ARDS治疗中有议的问题

1、ards诊断治疗中有争议的问题空军总医院呼吸科 张波问题 ards的诊断标准问题 治疗中存在的争议 液体支持、蛋白应用问题 皮质激素应用时机、剂量和疗程问题 蛋白激酶c和抗氧化剂应用问题 peep的应用（高水平vs低水平？） 治疗目标问题 肺开放和保护性肺通气策略 新通气模式和辅助通气措施的评价ali/ardsali/ards诊断诊断 高危因素高危因素 急性起病急性起病; ; 双侧肺浸润影双侧肺浸润影; ; 低氧血症低氧血症 (pao2/fio2 /= 300 mm hg or (pao2/fio2 /= 300 mm hg or /= 200 mm hg )and/= 200 mm hg )

2、and 无左心房压力增高证据（无充血性心衰或肺动无左心房压力增高证据（无充血性心衰或肺动脉楔压脉楔压/= 18 mm hg)/= 18 mm hg) 存在问题：诊断不足或过度诊断存在问题：诊断不足或过度诊断难以判断之处 急性起病 脓毒症者约一半以上患者在24小时内出新浸润 肺外创伤患者可以在数天到1周内出现浸润 80%以上的患者1周内发生肺部浸润 双肺浸润影 肺梗塞 肺不张 肺水肿 胸腔积液 肺泡出血等 无左心功能受累的证据难以掌握ards诊断的困惑 现行诊断标准的敏感性和特异性？ 中度敏感和特异 临床、影像和病理学诊断的差异 ards病因的异质性决定诊断的困难性 感染性（细菌、病毒、真菌）

3、非感染（药物中毒、免疫损伤等） 肺外与肺内因素58例dad患者的主要病因 感染性疾病13例(22%) 急性间质性肺炎(aip)12例(21%) 移植后非感染性肺部并发症10例(17%) 结缔组织病9例(16%) ipf急性加重7例(12%) 药物性肺损伤6例(10%) 放射性肺炎1例(2%) cmv pneumonia virus pneumonia sars器官移植后肺脏非感染性并发症念珠菌性肺炎合并ards 弥漫性肺泡出血pulmonary and extra pulmonary ards内源性ards外源性ards病例讨论 男性,56岁 确诊为何杰金淋巴瘤5月余 行abvd方案化疗4周期

4、 化疗结束12天后出现发热、咳嗽、气短 入院后迅速发展为呼吸衰竭行气管插管 经验性应用激素和抗生素5d后脱机 入院化验:wbc18.2g,n84%,l11%,e1%胸腔镜辅助开胸肺活检病理 病理诊断 弥漫性肺泡损伤(dad)机化期 特征为肺泡上皮细胞和成纤维细胞增生 博莱霉素诱发肺损伤治疗反应 治疗前3个月后病例报告 女性，57岁 因头痛、咳嗽、恶心2天入院 入院后外周血及骨穿确诊为急性单核细胞白血病（aml,m5) 患者病情进行性恶化 出现急性呼吸衰竭，行呼吸机支持胸部影像学可能诊断：肺水肿？肺泡出血？肺部感染？（病毒、细菌、真菌）ards?balf脱落细胞学检查 确诊为：白血病肺浸润白血病

5、肺浸润 文献报道尸检发生率24%-46% 影像表现缺乏特征性 小叶间隔增厚最常见 结节影、磨玻璃影、网格状改变也可见 与肺炎、肺水肿等鉴别困难 淋巴细胞白血病、aml(m5)肺浸润发生率高 外周血肿瘤细胞数量与是否发生肺浸润并无密切相关 部分与化疗后细胞溶解性肺栓子形成有关 有创或无创呼吸支持+积极病因治疗可降低病死率关于诊断的总结 病因的多样性决定了临床表现的复杂性 同一诊断标准难以包罗复杂的临床过程 现行的标准更适合流行病学研究 漏诊和过度诊断现象并存 病因治疗的重要性关于糖皮质激素治疗关于糖皮质激素治疗ardsards的几点共识的几点共识(1)ards发病后24小时内给予大剂量甲基强的松

6、龙（30mg/kg iv q6h）并不能降低ards患者的预后或降低死亡率，与激素应用相关的死亡率反而增高。(2)对脓毒症（sepsis）患者应用大剂量大剂量甲基强的松龙（30mg/kg iv q6h）不能减少ards患者的发病率(3)ards患者应用大剂量大剂量甲基强的松龙后继发性感染、ards患者晚期肺纤维化阶段应用大剂量甲基强的松龙（2-3mg/kg/d）有可能通过抑制肺纤维化的发生而对患者有益。 早期、大量应用激素尚无对早期、大量应用激素尚无对ards患者有利的证据患者有利的证据最新观点 小剂量糖皮质激素对感染性休克患者有益 氢化考的松200-300mg/d,5-7d 对升压药物有依赖

7、的脓毒症休克患者推荐应用小剂量糖皮质激素(minneci pc,et al. ann intern med2004,141:47-56)(keh d,et al.ajrccm2003,167:512-520)case1 男性，39岁 肾移植术后3个月，发热伴胸闷气短10天 长期服用环孢素a、骁悉、强的松 化验：wbc 12.8*109,n88.5%, 血培养阴性,痰培养阴性 abg：fio2 50% ， pao279mmhg，paco232mmhg ，pao2/fio2=153mmhg治疗 抗生素选择（广谱？窄谱？抗真菌？） 激素选择 有无应用激素的指征？ 大剂量冲击？ 小剂量治疗？ 疗程多长

8、？治疗 选用窄谱抗生素（美洛西林+新诺明） 激素冲击 甲强龙500mg，2天；320mg，3天；240mg，3天；160mg，3天 体温迅速下降，呼吸困难好转 11后痊愈出院激素冲击后中度弥散功能障碍case2 患儿，男性，8岁 因allo-bmt后7月，皮疹3月，发热伴气促5天 2003年10月确诊为急性淋巴细胞性白血病 发生慢性gvhd 长期口服甲强龙12mg/d，csa45mg/d 查体：体温39-40度，呼吸40-60次/分，双肺底少许湿罗音 胸片示双肺间质性肺炎，血象正常 ph7.427,pao263.1,p(a-a)o235.8,paco239mmhg治疗经过 如何经验性选择抗生素

9、 泰吡信+阿昔洛韦5天 化验：cmv-pp65（-），cmv-igg（-） 换用泰能+阿齐霉素+甲强龙（40-60mg/d） 2天后呼吸频率100次左右 ph7.17,pao264.8,p(a-a)o245,paco275mmhg 插管前 插管后治疗方案 泰能+万古霉素+甲基强的松龙40mg/d 治疗6天，体温不退 胸片无改善 痰培养为洛菲不动杆菌，大便真菌 呼吸机模式：pcv+peep（6-8cmh2o）第一天第2天抗生素调整 特美汀 替考拉宁 耐替米星 大扶康 2天后体温降至正常 氧合状态改善上机后第8天 体温正常 fio20.4,pao2 65mmhg psv+peep(4cmh2o)第

10、10天 氧合进一步改善 肺部影像学恶化 能否拔管? 抗生素应用问题 激素用量问题 免疫抑制剂应用问题 长期预后问题下一步如何治疗 10 d after3 weeks later6个月后复查体会 两例患者均达到了ards的诊断标准 糖皮质激素可能起到了主要的治疗作用 皮质激素可能对某些病因导致的ards起重要作用 强调鉴别感染性和非感染性诱因的重要性peep的选择和应用问题 早期应用高水平的peep能否逆转病情？ 否！ 早期应用高水平peep是否能降低病死率？ ards network 2004年报道 549例ali/ards患者在采取肺保护通气策略前提吸 高水平peep(13.23.5cmh2o)组与低水平peep (8.33.2cmh2o)组比较 两组之间60天或出院死亡率无显著性差异 生物学指标、脱机天数、离开icu和无器官衰竭的天数两组之间无显著差异 高水平peep能否开放萎陷的肺泡？ct scan at 0 cmh2o peep (a), and at 15 cmh2o peep (b) of a pati