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文档简介

1、 v事件事件：台湾大学医院误将一名艾滋病感染者：台湾大学医院误将一名艾滋病感染者的器官移植给的器官移植给5名病患。名病患。v影响影响：5名病患均有感染艾滋病毒之虞，名病患均有感染艾滋病毒之虞，47名医护人员也存在感染艾滋风险，这是台湾名医护人员也存在感染艾滋风险，这是台湾医学史上最大的灾难。医学史上最大的灾难。v进展进展：女患者验出艾滋抗体：女患者验出艾滋抗体v台大28日召开检讨会议，报告今天出炉，初步证实，检验师与器官劝募协调师口头沟通出问题。v台湾移植权威、成大外科教授、台湾移植医学学会理事长李伯璋说，昨晚详阅台大医院初步检讨报告后，心情很复杂。没人是恶意、故意的，只是单没人是恶意、故意的

2、，只是单纯的沟通不良，却酿成了这起重大医疗疏纯的沟通不良，却酿成了这起重大医疗疏失，让人意外又遗憾。失，让人意外又遗憾。依规定，在器官移植手术前，医师必须确定捐赠者是否罹患B肝、C肝或艾滋病。报告内容显示，检验师与器官劝募协调师透过电话沟通，却在关键时刻，出现致命的失误。v报道指出，一般来说，在台湾，检验报告透过计算机及电话通知两个管道，传达给主刀医师。通常检验师在看到计算机检验报告时，为了争取时效，都会先以电话将数据回报给协调师。v台大医院爆发岛内首见误植艾滋病患器官事件，不仅让被误植者终身活在艾滋风险阴影下，更重创台湾医疗形象。台大团队发生了不可原谅的错植事件，由作业规范点点滴滴汇聚的医疗文化竟出了大漏洞，魔鬼就藏在细节中，医疗绝不允许有侥幸存在。v李伯璋指出，不能只单方面地责怪检验师、协调师或医师，而是整个组织都必须负起责任，因为这是管理上出问题，院方必须负起共同责任。为了避免类似悲剧发生，李伯璋提醒，台湾12家器官移植专责医院一定要更小心，在整个过程中，务必相互提醒，不能只信人性，而忘记了科学检验报告。v在某人所做的事情当中有某个重要的方面依有某个重要的方面依赖于他无法控制的因素赖于他无法控制的因素，而我们仍然在那个方面把他作为道德判断对象之处，这就被称之为道德运气。v

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