慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常(最新版)

1、 慢性肾脏病的慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常矿物质和骨代谢异常武警陕西省总队医院肾脏科武警陕西省总队医院肾脏科 宋丹宋丹 2005年“肾脏疾病：改善全球预后”专家委员会提出 “慢性肾脏病时的矿物质和骨代谢异常”（CKD-MBD），全身性疾病，具有下列一个或一个以上表现：1.钙、磷、甲状旁腺素或维生素D代谢异常；2.骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常；3.血管或其他软组织钙化。 高磷血症 低钙血症 活性维生素D及其受体减少 PTH抵抗、分泌增多 酸中毒 尿毒症毒素作用 引起骨骼的吸收增加、骨样组织增多、骨改建增加、骨质疏松、异位钙化（血管、眼、皮肤、内脏器官、关节软组织）等病理改变

2、。 钙参与多种生理活动，如神经传导、肌肉收缩、凝血、维持酶活性、骨盐沉积、牙齿组成、乳汁合成等。 磷参与多种生理活动，如成骨、牙齿组成、凝血、调控细胞分化、能量代谢、生命物质组成等。 PTH促进肾脏钙离子吸收、促进自体骨骼中钙磷释放、增加肠道对钙的吸收、促进磷酸盐排放，从而调节钙磷代谢。 维生素D促进骨骼及肠道对钙及矿物质吸收、促进成骨细胞增生、抑制PTH合成及分泌。1.钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）或维生素D代谢异常，继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)。 轻、中度轻、中度SHPTSHPT没有症状，重度可以出现没有症状，重度可以出现- -退缩人退缩人综合征或综合征或/ /和面部畸形。和面部畸形

3、。骨痛、关节不适、瘙痒、骨骼畸形。骨痛、关节不适、瘙痒、骨骼畸形。当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可出现关节当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可出现关节的炎症、疼痛及僵硬。的炎症、疼痛及僵硬。2.肾性骨营养不良(ROD)：骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常。低转运性骨病： 主要特点为骨形成率降低 组织形态学有两种表现：骨软化或骨再生不良。高转运性骨病： 组织表现为纤维性骨炎，即继发性甲状旁腺功能亢进性骨病；也可表现为混合型骨病。 3.血管或其他软组织钙化。 内膜钙化是动脉粥样硬化的表现之一，钙化位于粥样斑块内，可使管腔狭窄、血流减少、阻塞血管，导致组织缺血、坏死。 中层钙化：发生在

4、动脉中膜，常见于糖尿病、终末期肾病患者。lSHPTSHPT实验室检查实验室检查 血清总钙及游离钙通常降低或正常血清总钙及游离钙通常降低或正常 血清磷水平升高血清磷水平升高 甲状旁腺激素水平升高甲状旁腺激素水平升高( (正常值正常值10-65pg/ml10-65pg/ml） 骨特异性碱性磷酸酶水平升高骨特异性碱性磷酸酶水平升高 超声检查见甲状旁腺增殖，体积增大。超声检查见甲状旁腺增殖，体积增大。诊断要点诊断要点 高转运行骨病 继发性甲状旁腺功能亢进性骨病： 骨形成率高 骨矿化率高 组织学特征：骨小梁周围出现大量的纤维化，伴成骨细胞和破骨细胞活性增加。破骨细胞数量和吸收表现均明显增加，破骨细胞穿入

5、骨小梁形成大量吸收腔隙。甲旁亢时骨膜下骨吸收甲旁亢时骨膜下骨吸收/侵蚀，侵蚀，主要发生于中指、锁骨远端和胫骨近端主要发生于中指、锁骨远端和胫骨近端X线线表表现现诊断要点 低转运行性骨病 骨软化： 骨矿率降低 组织学特征：非矿化的骨基质大量沉积，板层状的类骨质容积增加，不伴骨内膜纤维化。 骨软化及继发性甲旁亢均可致骨骼畸形 。 骨盆口呈“心形”，四肢关节干骺端增宽、骨性关节面呈毛刷状改变,胸廓畸形呈鸡胸状 ，颌面骨呈“狮面”样改变 。 头颅骨板樟增厚，背景“盐和胡椒”或“虫蛀”样现象诊断要点 骨病理： 肾性骨营养不良类型的明确与鉴别，需要行骨活检对骨转运、骨矿化及骨容量等进行检测。 双四环素标记

6、骨活检是确定骨转化状态异常的最有价值的诊断方法。 治疗原则治疗原则 降低血磷降低血磷 维持血钙水平维持血钙水平 药物治疗药物治疗活性维生素活性维生素D D的应用的应用 介入治疗介入治疗甲状旁腺组织注射酒精或甲状旁腺组织注射酒精或1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3； 甲状旁腺切除术甲状旁腺切除术( (次全及全切术加自体移植次全及全切术加自体移植) ) 始终贯穿始终贯穿充分透析充分透析治疗 高血磷对机体的不良影响高血磷对机体的不良影响高血磷可刺激高血磷可刺激PTHPTH分泌分泌高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生高血磷抑制肾脏高血磷抑制肾脏1-1-羟化酶活性，拮

7、抗羟化酶活性，拮抗1.25(OH)1.25(OH)2 2D D3 3对对 PTHPTH的抑制作用。的抑制作用。 高血磷可使高血磷可使CaCa、P P乘积增高，当乘积增高，当6565易出现转移性钙化易出现转移性钙化一、控制高磷血症一、控制高磷血症GFRGFR小于小于15ml/(min.1.73m2)15ml/(min.1.73m2)或行透析治疗的患者，或行透析治疗的患者，血磷水平不超过血磷水平不超过5.5mg/dl5.5mg/dl，钙磷乘积应，钙磷乘积应55mg2/dl255mg2/dl2。1. 1. 饮食控制饮食控制 磷的摄入：磷的摄入：800-1000800-1000mg/mg/天天2.2.

8、使用磷结合剂使用磷结合剂 ：碳酸钙（含钙：碳酸钙（含钙40%40%） 醋酸钙（含钙醋酸钙（含钙25%25%） 高钙血症或合并严重血管钙化或其他软组织钙高钙血症或合并严重血管钙化或其他软组织钙化的患者化的患者：使用不使用不含钙结合剂含钙结合剂3.3.充分透析充分透析 维持维持血钙在正常水平的低限血钙在正常水平的低限l低血钙低血钙 血钙血钙1000pg/ml, 4PTH 1000pg/ml, 46ug /6ug /次，每周次，每周2 2次次III、剂量调整 若若PTHPTH降低至目标范围，可减少原剂量的降低至目标范围，可减少原剂量的25-50%25-50%； 若若PTHPTH水平没有明显下降，则增

9、加原来剂量的水平没有明显下降，则增加原来剂量的25-50%25-50%。治。治疗疗4 48 8周后周后iPTHiPTH仍无下降，可继续加大剂量；小剂量持仍无下降，可继续加大剂量；小剂量持续给药可改为大剂量间歇疗法续给药可改为大剂量间歇疗法. .原则上应以最小的原则上应以最小的VitD3剂量，维持血剂量，维持血PTH、Ca、P 在合适的目标范围，并避免不良反应。在合适的目标范围，并避免不良反应。介入治疗指征介入治疗指征: :甲状旁腺次全切除术及甲状旁腺全切术加自体移植甲状旁腺次全切除术及甲状旁腺全切术加自体移植l 经治疗仍不能控制的有严重症状的纤维性骨炎或甲经治疗仍不能控制的有严重症状的纤维性骨

10、炎或甲状旁腺功能亢进症（状旁腺功能亢进症（PTH1000pg/mlPTH1000pg/ml）l 顽固的高钙血症、高磷血症顽固的高钙血症、高磷血症纠正酸中毒也是很重要的 慢性代谢性酸中毒使骨中磷灰石、钠和钾慢性代谢性酸中毒使骨中磷灰石、钠和钾盐含量减少；盐含量减少； 酸中毒可导致骨细胞功能发生改变，例如酸中毒可导致骨细胞功能发生改变，例如与成骨相关的基质基因表达被抑制，同时与成骨相关的基质基因表达被抑制，同时伴有破骨活性的增强；伴有破骨活性的增强； 酸中毒可减少肾脏近端小管酸中毒可减少肾脏近端小管1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D D3 3的合成，进而影响饮食中钙的吸收；的合成，进而影

11、响饮食中钙的吸收； 酸中毒使血中离子钙、酸中毒使血中离子钙、PTHPTH和和1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D D3 3的稳态平衡关系发生改变，是骨溶解加剧。的稳态平衡关系发生改变，是骨溶解加剧。 K/DOQIK/DOQI关于慢性肾脏病的骨代谢及其疾病的临场实践指关于慢性肾脏病的骨代谢及其疾病的临场实践指南建议，血清南建议，血清CO2CPCO2CP应维持在应维持在22mmol/L22mmol/L。IV、目标范围分期 PTH目标范围钙、磷维持水平Ca*P3期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/

12、dl(0.87-1.49mmol/L)4期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同 上5期150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl*(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)根据根据CKD的不同分期，要求的不同分期，要求PTH维持相应目标范围，同时血维持相应目标范围，同时血Ca、P维持相应的正常水平维持相应的正常水平 治疗的是肾性骨病，调节的是治疗的是肾性骨病，调节的是CaCa、P P、PTHPTH，影响的是全身脏器影响的是全身脏器 活性维生素活性维生素D D的应用：注意的应用：注意早、小、目标、持早、小、目标、持久战久战早：早：早期。早期。RODROD的监测要早，治疗要早。的监测要早，治疗要早。小：小：适当。活性维生素适当。活性维生素D D剂量要从小（剂量）开剂量要从小（剂量）开始，并以相对小的剂量维持在治疗目标。始，并以相对小的剂量维持在治疗目标。 目标：目标：治疗前，治疗中，都不要忘记我们的目治疗前，治疗中，都不