心力衰预防策略

1、心力衰竭预防策略中国医科大学第一附属医院曾定尹前向泵血功能衰竭前向泵血功能衰竭肾脏灌注量肾脏灌注量慢性心力衰竭慢性心力衰竭 一种复杂的临一种复杂的临床综合征床综合征 lv后负荷增加后负荷增加,需氧量增加需氧量增加血管收缩血管收缩凋亡凋亡炎症炎症心动过速心动过速na+水潴留水潴留醛固酮醛固酮心力衰竭流行病学美国和西方发达国家 冠 心病 占hf 2/3 其它 高血压 扩心病 发病率 framingham 女性 0.14% 男性 0.23% 年龄增加10y hf增加1倍 85-94y 3%中国（南北方各5个省市）总发病率 0.9% 男性 0.7% 女性 1.0% 北方 1.4% 南方 0.5%中国慢

2、性心力衰竭病因学的变化中国慢性心力衰竭病因学的变化数据取自中国不同城市的 42 个中心chin j cardiol, 2002; 30: 450-454例数=10,714冠心病高血压风湿性瓣膜病其他 12心力衰竭主要危险因素l年龄 呈增龄性新变化 l性别 男女l高血压病 罹患率正常2-3倍l心肌梗死 罹患率正常2-3倍 心肌重构l糖尿病 罹患率正常2-5倍l心脏瓣膜病 罹患率上升l肥胖 胰岛素抵抗 氧化应激 慢性肾 脏疾病心力衰竭次要危险因素l大量饮酒 罹患风险21%l吸烟 胰岛素抵抗 内皮损伤 血管 痉挛l血脂异常 chd罹患率 hf罹患率l肾功不全 cr浓度与hf罹患率正相关l植物神经紊乱

3、 心肌毒性药物接触史 l阿霉素l环磷酰胺l5-ful非甾体抗炎药心力衰竭预测因子 检验指标l微蛋白尿（血清白蛋白与肌酐比值2mg/mmol ）hf住院风险 3倍l高半胱氨酸、胰岛素样生长因子、炎症因子和crp 检验指标hf(症状性,无症状性) lv dysfunction诊断价值 敏感性97% 特异性84% 阴性预测值97% 阳性预测值70%鉴别诊断 心源性和非心源性呼吸困难 hf呼吸困难 bnp400ng/l 不支持心衰 bnp100ng/l bnp上升疾病 肺栓塞 copd 心衰代偿期预后判断 bnp上升 严重心血管事件和死亡上升 bnp下降 预后改善nt-pro bnp(n末端前脑纳肽)

4、l更能反映bnp活性l正常值300ng/l 排除hfl阴性预测值 99%l50岁以下 450ng/l敏感性 93% 特异性 95%l50岁以上 900ng/l 敏感性 91% 特异性 80%检查指标l超声心动图 lvefl核素心室造影 lvef 室壁运动l核素心肌灌注显像 心肌缺血 心肌梗死lx线 lecg lcag基因学指标l单基因突变者大约占所有hf患者的1% 对扩心病意义较大 l线粒体dna突变导致的心肌细胞供能不足lryr2、nkx2.5突变导致钙超载，最终导致心肌肥厚，收缩功能下降l编码交感神经受体的2cdel322-325、1arg389有望成为重要的心力衰竭基因学指标 心力衰竭一

5、级预防内容防止早期心肌损害l心血管病危险因素的综合治理 高危人群 防治并举 以防为主l个体危险度分层 l改变生活方式 饮食 肥胖 食盐限制 禁烟 锻炼 控制易患因素(血压 血糖 血脂 ) 循证医学证据l北欧辛伐他汀生存试验 (4s) 4 444例 有高血脂心肌梗死病史患者调整血脂平均54年 死亡率降低30%lshep 4 736例 收缩期高血压 年龄60岁 平均治疗45年 抗高血压治疗 中风危险性降低36 心衰危险性降低49 心肌梗死病史的患者降低发生81lhope研究 评价雷米普利对心血管病事件发生率的影响 9 541例高危患者,随访4年 心血管病事件危险性减少22 心血管病死亡率减少25

6、心肌梗死危险性减少20 脑卒中减少32 严重心衰减少 16 防止早期心肌损害l控制a组溶血性链球菌感染、预防风湿热和瓣膜性心脏病、戒除酗酒以及防止酒精中毒性心肌病亦是重要措施 防止心肌进一步损害 针对不同病情患者给予不同干预措施 lami期间 溶栓治疗/ptcalami恢复期 应用acei和-blockerlami尚未发生hf 阿司匹林laf患者 维持窦律和控制心室率 l心动过缓/传导阻滞 安置人工心脏起搏器 laf或有过栓塞事件病史 抗凝治疗(华法林) 心力衰竭二级预防心力衰竭二级预防心力衰竭二级预防药物治疗心力衰竭二级预防药物治疗acei防治心力衰竭应用lacei(i类建议,证据级别a)

7、不耐受者使用arb(i类建议,证据级别a）l中度心衰和lvef降低的患者可以用arb替代acei作为一线用药，特别是因其他适应症用arb的患者（类建议，证据级别a）l传统治疗症状持续存在的患者加用arb（类建议，证据级别b）慢性心力衰竭现代治疗方案慢性心力衰竭现代治疗方案nyha 分类分类i ii iii iv利尿剂利尿剂acei-blocker*digoxin醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂活动活动/他汀类他汀类* in stage iv use -blocker only if patient is stablegomberg-maitland, et al. arch intern med. 2

8、001; 161: 342-352solvdsolvd研究证明：研究证明：aceiacei可改善心力衰竭患者的心肌重构可改善心力衰竭患者的心肌重构circulation. 1995;91:2573-2581. aceiacei早期治疗早期治疗可改善急性心梗后患者的心肌重构可改善急性心梗后患者的心肌重构jacc . 2000:204753aceiacei与无症状心衰患者与无症状心衰患者左室功能不全的无症状患者应用左室功能不全的无症状患者应用aceiacei后后较少发展为症状性心衰和因心衰恶化而入较少发展为症状性心衰和因心衰恶化而入院院aceiacei与症状性心衰与症状性心衰药物药物起始剂量起始剂

9、量靶靶（目标）剂量（目标）剂量卡托普利卡托普利（开博通）开博通）6.25mg tid2550(100)mg tid依那普利依那普利（悦宁定、依那林）（悦宁定、依那林）2.5mg qd-bid10(20)mg bid培哚普利培哚普利（雅施达）（雅施达）2mg qd4mg qd雷米普利雷米普利（瑞泰）（瑞泰）1.252.5mg qd2.55(10)mg qd-bid苯那普利苯那普利（洛汀新）（洛汀新）2.5mg qd510mg bid福辛普利福辛普利（蒙诺）（蒙诺）10mg qd2040mg qd西拉普利西拉普利（抑平舒）（抑平舒）0.5mg qd12.5mg qd赖诺普利赖诺普利2.5mg qd

10、520mg qd群多普利群多普利1mg qd4mg qd - -受体阻滞剂具有全面心脏保护受体阻滞剂具有全面心脏保护 心肌缺血 左室功能不全 高血压 snsraas血管收缩阻抗心率 左室重构 影响心肌功能心肌耗氧量 神经激素 过渡激活一一一一一一一一一一b受体阻滞剂防治心力衰竭应用l所有慢性收缩性心衰、nyha ii-iii级、病情稳定以及阶段b、无症状心衰或nyha i级患者（lvef40%）,均必须应用b受体阻滞剂，且需终生服用，除非有禁忌证或不能耐受lnyha iv级病情稳定后，应严密监护下专科医生指导应用l应在低和中剂量acei时即可及早加用b受体阻滞剂受体受体受体受体心脏毒性心脏毒性

11、,心室重塑心室重塑受体受体交感的激活交感的激活比索洛尔比索洛尔美托洛尔美托洛尔心得安心得安卡维地洛卡维地洛 - -阻滞剂治疗心衰的主要试验阻滞剂治疗心衰的主要试验patients (n) follow-up (yrs) nyha classlvef (%)effects on outcomescibis6411.9iiiii35all-cause mortality:nscibis-ii26471.3iiiii35all-cause mortality: 34% (p.0001)mdc3831iiiii40death or need for transplant (primary end po

12、int): nsmerit-hf39911iiiii40all-cause mortality: 34% (p=.0062)us carvedilol trials10947.5iiiii35all-cause mortality: 65% (p=.0001) copernicus228910.5iv25all-cause mortality: 35% (p.0001)心力衰患竭者的-blockers药物用量drug起始剂量起始剂量目标剂量目标剂量比索洛尔* 1.25 mg qd 10 mg qdcarvedilol 3.125 mg bid 6.25 to 25 mg bid metopro

13、lol cr/xl 12.5 to 25 mg qd 200 mg qdadapted from eur heart j, 2001: 22: 1527-1560 循证医学指导循证医学指导 有效的药物有效的药物 足够的剂量足够的剂量轻、中、重度 hf心肌梗死后心肌梗死后lv 功能不全心血管疾病演变过程中已公布的有效治疗方案心血管疾病演变过程中已公布的有效治疗方案solvd /consensus(依那普利)aire/save(雷米普利/卡托普利)copernicus(卡维地洛)tibbs(比索洛尔)rales(安体舒通)ephesus(eplerenone)冠心病hope(雷米普利)hope(雷

14、米普利)aceibeta-blocker醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 capricorn(卡维地洛)bhat/norwegian(普奈洛尔/timolol)hope=heart outcomes prevention evaluation; aire=acuteinfarction ramipril efficacy; save=survival and ventricular enlargement; solvd=studies of left ventricular dysfunction; consensus=cooperative north scandinavian enalapril

15、survival study; tibbs=total ischemic burden bisoprolol study; bhat=beta-blocker heart attack trial; capricorn=carvedilol post-infarct survival control in left ventricular dysfunction; copernicus=carvedilol prospective randomized cumulative survival; ephesus=eplerenone post-acute myocardial infarctio

16、n heart failure efficacy and survival study; rales=randomized aldactone evaluation study.2005 acc/aha2005 acc/aha心衰指南心衰指南 ：在a、b和c期的治疗基础上（如）给予恰当的治疗以及临终关怀，此外还可采用一些特别的治疗措施包括心脏移植等acei（不耐受者arb）；受体阻滞剂acei（不耐受者arb）；受体阻滞剂；利尿剂伴血管疾病或糖尿病的心衰患者推荐 /arba期：有冠心病、高血压、糖尿病而无左心室功能受损、心肌肥厚及各房室腔几何构型的改变者；b期：无心衰症状但有左室肥厚功能受损证据的患者；c期：现在或过去曾有过心衰症状且有器质性心脏疾病的患者；d期：症状反复发作的严重心衰患者。hunt sa, et al. circulation. 2005; 112: