[医药]欣维宁保护航篇

1、关注pci围术期亟待解决的问题和风险 欣维宁 盐酸替罗非班氯化钠注射液关于pci(经皮冠状动脉介入治疗术) pci（经皮冠状动脉介入治疗术）已成为acs治疗的重要手段 发展迅速：2009年完成约24万例， 平均年增长率2030% 正如大家所明了的，pci 本身可以: 进一步诱发斑块破裂和血管内皮损伤，导致血小板聚集，增加围术期mace我们需要共同关注：主 要 内 容 慢血流/无复流 急性/亚急性血栓 mace事件 阿司匹林/氯吡格雷抵抗 关于合并肝素的问题我们共同关注pci围术期的：关注慢血流和无复流 pci术后冠脉造影显示：无复流发生率为0.614%*冠状动脉腔内成形术李占全、吕树铮主编，2

2、009.8 pci术中常见并发症，是指冠状动脉狭窄解除，但远端前向血流 明显减缓（timi 2级） 慢血流 丧失（timi 01级） 无复流1.可引起心肌继续缺血和梗死范围延展 血压下降、心律失常，甚至室速、室颤 2.导致mace事件 住院死亡率增加510倍 处理原则：预防重于治疗关于慢血流/无复流32124 48 hrs内拟行pci+ 阿昔单抗 阿司匹林+肝素噻氯匹定高危 nstemiacsbolognese l et al.: jacc 2005, in presseverest 0.4 g/kg /min x 30 min, followed by 0.10 g/kg/min up to

3、 12 hoursrandomized comparison upstream standard dose tirofiban versus downstream high-dose tirofiban or abciximab in high-risk acs treated with pci 阿司匹林+肝素噻氯匹定阿司匹林+肝素噻氯匹定上游替罗非班24 48 hrs内拟行pci+ hbd替罗非班 24 48 hrs拟行pcieverest 研究结果bolognese l et al.: jacc 2005, in press临床提示 上游使用标准剂量替罗非班对高危nstemi患者可以改善其

4、心肌灌注水平，减少有害心肌损害标记物释放。可降低心肌损害程度，给高危患者带来更大获益。 高剂量替罗非班可以获得和阿昔单抗相类似的临床效果。bolognese l et al.: jacc 2005, in press pci围术期发生率约为09.6%*关于关于pcipci围术期急性和亚急性血栓围术期急性和亚急性血栓*经皮冠状动脉介入治疗指南(2009). 中华心血管病杂志，2009，37(1): 4-25凝血酶生成组织因子黏附分子血小板激活血管壁炎症反应pci围术期血栓形成主要机制hoffmann r et al. circulation. 1996;94:1247-1254是一种少见但严重的

5、术后并发症，常伴mi或死亡*经皮冠状动脉介入治疗指南(2009). 中华心血管病杂志，2009，37(1): 4-25on time-2在救护车或转诊中心被确诊为急性心梗(stemi)阿司匹林+ 600 mg 氯吡格雷 + ufh冠脉造影替罗非班安慰剂导管室冠脉造影必要时使用替罗非班持续使用替罗非班*n=9846/2006-11/2007pci*bolus: 25 g/kg & 0.15 g/kg/min infusionhamm cw et al. abstract 413-5. presented april 1, 2008, at the american college of

6、cardiology 57th annual meeting in chicago, il.转运替罗非班可明显减少支架内血栓的发生on time-2gold研究steinhubl sr, et al. point-of-care measured platelet inhibition correlates with a reduced risk of an adverse cardiac event after percutaneous coronary intervention: results of the gold (au-assessing ultegra) multicenter

7、study. circulation, 2001 may 29; 103 ( 21 ): 2572-8pci术后mace风险和治疗期间的血小板抑制率密切相关ua/ami72hr n=2141阿司匹林325mg肝素10000u iv介入术中导丝通过冠脉病变随机分组替罗非班10ug/kg iv 3 min 0.15ug.kg-1.min-1 36h安慰剂 10ug/kg iv 3 min 0.15ug.kg-1.min-1 36hact 300400sn=1071n=1070术后应停用肝素，当act180s时，拔除动静脉鞘管。替罗非班持续输注36小时 the restore investigato

8、rs. circulation. 1997; 96:1445-1453.the restore investigators. circulation. 1997; 96:1445-1453.restore：联合终点/紧急血运重建1安慰剂较好安慰剂较好iib/iiia 较好较好试验试验安慰剂安慰剂iib/iiian0.110restore1.1%0.9%12,940epilog1.2%0.9%4891rapport1.3%1.0%5374capture1.3%1.0%6639epic1.7%1.5%20991.3%impact i1.0%67891.2%impact ii0.9%10,799es

9、prit1.0%0.8%17,403isar-21.1%0.8%17,804admiral1.2%0.8%18,104epistent1.1%0.8%15,3391.3%cadillac 0.9%20,186or & 95% ci0.73 (0.55, 0.96)p=0.02430 天死亡27% p=0.024gpiib/iiia受体拮抗剂在pci中的应用kong d, et al. am j cardiol. 2003; 92:651-655安慰剂更好iib/iiia 拮抗剂更好00.511.52危险比 & 95% ci试验名称安慰剂iib/iiianepic9.6%6.6%

10、2,099impact-ii8.5%7.0%4,010epilog9.1%4.0%2,792capture9.0%4.8%1,2656.3%restore5.1%2,14110.2%epistent5.2%2,3990.62 (0.55, 0.71)p 0.0000000018.8%汇总5.6%16,770esprit2,06410.2%6.3%30 天死亡/心梗38% (p 200sufh 60100 iu/kgact: 250300s否 提前应用替罗非班对急性提前应用替罗非班对急性stst段抬高段抬高心肌梗死患者急诊介入治疗疗效的影响研心肌梗死患者急诊介入治疗疗效的影响研究究2006;11

11、 首都医科大学心血管疾病研究所北京朝阳医院心脏中心 2005年4月至2006年4月，共160例接受急诊介入治疗的急性st段抬高心肌梗死患者纳入研究。 根据替罗非班开始应用时间不同随机将患者分为两组常规治疗组: 急诊冠脉造影结束后开始应用早期使用组: 获取知情同意后在急诊室即开始应用病例来源及分组病例来源及分组常规使用组常规使用组n=78导管室推注欣维宁导管室推注欣维宁10 g/kg，之后静，之后静脉持续滴注脉持续滴注0.15 g/kg/min 36小时。小时。astemi 年龄年龄80岁岁 n=158随机随机早期使用组早期使用组 n=80急诊室推注欣维宁急诊室推注欣维宁10 g/kg ，之后持

12、，之后持续滴注续滴注0.15 g/kg/min 36小时小时术中鞘管内推注肝素术中鞘管内推注肝素70iu/kg如无禁忌，所有患者均在急诊室顿服阿斯匹林如无禁忌，所有患者均在急诊室顿服阿斯匹林300mg和氯吡格雷和氯吡格雷600mg。n 术后常规皮下注射低分子肝素术后常规皮下注射低分子肝素57天，如同时应用主动脉内球囊反搏支天，如同时应用主动脉内球囊反搏支 持，可选用静脉肝素抗凝。持，可选用静脉肝素抗凝。试试 验验 设设 计计 2006;11 两组性别构成、年龄、危险因素、心梗部位，心功能killip分级无显著性差异两组发病就诊时间和就诊第一次球囊扩张时间均无显著差异注射替罗非班第一次球囊扩张时

13、间常规治疗组为5.612.3(3-40)分钟早期使用组为45.420.1 (30-65)分钟早期使用组提前39.8 分钟使用替罗非班（p0.01）两组临床资料的比较两组临床资料的比较相关治疗时间的比较相关治疗时间的比较治疗时间段组 别p常规使用组（n=80）早期使用组（n=78）onsetdoor（h）3.13.5(0.5-13)3.24.2(0.5-12)nsdoorballoon（min）83.834.8(20-120)84.948.4(20-60)nsinjectionballoon（min）5.612.3(3-40)45.420.1 (30-65)0.012006;11 两组术前两组术

14、前timitimi血流的比较血流的比较2006;11 stemi患者急诊pci术前提前应用替罗非班是安全的，虽然术后造影结果和临床预后并没有明显改善，但提前应用替罗非班可以提高pci前的ira前向血流，可能有助于pci的技术操作。2006;11 结结 论论凝血酶胶原5-羟色胺肾上腺素活化的血小活化的血小板板 cox 抑制抑制剂剂 adp受体受体 拮抗剂拮抗剂血小板活化 gp iib/iiia 受体拮抗剂主要抗血小板药物作用机制主要抗血小板药物作用特点u环氧化酶抑制剂（asa）uadp受体拮抗剂（抵克立得/氯吡格雷)u5-ht受体拮抗剂 （安步洛克） u gpiib/iiia受体拮抗剂l是作用于

15、血小板聚集的最终通路l竞争性占据gpiib/iiia受体，阻止纤维蛋白原等与该 受体的结合，从而抑制血小板的聚集l作用可逆仅能不可逆地抑制其中的一条或几条通路，从而部分抑制血小板聚集分子量 选择性血浆半衰期受体抑制可逆性出血发生率血小板无力症安全性价格适应证(fda)aciximab5000差10-15分钟差(输注血小板)多相对较多相对较差昂贵pcieptifibatide800较强1.5-2.5小时较强(停药)较少少相对较好相对较低acs，pcitirofiban500较强1.5-2.5小时较强(停药)较少少相对较好相对较低acs，pci三种gp iib/iiia受体拮抗剂的比较权威指南推荐

16、i iia iib iii拟行拟行pci术，静脉使用术，静脉使用gpb/a拮抗剂拮抗剂baabciximab仅用于立即行仅用于立即行pci患者，否则用患者，否则用eptifibatide或或tirofibanua/nstemi 诊断治疗指南 (acc/aha 2007 )c症状和胸痛反复发作、严重心律失常、心衰的患者行造影症状和胸痛反复发作、严重心律失常、心衰的患者行造影检查前静脉使用检查前静脉使用gpb/a拮抗剂拮抗剂c已用阿司匹林、氯吡格雷和抗凝剂但症状反复发作的患者已用阿司匹林、氯吡格雷和抗凝剂但症状反复发作的患者造影检查前静脉使用造影检查前静脉使用gpb/a拮抗剂拮抗剂bua/nste

17、mi患者造影术前联合使用氯吡格雷和患者造影术前联合使用氯吡格雷和gpb/a拮抗剂拮抗剂b药物保守治疗患者，在抗凝和抗血小板基础上，联合使用药物保守治疗患者，在抗凝和抗血小板基础上，联合使用eptifibatide或或tirofibanabciximab不能用于未行不能用于未行pci患者患者nste-acs诊断治疗指南：esc 2007i iia iib iii 除了除了pci患者，患者，abciximab不推荐用于不推荐用于nste-acs gpb/a拮抗剂必须和抗凝制剂合用拮抗剂必须和抗凝制剂合用 术前未用术前未用gpb/a拮抗剂的高危患者，开始拮抗剂的高危患者，开始 pci术时建议立即使用

18、术时建议立即使用abciximabaa 中高危中高危nste-acs，特别是肌钙蛋白（，特别是肌钙蛋白（+）、糖）、糖 尿病、尿病、st段压低患者，建议除口服抗血小板制段压低患者，建议除口服抗血小板制 剂外加用剂外加用eptifibatide或或tirofiban患者。患者。 肌钙蛋白肌钙蛋白(+)女性女性nste-acs患者建议使用患者建议使用 gpb/a 拮抗剂拮抗剂 术前已使用术前已使用eptifibatide和和tirofiban患者，患者， pci 术中和术后应继续使用术中和术后应继续使用b2009中国pci介入治疗专家共识-gpiib/iiia受体拮抗剂 i 类（a） ua/nst

19、emi pci前未服用氯吡格雷的，术前应使用 一种gpiib/iiia受体拮抗剂iia类（b） ua/nstemi pci术前已使用氯吡格雷的，pci时可同 时使用gpiib/iiia受体拮抗剂 stemi行pci，可尽早使用gpiib/iiia受体拮抗剂 择期pci已置入支架的高危患者或病变可以使用，但 需权衡出血/获益风险 (acs、近期mi、桥血管狭窄、cto病变、cag可见 的血栓性病变) new国内第一个血小板iib/iiia受体拮抗剂pci术前尽早应用 临床获益更多显著降低acs和pci患者死亡/心梗等严重不良事件5分钟血小板抑制率93% 快速完全抑制血栓形成，方便患者急救可逆性好 停药后1.5-4小时血小板功能迅速恢复， 使用安全方便欣维宁-产品特点acs 的药物治疗（ua/ns