急性心肌梗死心电图209心肌梗死再定义与新理念

1、 定义和分类定义和分类2诊断新标准诊断新标准3生物标志物生物标志物4核心与问题核心与问题6提出和推荐提出和推荐1心电图标准心电图标准5一、心肌梗死全球统一再定义一、心肌梗死全球统一再定义 20072007年年1010月月circalation、jacc和eurupean heart journal、ahaaha、accacc、escesc和whfwhf专家共识文件心肌梗死的再定义 20082008年年1010月月 中华心血管病杂志发表（“分会”和“编委会”对策研究文章）推荐在我国采用心肌梗死全球统一定义1 1、再定义的提出与推荐、再定义的提出与推荐定义定义 临床有心肌缺血并有心肌坏死证据临床有

2、心肌缺血并有心肌坏死证据分类分类 1 1型型 自发自发性性mimi（原发冠脉事件）（原发冠脉事件） 2 2型型 继发继发于缺血的于缺血的mimi（需（需o o2 2或供或供o o2 2） 3 3型型 突发突发 未预料的心脏死亡未预料的心脏死亡 4 4型型 pcipci相关的相关的mimi（a.ba.b） 5 5型型 cabgcabg相关的相关的mimi 适用临床，有指导意义适用临床，有指导意义2 2、心肌梗死的定义与分类、心肌梗死的定义与分类1.1. 【1】 【1/4】诊断标准诊断标准 2.2.突发心脏死亡缺血证据或冠造、尸检（血栓）突发心脏死亡缺血证据或冠造、尸检（血栓） 3.pci3.pc

3、i术生物标志物术生物标志物3 3倍上限倍上限 4.cabg4.cabg术标志物术标志物5 5倍倍ecg/ecg/影像影像/ /冠造冠造 5.5.有有amiami的病理学发现的病理学发现1 1项缺血证据：项缺血证据：症状症状新缺血新缺血ecgecg（stst或或lbbblbbb）新新q q波波影像影像标志物标志物（上限（上限）3 3、amiami诊断标准（符合下列之一）诊断标准（符合下列之一）o 首选首选: :肌钙蛋白（肌钙蛋白（t t或或i i）：至少至少1次正常上限次正常上限 （首次、（首次、69h后，必要后，必要1224h）o 次选次选: ck-mb: ck-mb：至少至少1次正常上限次正

4、常上限 （首次、（首次、69h后，必要后，必要1224h）o 再梗死再梗死:再次出现症状，检测较前升高再次出现症状，检测较前升高20 且正常上限（且正常上限（ 即测、即测、36h复测）复测） 4 4、amiami生物标志物选择与标准生物标志物选择与标准心脏挫伤或其他外伤，包括外科手术、消融和起搏治疗等心脏挫伤或其他外伤，包括外科手术、消融和起搏治疗等急性和慢性充血性心力衰竭急性和慢性充血性心力衰竭主动脉夹层主动脉夹层主动脉瓣膜病主动脉瓣膜病肥厚型心肌病肥厚型心肌病快速或缓慢型心律失常或心脏传导阻滞快速或缓慢型心律失常或心脏传导阻滞心尖部气球样变综合征心尖部气球样变综合征心肌损伤导致横纹肌溶解心

5、肌损伤导致横纹肌溶解肺栓塞、严重的肺动脉高压肺栓塞、严重的肺动脉高压肾衰竭肾衰竭急性神经系统疾病，包括脑卒中或蛛网膜下腔出血急性神经系统疾病，包括脑卒中或蛛网膜下腔出血侵润性疾病（如淀粉样变）、血色素沉着、结节病和硬皮病（如心肌炎或心内膜侵润性疾病（如淀粉样变）、血色素沉着、结节病和硬皮病（如心肌炎或心内膜/ /心包炎累及心肌）心包炎累及心肌）药物中毒或毒素药物中毒或毒素危重病患者，特别是伴有呼吸功能障碍或败血症危重病患者，特别是伴有呼吸功能障碍或败血症烧伤，特别是影响到烧伤，特别是影响到3030的体表面积时的体表面积时过度劳累过度劳累 表表1 没有明显的缺血性心脏病患者的肌钙蛋白升高没有明显

6、的缺血性心脏病患者的肌钙蛋白升高两个两个相邻导联相邻导联新出新出现的现的在在j j点的点的ststv v2 2v v3 30.2mv0.2mv（女（女0.15mv0.15mv）其）其他导联他导联0.1mv0.1mvstst段段 stst段段两个两个相邻导联相邻导联新出新出现现的的缺血型缺血型stst0.05mv0.05mv两个两个相邻以相邻以r r为主为主导联导联新出现新出现t t波倒波倒置置0.1mv0.1mv注意：注意：有时可出现一个导联或未达标准，不能排除有时可出现一个导联或未达标准，不能排除 影响因素：假阳性（影响因素：假阳性（1010种）、假阴性种）、假阴性5 5、mimi早期心电图

7、改变标准早期心电图改变标准（表现：（表现：tt、stst、rr、一过、一过q q）t t（）（）假阳性假阳性 过早复极过早复极 lbbblbbb brugada brugada综合征综合征 心包心包/ /心肌炎心肌炎 肺栓塞肺栓塞 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 代谢紊乱（如高钾血症）代谢紊乱（如高钾血症） j j点偏移，不能正确认识正常的点偏移，不能正确认识正常的stst段界线段界线 导联错位或应用改良的导联错位或应用改良的mason-likarmason-likar连接方法连接方法 胆囊炎胆囊炎假阴性假阴性 心电图表现为病理性心电图表现为病理性q q波的既往心肌梗死和（或）持续性波的既往心肌

8、梗死和（或）持续性stst段抬高段抬高 起搏节律起搏节律 lbbblbbb 表表2 2 心肌梗死心电图诊断中的常见误区心肌梗死心电图诊断中的常见误区1v v2 2-v-v3 3导联：导联：q0.02sq0.02s2i i、iiii、avlavl、avfavf、v v4-64-6: :q0.03sq0.03s且且0.1mv0.1mv3v v1 1-v-v2 2导联：导联： r/s1 r 0.04s0.04s, , 伴正向伴正向t t(无阻滞无阻滞)（多个或成组出现，意义更大）（多个或成组出现，意义更大）【mi坏死心电图改变】坏死心电图改变】（新出现异常（新出现异常q q波标准）波标准）st段再次

9、抬高（相邻两个导联）段再次抬高（相邻两个导联）0.1mv新出现病理新出现病理q波波特别是伴缺血症状特别是伴缺血症状20min 应想到再梗诊断应想到再梗诊断 【再【再mimi心电图改变】心电图改变】（注：（注：stst段再抬高亦可见于心脏破裂）段再抬高亦可见于心脏破裂）o pci ：（术中、术后）：（术中、术后） 同自发同自发ami（标志物（标志物3倍）倍）o cabg： 新出现病理新出现病理q波或波或lbbb （标志物（标志物5倍）倍）【冠脉重建治疗有意义的心电图改变】【冠脉重建治疗有意义的心电图改变】核心核心：突出肌钙蛋白的作用突出肌钙蛋白的作用更精确诊断更精确诊断 特异性几乎100，敏感性

10、高（镜下小灶mi） 强调心肌缺血的证据强调心肌缺血的证据 症状、心电图、影像改变 体现标测物检测和影像技术进展的诊断作用 肯定ecg检查仍是临床诊断的重要组成部分6 6、核心和注意问题、核心和注意问题注意问题注意问题心肌梗死不包括心肌梗死不包括: 机械损伤和复合原因引起的心肌坏死机械损伤和复合原因引起的心肌坏死（肾衰、心衰、心肌炎、电复律等即无缺血心脏病可出现（肾衰、心衰、心肌炎、电复律等即无缺血心脏病可出现肌钙蛋白肌钙蛋白 ） 客观原因未测标记物客观原因未测标记物: 有明确缺血有明确缺血存活心肌丧失存活心肌丧失 如影像改变如影像改变，结合临床可考虑诊断结合临床可考虑诊断ami初初23h内内:

11、 肌钙蛋白尚无升高肌钙蛋白尚无升高 心电图对早期诊断和再灌注治疗具有重要价值心电图对早期诊断和再灌注治疗具有重要价值6 6、核心和注意问题、核心和注意问题st段改变重要性段改变重要性2st段改变新理念段改变新理念3st段改变新标准段改变新标准4lbbb合并合并ami6科学声明与要点科学声明与要点1st向量判断向量判断ira5 2009年年circulationcirculation 和和jaccjacc发表发表：aha/acc/hrsaha/acc/hrs科学声明科学声明： “心电图标准化与解析建议心电图标准化与解析建议”（分（分6 6部分）：部分）： （心电图及技术、诊断术语、室内阻滞、心室

12、复极、（心电图及技术、诊断术语、室内阻滞、心室复极、 心室肥大、急性缺血心室肥大、急性缺血/ /梗死）梗死） 要点要点（6） 重新审定：重新审定：特征性特征性t t波、波、stst段、段、qrsqrs改变标准。改变标准。 重点讨论：重点讨论：早期早期stst段改变段改变及缺血后及缺血后t t波改变、慢性期波改变、慢性期 qrsqrs改变。改变。aha/accf/hrs aha/accf/hrs 新标准新标准circulation 和jacc（2009年）年） st ： v2-3 0.2mv（40岁内岁内0.25mv) 0.15mv 其它其它 0.1mv 同同 v3r-4r 0.05mv（30岁内岁内0.1mv) 0.05mv v7-9 0.05mv 0.05mv st： v2-3 0.05mv 0.05mv 其它其它 0.1mv 0.1mv qrs主波主波： st