病理学：泌尿系统疾病

1、泌尿系统疾病概述肾小球疾病肾小管间质性肾炎泌尿系统常见肿瘤概 述泌尿系统 肾脏 输尿管 膀胱 尿道左图为肾脏冠状剖面模式图，右图为一个肾叶的低倍镜像皮皮 质质髓髓 质质肾单位 肾脏的基本结构和功能单位 由肾小球及肾小管组成肾小球 血管球（入球微动脉，毛细血管球、出球微动脉） 肾小囊（壁层、脏层） 致密斑（远端小管靠近肾小体侧的上皮细胞） 球旁复合体（入球微动脉在肾小体血管极中的变异平滑肌细胞）高倍镜下皮质迷路中的肾小体，可见血管球、肾小囊、致密斑及各种肾小管致密斑致密斑血管球血管球肾小囊肾小囊滤过屏障(滤过膜) 内层：毛细血管内皮细胞 中层：肾小球基底膜 外层：脏层上皮细胞（足细胞）肾小球选择

2、性滤过血浆的重要结构肾小球选择性滤过血浆的重要结构足细胞及其足突内皮细胞基底膜滤过屏障滤过屏障的超微结构第一节 （原发性）肾小球肾炎定义： 肾小球病变是唯一的或主要的损伤部位 主要由变态反应引起 肾小球病变呈弥漫单一性 主要临床表现为蛋白尿、血尿、水肿、高血压病因与发病机制 循环免疫复合物沉积 原位免疫复合物沉积 细胞免疫 炎症介质循环免疫复合物在肾小球中的沉积部位及颗粒状免疫荧光图像原位免疫复合物在肾小球中的沉积部位及连续线性免疫荧光图像基本病理变化 变质性变化 血管壁纤维素样坏死、肾小球细胞减少、毛细血管闭塞等 渗出性变化 炎症细胞、红细胞、纤维素等 增生性变化(主要病变) 肾小球的各种细

3、胞成份弥弥漫漫性性球球性性病病变变局局灶灶性性节节段段性性肾小球疾病的诊断 光镜检查（HE, PAS, PASM, Masson染色等） 免疫荧光检查 电镜检查病理检查紧密结合临床方能做出正确诊断！临床表现 少尿、无尿、多尿 镜下血尿、肉眼血尿 蛋白尿、大量蛋白尿、选择性/非选择性蛋白尿 氮质血症、肾功能不全、尿毒症肾小球疾病的临床综合征 急性肾炎综合征 快速进行性(急进性)肾炎综合征 肾病综合征 慢性肾炎综合征 无症状性血尿和蛋白尿原发性肾小球肾炎类型 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 新月体性肾小球肾炎 膜性肾小球肾炎 微小病变性肾小球病 局灶节段性肾小球硬化症 膜增生性肾小球肾炎 系膜增生性肾

4、小球肾炎 IgA肾病 硬化性肾小球肾炎急性弥漫性增生性肾小球肾炎(acute diffuse proliferative glomerulonephritis)病因及发病机制： 细菌感染免疫复合物沉积免疫损伤毛细血管内皮细胞及系膜细胞增生肾小球肾炎链球菌感染性肾小球肾炎：病原体为A族乙型溶血链球菌非链球菌感染性肾小球肾炎：病原体为肺炎球菌、葡萄球菌、肝炎病毒等病理变化大体观 双肾轻中度肿大，被膜紧张 表面充血 全肾充血时称“大红肾”，散在充血时称“蚤咬肾” 切面皮髓质分界明显急性弥漫性增生性肾小球肾炎急性弥漫性增生性肾小球肾炎：当表面充血明显时，可形成“大红肾”或“蚤咬肾”外观。急性弥漫性增生

5、性肾小球肾炎急性弥漫性增生性肾小球肾炎：切面被膜紧张，皮髓质分界明显，皮质增厚。急性弥漫性增生性肾小球肾炎：急性弥漫性增生性肾小球肾炎：双侧肾弥漫肿大，色红(注意与右侧正常肾脏对比) 镜下 肾小球： 内皮细胞及系膜细胞增生，内皮细胞肿胀 毛细血管腔狭窄或闭塞，局部可有纤维素样坏死或出血、血栓 中性粒细胞或单核细胞浸润急性弥漫性增生性肾小球肾炎急性弥漫性增生性肾小球肾炎：弥漫性,两侧肾绝大多数肾小球受累，体积增大，细胞数目明显增多。 急性弥漫性增生性肾小球肾炎：与正常的肾小球(A)相比，病变肾小球(B)细胞数量及密度均明显增高，毛细血管腔狭窄，增生细胞为毛细血管内皮细胞及系膜细胞，在光镜下不易区

6、分。A急性弥漫性增生性肾小球肾炎急性弥漫性增生性肾小球肾炎：高倍镜下，可见病变肾小球中有中性粒细胞及单核细胞浸润，这些炎症细胞的数量是衡量肾小球肾炎活动的重要指标。急性弥漫性增生性肾小球肾炎：急性弥漫性增生性肾小球肾炎：免疫荧光成像，颗粒状的绿色荧光团沿毛细血管壁分布，成分为IgG ，IgM及 C3。颗粒状的荧光提示该病属于循环免疫复合物性肾炎。急性弥漫性增生性肾小球肾炎：电镜成像，可见基膜与脏层上皮细胞之间有“驼峰”状电子致密沉积物，这些沉积物即免疫荧光下观察到的免疫复合物。血管内皮细胞血管内皮细胞电子沉积物电子沉积物基膜基膜足细胞足细胞急性弥漫性增生性肾小球肾炎：病变肾小球模式图，示内皮细

7、胞，系膜细胞，及免疫复合物之间的关系。 镜下 肾小管及间质： 肾小管上皮细胞肿胀，脂肪变，玻璃变等 肾小管出现管型(蛋白、红细胞、白细胞、颗粒) 肾间质充血、水肿、炎症细胞浸润管型（管型（cast）：在一定条件下，肾脏滤出的蛋白质以及细胞或碎片在肾小管（远曲）、集合管中凝固后，可形成圆柱形蛋白聚体而随尿液排出，称为管型。管型（管型（cast）：在尿液检验中，管型为镜下观察到的圆柱状物，根据管型的形态及成分，可分为颗粒管型(A)、细胞管型(B)、脂肪管型(C)、细菌管型等(D)。急性弥漫性增生性肾小球肾炎急性弥漫性增生性肾小球肾炎：HE染色中，肾小管管型表现为管腔中的均质圆形红染结构。还可见部分

8、肾小管上皮水肿，间质有炎症细胞浸润。临床病理联系 急性肾炎综合征 血尿 血管壁坏死 少尿 内皮细胞增生，血管腔闭塞，肾小球率过滤下降 水肿 水钠潴留，血管壁通透性增高 高血压肾小球血管闭塞，水钠潴留 轻中度蛋白尿免疫复合物在基膜下沉积，滤过屏障受损、血管壁通透性增加 主要并发症 急性肾功能衰竭 肾小球率过滤下降50% 高血压脑病 极度高血压脑血管痉挛颅内高压 心力衰竭 肾小球血管闭塞/水钠潴留心脏前后负荷增加心泵功能衰竭 预后 与年龄有关。儿童95%数周数月恢复 慢性硬化性肾小球肾炎 新月体性肾炎-肾衰 肾衰、心衰或高血压性脑病新月体性肾小球肾炎 (crescentic glomerlonep

9、hritis) 又名急进性肾小球肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN) 病因及发病机制： 抗肾小球基膜抗体（I 型RPGN） 循环免疫复合物形成（II型RPGN，常见） 与肾小球抗体无关(III型RPGN，或免疫反应缺乏型)病理变化 大体观 双肾肿大，被膜紧张 颜色苍白 表面点状出血 切面皮质增厚病理变化 肾小球： 囊壁层细胞增生及单核巨噬细胞渗出，形成新月体 囊腔变窄闭塞 也可见淋巴细胞和中性粒细胞 晚期肾小球纤维化、玻璃样变、 肾小管及间质： 肾小管上皮细胞变性、玻璃样变，部分消失 间质水肿及炎症细胞浸润、后期纤维化 新月体性肾小球

10、肾炎新月体性肾小球肾炎：改型肾小球肾炎最显著的特点为肾小球囊壁层细胞增生，形成新月形结构，并压迫血管球，故也称为“新月体型肾小球肾炎”新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎：早期的新月体以肾小球囊壁层细胞为主，称为细胞性新月体(A)；晚期细胞成份被胶原纤维替代，成为纤维性新月体(B)。两种新月体之间的过渡类型称为纤维-细胞性新月体。AB 新月体的形成与转归： 血管壁的严重损伤断裂-血管细胞及纤维成份渗出囊壁层细胞增生(细胞性新月体)成纤维细胞增生及胶原形成(纤维性新月体)细胞成份消失(硬化性新月体)新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎：免疫荧光成像。I型RPGN为线性荧光，提示与抗肾小球基膜抗体

11、有关。II型RPGN为颗粒状荧光，提示与循环免疫复合物有关。而III型则与肾小球相关抗原无关，免疫荧光为阴性。 电镜检查：新月体电子致密沉积物（II型）肾小球基膜缺损断裂临床病理联系 急进性肾炎综合征急进性肾炎综合征 血尿基膜损伤合并血管壁纤维素样坏死 少尿壁层皮细胞增生，血管腔闭塞，肾小球率过滤下降 水肿肾小球率过滤下降，水钠潴留 高血压肾小球血管闭塞，水钠潴留 轻中度蛋白尿免疫复合物在基膜下沉积，滤过屏障受损所有症状均起病急，进展快，预后差肺出血肾炎综合征 (Goodpasture syndrome) 病理变化 肺泡内出血 新月体性肾小球肾炎肺出血肾炎综合征肺出血肾炎综合征：患者肺部广泛出

12、血，肾脏切面可见皮质增厚，有散在出血点。肾脏中下方皮质还可见一囊肿。肺出血肾炎综合征：病理特点为肺泡内出血合并急进性肾小球肾炎。肺出血肾炎综合征肺出血肾炎综合征：患者肾小球的免疫荧光成像，显示肾小球基膜呈线性沉积，为IgG，属于I型急进性肾小球肾炎。肺出血肾炎综合征 临床表现 咯血肺泡出血 急进性肾炎综合征肾小球新月体形成 预后 呼吸衰竭 肾功能衰竭急性肾功能不全 少尿期 尿量减少、电解质紊乱、尿毒症症状 多尿期 尿量增多、氮质血症 恢复期 各项指标恢复正常膜性肾小球病(membranous glomerulopathy) 40岁以上为发病高峰期 引起成人肾病综合征的最常见类型病理变化 大体观

13、： 大白肾改变病理变化 光镜 毛细血管壁弥漫增厚，狭窄，闭塞 晚期肾小球纤维化，玻璃样变性免疫荧光 IgG和C3呈颗粒状荧光l电镜 足细胞足突融合消失 上皮下电子致密物沉积 基底膜增厚，钉状突起形成，晚期形成虫蚀状空隙 电子致密物基膜钉状突起膜性肾小球肾炎膜性肾小球肾炎：光镜下见毛细血管壁增厚及官腔狭窄闭塞；电镜下见上皮下电子致密物沉积及基膜增厚。微小病变性肾小球病(minimal change glomerulopathy) 多发于2-6岁儿童 引起儿童肾病综合征最常见的原因病理表现 大体： 双肾肿胀，颜色苍白，切面见皮质区黄白色条纹 光镜： 肾小球结构正常，肾小管上皮脂肪变 免疫荧光： 无

14、免疫复合物沉积 电镜： 足细胞足突广泛融合，无电子致密物沉积微小病变性肾小球病微小病变性肾小球病：电镜下见足细胞足突广泛融合，无电子致密物沉积足突融合硬化性肾小球肾炎(sclerosing glomerulonephritis, SGN) 病因及发病机制 各型肾小球疾病持续进展的终末结局 分类 全部肾小球50%球性硬化，其余增生和节段性硬化时，称为增生性硬化性肾小球肾炎(PSGN) 全部肾小球75%球性硬化时，称为硬化性肾小球肾炎(SGN) PSGN与SGN是同一疾病的不同发展阶段病理变化 肉眼观 双肾体积缩小，表面呈弥漫性细颗粒状 切面皮质变薄，皮髓质界限不清 肾盂周围脂肪增多 以上病变统称

15、继发性颗粒固缩肾硬化性肾小球肾炎硬化性肾小球肾炎：肉眼可见双肾体积缩小，表面呈弥漫性细颗粒状，质硬。常见有囊肿存在，长期透析者颗粒形态可变为扁平。硬化性肾小球肾炎硬化性肾小球肾炎：切面可见肾皮质萎缩，变薄，皮髓质分界不清。肾盂脂肪增多。病理变化 镜下观 肾小体：球性病变，大部分肾小球硬化或玻璃样变，系膜基质重度增生，残存肾小球代偿性增大 早期病变可观察到相应类型肾炎的病变 肾小管：萎缩消失，或代偿性扩张，出现管型 间质：纤维组织增生，伴慢性炎症细胞浸润慢性肾小球肾炎：慢性肾小球肾炎：镜下可见部分肾小球硬化或玻璃样变，残存肾小球代偿性增大。这是该病的主要特征。残存肾单位的肾小管管腔明显扩张，腔内

16、有均质红染的蛋白管型。代偿肾小球代偿肾小球硬化肾小球硬化肾小球扩张肾小管扩张肾小管与管型与管型慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎：硬化及玻璃样变的肾小球。慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎：除了玻璃样变的肾小球外，间质部分可见大量慢性炎症细胞浸润，随着疾病的进展，纤维成份将增多，肾实质及间质均出现纤维化。炎症细胞炎症细胞临床病理联系 慢性肾炎综合征 多尿、夜尿、低比重尿残存肾小球代偿、肾小管损伤致尿液浓缩功能减弱 少尿、无尿肾小球硬化，玻璃样变，滤过率下降 高血压肾小球血管闭塞，水钠潴留、肾素分泌增加 贫血促红细胞生成素减少 高血压肾小球硬化、缺血、肾素分泌增多 氮质血症肾小球率过滤下降，血尿素氮含量增加

17、慢性肾功能不全分期GFR（ml/min)BUN(mmol/L)Scr (umol/L) 临床症状肾功能不全代偿期509178除原发病外，无特殊症状肾功能完全失代偿 2550920 178445乏力，腰痛，轻度贫血，夜尿增多肾功能衰竭期252028 451707贫血，代谢性酸中毒，低钙，高磷，高氯和低钠血症尿毒症期28.6707 尿毒症各种症状第二节 肾小管-间质性肾炎肾盂肾炎 发病部位： 肾盂、肾间质、肾小管 本质： 化脓性炎 分类： 急性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎急性肾盂肾炎(acute pyelonephritis) 性质：性质： 化脓性炎症 发生于任何年龄，女：男=10：1 思考：为何女性的

18、发病率远比男性高？ 病原体： 金黄葡萄球菌 革兰氏阴性杆菌，尤其是大肠杆菌（最常见） 感染途径： 血行感染 上行性感染(最常见) 上上 行行 性性 感感 染染3细菌从膀胱进细菌从膀胱进入输尿管、肾入输尿管、肾盂盂 2细菌在膀胱内细菌在膀胱内感染感染1细菌在后尿道细菌在后尿道黏膜附着生长黏膜附着生长上行感染途径上行感染途径血行感染途径血行感染途径细菌从感染灶细菌从感染灶经血流播散到经血流播散到双肾皮质双肾皮质病理变化 肉眼观 肾脏体积增大，表面充血，有散在黄白色脓肿，周围有紫红色充血带 切面可见髓质内黄色条纹向皮质延伸 肾盂黏膜水肿充血，表面可有脓性渗出物急性肾盂肾炎：急性肾盂肾炎：肾脏体积增大

19、，表面及切面皮质均有散在黄白色小脓点。切面还可见肾盂黏膜充血水肿及积脓。脓点急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎：切面见皮质部分有散在化脓灶，一肾锥体被黄白色脓液填充，此为往后发展为肾乳头坏死的病理基础。肾盂黏膜充血水肿及积脓。急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎：髓质可见灰黄色放射状条纹向皮质延伸，皮质融合成小脓肿 。急性肾盂肾炎：肾盂积脓。脓液脓液病理变化 镜下观 肾小体：基本正常 肾小管：结构破坏，管腔充满大量中性粒细胞(积脓) 肾间质：大量中性粒细胞浸润 肾盂：黏膜充血、炎症细胞浸润急性肾盂肾炎：急性肾盂肾炎：肾小管内充满脓细胞和细菌，小管壁结构破坏，上皮细胞变性、坏死。小管之间的间质内充满大量炎症细胞。 间

20、质中的间质中的炎症细胞炎症细胞正常肾小管正常肾小管急性肾盂肾炎：肾小管积脓，小管壁结构破坏，上皮细胞变性。间质炎症细胞浸润。管腔积脓管腔积脓上行感染： 首先累及肾盂，肾盂粘膜充血、水肿、大量中性粒细胞浸润炎症扩散至肾小管及间质，形成大小不等的脓肿及肾小管坏死，肾小球一般很少受累。 血源感染： 首先累及肾小球或肾小管周围间质，形成多发性散在脓肿，以后蔓延至肾小管、肾盂。结局及并发症 痊愈 慢性肾盂肾炎 并发症 肾乳头坏死（糖尿病或尿路梗阻患者多见） 肾盂积脓（高位尿路梗阻患者多见） 肾周围脓肿 败血症或脓毒败血症临床病理联系 发热、寒战细菌内毒素所致 腰痛、肾区叩击痛器官炎症表现 膀胱刺激征(尿

21、频、尿急、尿痛)尿道炎症 脓尿、菌尿及相应的管型尿尿液中含白细胞及细菌 血尿肾盂及尿道黏膜损伤，黏膜下血管出血慢性肾盂肾炎(chronic pyelonephritis) 性质：性质： 慢性化脓性炎症慢性化脓性炎症 原因：原因： 膀胱输尿管返流、肾内返流膀胱输尿管返流、肾内返流 慢性尿路梗阻慢性尿路梗阻病理变化 肉眼观肉眼观 肾脏体积改变（缩小），表面出现不规则瘢痕，两侧肾脏改变不对称 切面可见皮髓质分界不清，肾乳头萎缩；肾盂肾盏变形，肾盂黏膜粗糙；瘢痕分布不均，慢性肾盂肾炎：慢性肾盂肾炎：该病例肾脏体积缩小，表面因瘢痕收缩而变形，但双侧变形不对称，这是慢性肾盂肾炎与慢性肾小球肾炎的重要区别。

22、慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎：瘢痕凹陷性固缩肾，肾脏表面出现不规则瘢痕，瘢痕收缩导致肾脏严重变形。慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎：体积缩小，出现不规则的疤痕，肾盂和肾盏的纤维化和变形，可见肾盂肾盏处有一鹿角形结石。切面：皮髓质界限不清，肾乳头萎缩，肾盏和肾盂变形，肾盂黏膜粗糙，大量脂肪增生。病理变化 镜下观 肾盂肾盏黏膜：纤维化、慢性炎症细胞浸润 肾间质：纤维化、淋巴、浆细胞浸润 肾小管：萎缩、扩张、甲状腺滤泡化 肾小球：部分玻璃样变、纤维化 肾动脉：玻璃样变、硬化慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 ：肾盂粘膜、及下方的间质有大量淋巴细胞浸润，纤维组织增生明显。移行上皮是肾盂肾盏的重要鉴别特征。移行上皮层移行上皮

23、层慢性肾盂肾炎 ：肾盂粘膜、及下方的间质有大量中性粒细胞浸润，移行上皮是肾盂肾盏的重要鉴别特征。移行上皮移行上皮慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 ：部分肾小管萎缩甚至坏死，被纤维组织取代，部分肾小管扩张，内有均质红染的胶样管型，似甲状腺滤泡，故称甲状腺滤泡化。慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎：早期肾小球囊周围纤维化，晚期肾小球硬化纤维化、玻璃样变，肾动脉硬化，玻璃样变。慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎：残存肾单位代偿性肥大扩张，受累的肾小体分别有球囊壁纤维化或肾小球纤维化，小管萎缩坏死或甲状腺滤泡化，间质炎症细胞浸润。临床病理联系：临床病理联系： 急性肾盂肾炎反复发作 慢性肾功能衰竭 结局结局 治疗合理：不完全痊

24、愈 病变广泛：肾功能衰竭 肾和膀胱常见肿瘤肾细胞癌(renal cell carcinoma) 起源于肾小管上皮细胞的腺癌，是肾脏最常见的恶性肿瘤（80%-85%），多发生在60-70岁。 分类： 透明细胞癌(70%-80%) 乳头状癌(10%-15%) 嫌色细胞癌(5%) 集合管癌、未分类癌等(不到5%)病理变化 肉眼观： 发生于肾脏两极，上极多见 单发(透明细胞癌)或多发(乳头状癌) 分界清楚，无包膜(仅有假包膜) 切面质硬、多彩(出血、坏死、软化、钙化)肾细胞癌 ：单个圆形，分界清，有假包膜；内有出血、坏死、钙化、 囊性变，呈多彩性肾细胞癌 ：发生于肾上极，单个圆形，分界清，有假包膜；切

25、面多彩性肾细胞癌 ：新鲜标本，肿瘤灰白色，切面见出血及囊性变。病理变化 镜下观 透明细胞癌： 肿瘤细胞大，圆形或多边形，胞质丰富，透明或颗粒状 间质有丰富的毛细血管和血窦 乳头状癌： 肿瘤细矮柱状，乳头状排列 乳头中轴为纤维间质，有砂粒体或泡沫细胞肾透明细胞癌 ：癌细胞多角形或立方形，轮廓清楚，胞质透明，核居中，排列成片状，巢状。肾透明细胞癌 ：肿瘤边缘没有明显的纤维包膜，瘤细胞间毛细血管及血窦丰富。肾乳头状癌(嗜色细胞癌) ：肿瘤增生成乳头状内，乳头中轴为纤维间质，血管丰富。肾乳头状癌(嗜色细胞癌) ：肿瘤细胞多边形，胞浆丰富，呈嗜酸性颗粒状，核位于基底部。肾嫌色细胞癌：肾嫌色细胞癌：肿瘤细

26、胞染色淡粉红色，介于透明细胞癌与嗜色细胞癌之间，故名嫌色细胞癌。肿瘤细胞大圆形或多边形，界限清晰，如同植物细胞。胞浆丰富如毛玻璃装，核周空晕明显。 血尿肿瘤坏死出血 肾区肿块、腰痛-肿瘤侵犯神经 发热肿瘤坏死释放致热源 恶病质晚期全身消耗症状 异位内分泌临床病理联系尿路移行细胞癌泌尿系统最常见的恶性肿瘤 年龄 50-70 50-70岁 部位 膀胱侧壁和膀胱三角区近输尿管开口处 肉眼观： 乳头状 息肉状或菜花状 扁平斑块状 浸润或非浸润病理变化膀胱癌：膀胱可见菜花状肿物突入腔内，并已浸润膀胱肌层。尿路移行上皮：尿路移行上皮：这类上皮的特点是，器官处于空虚状态时厚度增加，并形成黏膜皱襞，细胞层数较多；而充盈状态时厚度减少，皱襞消失，细胞层数减少且细胞变扁。膀胱膀胱移行细胞移行细胞癌癌正常移行上皮正常移行上皮尿路移行细胞癌（级）：癌组织呈典型乳头状结构，乳头轴心有血管及纤维间质，细胞层次增多(超过8层)，极向紊乱不明显，癌细胞轻度异型性，核分裂像不多尿路移行细胞癌