因果树事故分析法教程

1、因 果 树 方 法应 用 于事 故 分 析boc causal tree training - slide #3 boc causal tree training - slide #7严严 重重 或或 重重 大大 工工 伤伤 轻轻 伤伤 财财 产产 损损 坏坏 事事 故故 无无 明明 显显 工工 伤伤 或或 损损 坏坏 的的 意意 外外 损损 失失 人人 员员 财财 产产 流流 程程 行行 为为 事事 故故 接接 触触 能能 量量 或或 物物 质质直直 接接 起起 因因 不不 达达 标标 的的 行行 为为 和和 条条 件件 基基 本本 起起 因因 个个 人人 因因 素素 工工 作作 因因 素素

2、 缺缺 乏乏 控控 制制 不不 合合 适适 的的 程程 序序 不不 合合 适适 的的 标标 准准 不不 合合 适适 的的 应应 用用 缺缺 乏乏 控控 制制 不不 合合 适适 的的 程程 序序不不 合合 适适 的的 标标 准准不不 合合 适适 的的 应应 用用 基基 本本 起起 因因 个个 人人 因因 素素 工工 作作 因因 素素 直直 接接 起起 因因 不不 达达 标标 的的 行行 为为 或或条条 件件 事事 故故 或或 意意 外外 接接 触触 能能 量量 或或 物物 质质 损损 失失 人人 员员 财财 产产 流流 程程 行行 为为 步步 骤骤1 - 开开 展展 调调 查查 准准 备备结果结

3、果 推推 广广 和和 实实 施施 画画 出出 因因 果果 树树 图图 使使 用用 因因 果果 树树 法法 的的 步步 骤骤 步步 骤骤 2 - 收收 集集 信信 息息 步步 骤骤 3 - 事事 故故 回回 顾顾 步步 骤骤 4 - 系系 统统 地地 陈陈 述述 事事 实实 步步 骤骤 5 - 建建 立立 因因 果果 树树 模模 型型 及及 确确 定定 基基 本本 起起 因因 步步 骤骤 6 - 提提 出出 预预 防防 措措 施施 步步 骤骤 7 - 制制 定定 合合 适适 的的 计计 划划 步步 骤骤 8 - 跟跟 踪踪1234 一一 个个 结结 果果 可可 能能 只只 有有 一一 个个 起起

4、 因因: 两两 个个 或或 更更 多多 结结 果果 可可 能能 只只 有有 一一 个个 起起 因因: 一一 个个 结结 果果 可可 能能 有有 两两 个个 或或 多多 个个 起起 因因: 升升 高高 液液 位位 升升 高高 液液 位位 不不 按按 规规 程程 主主 管管 不不 力力 培培 训训 不不 够够 电电 缆缆 导导 管管 不不 密密 封封 电电 缆缆 布布 线线 穿穿 墙墙 没没 有有 安安 装装 标标 准准 步步 骤骤 5 - 建建 立立 因因 果果 树树 和和 确确 定定 基基 本本 起起 因因 (3)河 里 鱼 类 死 亡 污 染 物 进 入 河 流 次 品 处 理 不 当 储

5、槽 溢 流斜 坡 冲 着 河 流 地 面 可 渗 透? 污污 染染 物物 进进 入入 河河 流流 可可 渗渗 性性 地地 面面 斜斜 坡坡 冲冲 着着 河河 流流 缺缺 乏乏 进进 一一 部部 控控 制制 储储 槽槽 溢溢 流流 没没 有有 建建 立立 设设 计计 标标 准准 检检 查查 导导 线线 不不 通通 电电 缆缆 布布 线线 穿穿 墙墙 液液 位位 升升 高高 不不 按按 规规 程程 泵泵 停停 车车 主主 管管 不不 力力 培培 训训 不不 够够 电电 气气 短短 路路 没没 有有 风风 险险 评评 估估 结结 果果 无无 安安 装装 标标 准准 起起 因因? 起起 因因? 起起

6、因因? 起起 因因? 起起 因因? 继 续 发 展 树 直 致 建 立 起 所 有 部 分 的 基 本 起 因 电电 缆缆 导导 管管 不不 密密 封封 更更 换换 电电 缆缆 计计 划划 维维 护护 电电 缆缆 起起 因因? 起起 因因? 墙墙 上上 开开 空空 不不 允允 许许 河河 里里 鱼鱼 类类 死死 亡亡 泵泵 停停 车车 螺螺 钉钉 断断 裂裂 水水 进进 入入 电电 气气 短短 路路 泵泵 振振 动动 设设 计计 不不 当当 螺螺 钉钉 过过 紧紧 培培 训训 不不 够够 没没 有有 检检 查查 泵泵 不不 按按 规规 程程 没没 有有 工工 程程 标标 准准 主主 管管 不不

7、 当当 没没 有有 规规 程程 基基 本本 起起 因因 就就 是是 黑黑 块块 中中 显显 示示 的的 白白 字字. 注注 意，意， 当当 确确 定定 基基 本本 起起 因因 后后, 进进 一一 部部 提提 问问 确确 认，认， 在在 确确 切切 的的 地地 方方 放放 上上 答答 案。案。 例例 如如 提提 问，问， 为为 什什 么么 没没 有有 工工 程程 标标 准？准？ 为为 什什 么么 培培 训训 不不 够？够？ 等等 等等. 对对 这这 些些 问问 题题 的的 回回 答答 可可 以以 采采 用用 突突 出出 的的 形形 式式 广广 而而 告告 之，之， 来来 改改 进进 管管 理理

8、系系 统统 和和 防防 止止 其其 他他 事事 故故 的的 发发 生生. 维维 护护 不不 彻彻 底底 监监 督督 不不 力力 技技 能能 缺缺 乏乏5boc causal tree training - slide #31 6boc causal tree training - slide #32 7boc causal tree training - slide #33 实实 际际 目目 标标 责责 任任 人人 预预 计完计完 成成 日日 期期 最最 终终 完完 成成 日日 期期 防防 范范 措措 施施 使使 用用 跟跟 踪踪 和和 关关 门门 的的 方方 法法boc causal tre

9、e training - slide #348boc causal tree training - slide #35 boc causal tree training - slide #36 boc causal tree training - slide #37 下下 午午 两两 点点 天天 正正 下下 雨雨 在在 厂厂 区区 的的 道道 路路 上上, 威威 尔尔 森森 先先 生生 正正 开开 着着 一一 辆辆 后后 面面 拖拖 着着 装装 满满 用用 过过 金金 属属 部部 件件 拖拖 车车 的的 叉叉 车车. 有有 一一 个个 斜斜 坡坡 顺顺 着着 道道 路路 向向 着着 大大 门门

10、 的的 方方 向向. 而而 叉叉 车车 需需 要要 向向 右右 拐拐 到到 仓仓 库库 卸卸 下下 拖拖 车。车。 下下 坡坡 情情 形形 叉叉 车车 及及 拖拖 车车 速速 度度 加加 快快 威威 尔尔 森森 制制 动动 但但 旧旧 刹刹 车车 无无 法法 使使 车车 速速 降降 低低 车车 速速 达达 到到15 码码 这这 时时 一一 些些 东东 西西 从从 拖拖 车车 上上 落落 下下 大大 部部 分分 箱箱 子子 落落 下下 部部 分分 破破 裂裂 金金 属属 部部 件件 散散 落落 地地 上上 约约 翰翰 刚刚 巧巧 过过 来来 骑骑 着着 一一 辆辆 自自 行行 车车 见见 到到

11、此此 景景 急急 刹刹 自自 行行 车车 在在 湿湿 地地 上上 打打 滑滑 约约 翰翰 失失 去去 平平 衡衡 摔摔 倒倒 肘肘 部部 膝膝 盖盖 现现 象象 清清 单单:boc causal tree training - slide #42 boc causal tree training - slide #43 braking hardthe injuryfalling to thegroundthe scooterskiddingthe wet groundboc causal tree training - slide #44 coming to workfalling tothe

12、 groundthe injurybraking hardseeingblocked roadboxes andmetal parts on thegroundthe load fallingenteringthe plantwet groundthe scooterskiddingboc causal tree training - slide #45worn out fork liftbrakessloping roadspeed of 15mphheavy loadtight bendunsecured loadload fallingcoming to workboxes and me

13、talparts on thegroundentering the plantthe scooterskiddingbraking hardfalling to thegroundthe injuryseeing blockedroadwet groundboc causal tree training - slide #46 boc causal tree training - slide #47 boc causal tree training - slide #48 boc causal tree training - slide #49boc causal tree training

14、- slide #50boc causal tree training - slide #51 钢钢 瓶瓶 灌灌 充充 汇汇 流流 排排( 灌灌 充充 压压 力力 150 bar ) 通通 大大 气气 通通 大大 气气 氧氧 气气 从从 移移 动动 装装 置置 来来 安安 全全 阀阀boc causal tree training - slide #52boc causal tree training - slide #53 路路 况况 图图 - 业业 主主 的的 复复 印印 件件boc causal tree training - slide #55riverseayarddrainfurnace coolingwater systemtipdead fish found inthis arearupturedbellowspumpingstationpumphouse