0827慢性阻塞性肺病及护理

1、北京大学第三医院呼吸科姚婉贞l定义定义l诊断诊断l治疗治疗l护理护理前言前言copd已成为一个重要的全球性健康问题l患病率高l致残率高l病死率高l经济和社会负担重缺血性心脏病缺血性心脏病脑血管疾病脑血管疾病下呼吸道疾病下呼吸道疾病腹泻腹泻围产期疾病围产期疾病结核病结核病麻疹麻疹交通事故交通事故肺癌肺癌source: murray & lopez. lancet 1997copd的诊治指南的诊治指南中国中国ats/erswho制定指南制定指南提高认识提高认识提供帮助提供帮助8lobal initiative for chronicbstructiveungiseaseg oldunite

2、d statesunited kingdomargentinaaustraliabrazilaustriacanadachilebelgiumchinadenmarkcolumbiacroatiaegyptgermanygreeceirelanditalysyriahong kong rocjapanicelandindiakoreakyrgyzstanuruguaymoldovanepalmacedoniamaltanetherlandsnew zealandpolandnorwayportugalgeorgiaromaniarussiasingaporeslovakiasloveniasa

3、udi arabiasouth africaspainswedenthailandswitzerlandukraineunited arab emiratestaiwan rocvenezuelavietnamperuyugoslaviaalbaniabangladeshfrancemexicoturkeyczech republicpakistanisraelgold national leadersphilippinesl慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病l慢性支气管炎慢性支气管炎l肺气肿肺气肿y咳嗽、咳痰三个月以上咳嗽、咳痰三个月以上y连续二年连续二年y除外其他疾病除外其他疾病 慢性支气管炎慢

4、性支气管炎 y终末细支气管远终末细支气管远端气腔持续扩大端气腔持续扩大y伴腔壁破坏而无伴腔壁破坏而无明显肺纤维化明显肺纤维化 肺气肿肺气肿 lcopd是具有气流阻塞的慢性支气管炎和（或）肺气肿，气流阻塞进行性发展， 但部分有可逆性，可伴有气道高反应性1995年年ats1997年我国呼吸学会年我国呼吸学会2001、20032005年年gold2002年我国呼吸学会年我国呼吸学会lcopd是一种具有气流受限特征的慢性疾病， 气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关l去掉了原定义中的慢支和肺气肿 但慢支并不能反映与死亡率密切相关的气流受限，部分患者在出现明显的

5、气流受限之前并无慢性咳嗽、咳痰的慢支症状 肺气肿只是一个病理术语lcopd是一种可防、可治的疾病，l 以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，l与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的l异常炎症反应有关l copd主要累计肺脏，但也可引起全身的不良效应特征、临床表现特征、临床表现病因病因发病机制发病机制全身效应全身效应lcopd是一种常见的以是一种常见的以持续气流受限持续气流受限为特为特征的征的可以预防和治疗可以预防和治疗的疾病的疾病 气流受限进行性发展，与气道和肺对有毒气流受限进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的颗粒或气体的慢性炎症反应增强慢性炎症反应增强有关有关 急性加重和

6、合并症急性加重和合并症对个体患者的整体疾病对个体患者的整体疾病的严重程度产生影响的严重程度产生影响gold 2011l强调强调“持续气流受限持续气流受限” 不再是不再是“不完全可逆不完全可逆”l将将“急性加重和合并症急性加重和合并症”纳入新指南定义纳入新指南定义 copd急性加重是急性加重是copd疾病病程的重要组成疾病病程的重要组成部分部分 合并症对合并症对copd病情及预后有重要影响病情及预后有重要影响gold 2011城市农村总体02468101214男性女性总体copd患病率(%)#男性vs女性：p0.01城市vs农村：p0.

7、01zhong et al. ajrccm 2007;176:753-760营养营养感染感染社会经济状态社会经济状态基基 因因肺脏生长与发育肺脏生长与发育有害颗粒有害颗粒和气体和气体肺部炎症肺部炎症抗氧化剂抗氧化剂氧化应激氧化应激copd 修复机制修复机制 蛋白酶蛋白酶抗蛋白酶抗蛋白酶 宿主因子宿主因子炎症炎症 气流受限气流受限小气道疾病小气道疾病 气道炎症气道炎症 气道重建气道重建肺实质破坏肺实质破坏 肺泡牵拉作用消失肺泡牵拉作用消失 弹性回缩力下降弹性回缩力下降p气体陷闭由外周气流阻塞所致，当呼气时间不足以将肺内气气体陷闭由外周气流阻塞所致，当呼气时间不足以将肺内气体足够的排空时，就会出现

8、气体陷闭，此时肺处于过度充气体足够的排空时，就会出现气体陷闭，此时肺处于过度充气状态状态p肺过度充气将削弱呼吸肌力量，从机械力学上限制呼吸系统肺过度充气将削弱呼吸肌力量，从机械力学上限制呼吸系统的运动的运动p此时的呼吸将需要更大的力量去驱动，从而导致呼吸困难的此时的呼吸将需要更大的力量去驱动，从而导致呼吸困难的主观感觉主观感觉l慢性咳嗽慢性咳嗽l咳痰咳痰l气短或呼吸困难：气短或呼吸困难：特征性症状特征性症状l喘息和胸闷喘息和胸闷l全身性症状全身性症状l慢性咳嗽、咳痰可先于气流受限多慢性咳嗽、咳痰可先于气流受限多年而存在年而存在 l反之，在出现明显的气流受限之前，反之，在出现明显的气流受限之前，

9、患者也可以没有明显的慢性咳嗽、患者也可以没有明显的慢性咳嗽、咳痰病史咳痰病史 l呼吸困难呼吸困难 copd的最重要的表现的最重要的表现 使患者致残和焦虑不安的主要原因使患者致残和焦虑不安的主要原因 患者常描述为呼吸费力、胸部紧缩感、患者常描述为呼吸费力、胸部紧缩感、气不够用或者喘息气不够用或者喘息l全身性症状全身性症状 体重下降体重下降 食欲减退食欲减退 外周肌肉萎缩和功能障碍外周肌肉萎缩和功能障碍 精神抑郁和精神抑郁和(或或)焦虑等焦虑等视：桶状胸视：桶状胸触触: :两肺语音震颤减弱两肺语音震颤减弱叩：过清音、心界缩小或叩不出叩：过清音、心界缩小或叩不出听：呼吸音弱、呼吸相延长、心音遥远听：

10、呼吸音弱、呼吸相延长、心音遥远其它：口唇甲床紫绀、肝大、下肢水肿其它：口唇甲床紫绀、肝大、下肢水肿轻度轻度copd重度重度copd肺功能胸部x线检查 胸部ct检查血气检查 l肺功能是目前诊断肺功能是目前诊断copd的金标准的金标准lfev1/fvc是诊断气流阻塞的敏感指标是诊断气流阻塞的敏感指标 fev1:第一秒用力呼气容积第一秒用力呼气容积 fvc: 用力呼气肺活量用力呼气肺活量目前各指南均以目前各指南均以gold提出的提出的“吸入支气管舒张剂后吸入支气管舒张剂后fev1/fvc0.7”这一固定值作为标准这一固定值作为标准lfev1/ fvc 80% 中度：中度：5080% 重度：重度：30

11、50% 极重度：极重度：30%诊断诊断危险因素接触危险因素接触烟草烟草职业职业室内室内/ /室外污染室外污染肺功能测定肺功能测定症状症状咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困难呼吸困难除外其他疾病除外其他疾病copd支气管哮喘支气管哮喘充血性心力衰竭充血性心力衰竭支气管扩张支气管扩张肺结核肺结核弥漫性泛细支气管炎弥漫性泛细支气管炎lcopd评估的目的在于决定患者疾病的评估的目的在于决定患者疾病的严重程度、疾病对患者生活质量的影响，严重程度、疾病对患者生活质量的影响，以及未来发生的远期事件，包括以及未来发生的远期事件，包括 目前的症状目前的症状 气流受限的严重程度气流受限的严重程度 急性加重的风险急性加重的风险

12、 存在的合并症存在的合并症lgold 2011 推荐使用改良版的英国医学研推荐使用改良版的英国医学研究委员会呼吸问卷（究委员会呼吸问卷（mmrc）和）和copd评评估问卷（估问卷（cat） mmrc问卷仅评估了呼吸困难对患者活动能力问卷仅评估了呼吸困难对患者活动能力的影响的影响 cat问卷更广泛的覆盖了问卷更广泛的覆盖了copd对患者日常生对患者日常生活和身心健康的影响活和身心健康的影响 gold推荐推荐mmrc(改良英国医学研究理事会改良英国医学研究理事会)问卷，但仅评估了呼吸困难问卷，但仅评估了呼吸困难0：只在剧烈活动时感到呼吸困难1:在快走或上缓坡时感到呼吸困难2:由于呼吸困难比同龄人走

13、得慢，或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸3：在平地上步行100米或数分钟需要停下来呼吸4：因为明显呼吸困难而不能离开房屋或者换衣服时也感到气短chest 2002;121:1434-40 cat问卷包含问卷包含8条，评分范围为条，评分范围为0-40分，反映了分，反映了copd对患对患者生活质量的影响，与者生活质量的影响，与sgrq有很好的相关性有很好的相关性eur respir j 2009;34:648-54.copd气流受限严重程度的肺功能分级气流受限严重程度的肺功能分级（基于支气管扩张剂后（基于支气管扩张剂后fev1）患者患者fev1

14、/fvc 0.70gold i级级:轻度轻度fev1 80%预计值预计值gold ii级级:中度中度50%fev1 80%预计值预计值gold iii级级:重度重度30%fev1 50%预计值预计值gold iv级级:极重度极重度fev1 30%预计值预计值l不同严重程度（不同严重程度（80%、50%、30%）的肺功能）的肺功能之间的界定值，只是为了简便而已之间的界定值，只是为了简便而已l通常采用既往急性加重频率和肺功能通常采用既往急性加重频率和肺功能来评估急性加重风险来评估急性加重风险l提示高风险的预测指标提示高风险的预测指标 过去的过去的1年中急性加重频率年中急性加重频率2次次 fev1

15、50%预计值预计值l当前症状的评估当前症状的评估 mmrc 2级，或级，或cat10分，提示临床症状较重分，提示临床症状较重 建议优选建议优选cat，因为该评分系统对疾病症状的影响，因为该评分系统对疾病症状的影响提供了更为全面的评估参考，而提供了更为全面的评估参考，而mmrc 主要提供主要提供了呼吸困难程度对患者的影响了呼吸困难程度对患者的影响l肺功能分级肺功能分级l急性加重的风险急性加重的风险 gold 3级和级和4级提示高风险级提示高风险 前一年急性加重频率前一年急性加重频率2次，也提示高风险次，也提示高风险目的是为了改善目的是为了改善copd患者的管理患者的管理(c)(d)(a)(b)2

16、1 04321风险（气流受限的gold分类）风险风险（急性加重病史）（急性加重病史）mmrc 0-1 ，cat10 mmrc 2， cat 10 46 缓解症状 预防疾病进展 改善活动耐量 改善生活质量 预防和治疗并发症 预防和治疗急性加重 降低死亡率目标目标l减少危险因素减少危险因素l稳定期的治疗稳定期的治疗l急性加重期的治疗急性加重期的治疗l教育l药物治疗l非药物治疗支气管扩张剂支气管扩张剂糖皮质激素糖皮质激素其它药物其它药物康复治疗康复治疗氧疗氧疗通气支持通气支持外科手术外科手术l药物治疗是药物治疗是copd各种治疗方法的基础各种治疗方法的基础l药物治疗未必能改善肺功能，而且也无法延缓肺

17、药物治疗未必能改善肺功能，而且也无法延缓肺功能进行性下降的趋势功能进行性下降的趋势l但药物治疗可以预防和控制症状，降低急性加重但药物治疗可以预防和控制症状，降低急性加重的频率和程度，改善生活质量和活动耐量的频率和程度，改善生活质量和活动耐量2激动剂激动剂抗胆碱药抗胆碱药茶碱类茶碱类疗效好，副作用少疗效好，副作用少吸入吸入口服口服与口服相比，吸入剂副作用少与口服相比，吸入剂副作用少, ,因此多首选吸入治疗因此多首选吸入治疗如何选择？如何选择？or短效短效长效长效吸入长效支气管舒张剂更为方便，吸入长效支气管舒张剂更为方便，而且效果更好，但费用高而且效果更好，但费用高（a类证据）类证据）单独用药单独

18、用药联合用药联合用药与只单独增加一种药物的剂量相比，与只单独增加一种药物的剂量相比，联合用药可以改善疗效，减少副作用联合用药可以改善疗效，减少副作用如何选择？如何选择？短效短效 2受体激动剂受体激动剂名名 称称在在copd中的应用中的应用起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 有何副作用有何副作用 现有剂型现有剂型沙丁胺醇、特布他林沙丁胺醇、特布他林常作为常作为“救急救急”药物，按需使用药物，按需使用数分钟，数分钟，151530min30min达高峰达高峰4 46 6小时小时1 12 2喷喷(100g/(100g/喷喷),),不超过不超过8 81212喷喷/d/d肌肉震颤

19、、心动过速肌肉震颤、心动过速气雾剂、片剂气雾剂、片剂长效长效 2受体激动剂受体激动剂名名 称称在在copd中的应用中的应用起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 现有的剂型现有的剂型沙美特罗、福莫特罗沙美特罗、福莫特罗规律使用，规律使用，药效不会减低药效不会减低（a类证据）类证据）1212小时以上小时以上1 1吸吸, ,每日每日2 2次次干粉剂干粉剂l高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意l不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、头痛等失常、失眠、头痛等注意事项注意事项短效短效抗胆碱药抗胆碱药名

20、名 称称在在copd中的应用中的应用起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 有何副作用有何副作用 现有剂型现有剂型异丙托溴铵异丙托溴铵治疗基础用药治疗基础用药十余分钟，慢于十余分钟，慢于22激动剂激动剂30309090分钟达高峰分钟达高峰6 68 8小时，长于小时，长于22激动剂激动剂2 24 4喷喷(20g/(20g/喷喷) )，每天，每天3 34 4次次口干、口苦、口中金属味，口干、口苦、口中金属味，尿潴留、青光眼发作（少见）尿潴留、青光眼发作（少见）气雾剂气雾剂长效长效抗胆碱药抗胆碱药名名 称称在在copd中的应用中的应用药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用

21、噻托溴铵噻托溴铵治疗基础用药治疗基础用药2424小时以上小时以上18g18g，每天，每天1 1次次茶碱类茶碱类 口服：氨茶碱口服：氨茶碱 茶碱缓释片茶碱缓释片 每日不超过每日不超过1.0g200600mg/dl较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛l较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作l茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受其它很多因素茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受其它很多因素影响。因此需要监测血浆茶碱浓度影响。因此需要监测血浆茶碱浓度注意事项注意事项 糖皮质激素在糖皮质激素在copd治疗中的作用不像在哮治疗

22、中的作用不像在哮喘治疗中那么重要喘治疗中那么重要 糖皮质激素在糖皮质激素在copd稳定期的应用仅限于部稳定期的应用仅限于部分有适应症的患者分有适应症的患者 l对于稳定期对于稳定期copd患者，各指南均不推患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗荐长期口服糖皮质激素治疗( a类证据）类证据） 疗效尚无定论疗效尚无定论 副作用多（尤其是激素性肌病副作用多（尤其是激素性肌病 ）l稳定期稳定期copd患者吸入激素的适应证患者吸入激素的适应证 仅适合于仅适合于fev1 2 1 0mmrc 0-1cat 2cat 10 gold 3 gold 2 gold 1 sama prn或saba prnlaba

23、 或lamaics + laba或 lamaabdcics + laba或 lama患者患者首选药物首选药物首选替代药物首选替代药物其他治疗药物其他治疗药物a低危、症状少sama或sabalama或laba或sama+saba茶碱b低危、症状多lama或labalama+laba茶碱sama 或/和 sabac高危、症状少lama或laba+icslama+laba茶碱，sama 和/或saba考虑pde4-抑制剂d高危、症状多lama或laba+icsics+lama+laba 或ics+laba+pde4-抑制剂 或lama+pde4抑制剂 或ics+lama 或 lama+laba茶碱，

24、sama 和/或saba羟甲司坦l疫苗疫苗 l祛痰药（粘液溶解剂）祛痰药（粘液溶解剂） l抗氧化剂抗氧化剂 l免疫调节剂免疫调节剂 l镇咳药镇咳药 l中药中药 l康复治疗康复治疗 l氧疗氧疗l通气支持通气支持 l外科治疗外科治疗 呼吸生理治疗呼吸生理治疗营养支持营养支持教育教育帮助患者咳嗽，促进分泌物清除帮助患者咳嗽，促进分泌物清除缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施体重指数下降是影响体重指数下降是影响copd死亡率的一个独立死亡率的一个独立 的危险因素的危险因素少食多餐少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重增加热卡，要求达到理想体重同时避免过高碳水化

25、合物饮食，以免产生过多同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多 co2 肌肉训练肌肉训练全身性运动：步行、趴楼、踏车全身性运动：步行、趴楼、踏车呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等精神治疗精神治疗l目前无创通气在稳定期目前无创通气在稳定期copd中的应用还存在中的应用还存在争议，缺乏足够的证据争议，缺乏足够的证据l对对copd合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(osas)的患者使用无创通气具有较好的效果的患者使用无创通气具有较好的效果l对于明显对于明显co2潴留（潴留（paco2 52mmhg）的患）的患者，尤其是夜间存在缺氧的患者，从无创通气者，尤其是夜

26、间存在缺氧的患者，从无创通气中获益最大中获益最大肺大疱切除术肺大疱切除术肺减容术肺减容术（lvrs）肺移植肺移植可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状，可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状，使周围受压肺组织重新充气膨胀使周围受压肺组织重新充气膨胀主要是通过切除部分肺组织，从而减少主要是通过切除部分肺组织，从而减少肺充气过度，改善呼吸肌做功；还可以肺充气过度，改善呼吸肌做功；还可以增加肺弹性回缩力，改善呼气流速增加肺弹性回缩力，改善呼气流速手术适应症包括：手术适应症包括：fev150mmhg;继发肺动脉高压继发肺动脉高压当当copd患者出现下述任意情况：患者出现下述任意情况：咳嗽 痰量增加黄色或黄绿色脓性痰呼吸困难加重anthonisen等呼吸困难恶化：超出日常安静时呼吸困难 的变化，对规则治疗或增加 药量没有效果 voelkel等加重呼吸道感染（病毒或细菌）理化因素：大气污染（沙尘暴等）心律失常肺栓塞左心衰竭自发性气胸胸腔积液控制性氧疗抗生素支气管扩张剂（雾化吸入）全身糖皮质激素机械通气l吸入氧浓度不宜过高，需注意可能发生吸入氧浓度不宜过高，需注意可能发生潜在的潜在的co2潴留及呼吸性酸中毒潴留及呼吸性酸中毒 l全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益，全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益，可促进病情缓解和肺功能的恢复可促进