgh时，则胆汁流量不再增加。促进胆汁分泌。胰高血糖素加肠促胰分泌素对胆汁分泌有加强作用。从中看出胰高血糖素加肠促胰分泌素对胆汁分泌及其中电解质有影响。增加肝脏血流量。胰高血糖素的利胆作用机理可能与增加肝动脉、门静脉或全肝血流量有关。增加肝细胞中环磷腺苷（cyc1icadenosinemonophosphate，ca

19、mp）。胰高血糖素能提高肝细胞中camp浓度，同时通过第二信息使camp增加，而且camp的蛋白激活酶还可触发磷酸化反应，而camp能增加胆汁流量，推测胰高血糖素的利胆作用主要是增加胆汁酸非依存性部分的分泌。用法与用量：一般用量为g-i1（mg）：10（u），但也用g：i为24mg：1024u；临床疗效：有待进一步证实。注意事项：对慢活肝、肝硬化淤胆型重度黄疸应用g-i疗法应注意乳酸性酸中毒。血中乳酸50来自葡萄糖，20来自丙氨酸，其余来自肌糖原和各种氨基酸。g-i疗法与葡萄糖并用，葡萄糖摄取后血中乳酸增加，正常人静脉注射05gkg葡萄糖30分钟后乳酸较注射前增加0046mmo1。急性肝炎在注

20、射后30分钟血中乳酸与正常人相同，但60分钟后则明显增加。肝功严重损害时糖负荷增加后乳酸明显增加而且持续时间长。注射葡萄糖后，肝内酵解增加引起乳酸升高，待摄取血中乳酸超过其释放时乳酸才下降。慢性肝脏疾病由于血液粘滞度增加、血液流变学障碍、组织细胞供氧减少、加之肝脏摄取乳酸能力下降，并常有血中游离脂肪酸增加，使丙酮酸氧化受损，乳酸产生增加，因此35的慢性肝炎病人有高乳酸血症。正是反映组织对氧的需求和实际供氧二者之间是否平衡。乳酸增多症若长期得不到纠正则产生乳酸性酸中毒。对这种酸中毒用大剂量碳酸氢钠难以纠正，用吸氧疗法，每天46次，每次1530分钟可得到纠正。c.酶诱导剂：常用的药物有苯巴比妥、d

21、-860、大仑丁等。其作用机理很复杂，以苯巴比妥为例介绍如下。作用机理，诱发脲嘧啶二磷酸葡萄糖醛酸转换酶，加强胆红素同葡萄糖醛酸的结合。诱发肝内y蛋白，加强胆红素运输。提高肝细胞对胆红素的摄取和排泄能力。苯巴比妥能特异性增加毛细胆管膜上的na+-k+-atp酶活性，使胆汁流量，特别是胆酸非依存性部分分泌增加。苯巴比妥能使肝脏从胆固醇生成胆酸有关的降解酶增加。因此，苯巴比妥能使胆固醇分解并排出体外，而使血浆中胆酸浓度下降。促进牛石胆酸与葡萄糖醛酸结合，苯巴比妥能增加牛石胆酸的结合并使之从尿中排泄，减少牛石胆酸在体内蓄积，减轻牛石胆酸引起的继发性胆汁淤积，有助于疾病的恢复。用法用量：3060mg，

22、每天23次口服，每天总量为120200mg。一般在治疗后57天黄疸开始下降。2周左右血清胆红素约下降4060，可考虑减量，总疗程为48周，也有长达4个月而无不良反应。临床疗效：遣井报告用激素治疗无效的急性淤胆型肝炎，用本品有效。本品对小儿慢性淤胆型肝炎能降低血清胆红素，止痒也有效；苯巴比妥治疗淤胆型肝炎，初期胆红素下降较快，后期较慢。此外，将苯巴比妥与导眠能并用治疗慢性淤胆型肝炎可使血清胆固醇及总脂质明显下降，治疗23个月血清总脂质可自46g降至2g以下，黄色瘤消失，停药后脂质可轻度回升，再用仍有效。因为应用苯巴比妥治疗淤胆型肝炎多系个案报道，而且多用于急性淤胆型肝炎，所以尚难做出肯定评价。注意事项：苯巴比妥对肝脏有一定的损害作用，长期大剂量服用应警惕加重肝损害，尤其是对慢活肝、肝硬化病人，原来肝脏损害较重，应予注意。对慢性