凝血系统的物

1、第二十八章第二十八章 作用于血液系统的药物作用于血液系统的药物中幼红细胞中幼红细胞晚幼红细胞晚幼红细胞骨髓造血骨髓造血干细胞干细胞红红系系定定向向祖祖细细胞胞早幼红细胞早幼红细胞成熟红细胞成熟红细胞促红细胞生成素促红细胞生成素嘌呤、嘧啶碱基嘌呤、嘧啶碱基叶酸、叶酸、vb12铁铁 制制 剂剂iron preparation药理作用药理作用构成血红蛋白、肌红蛋白、组织酶系如过氧化酶、细胞构成血红蛋白、肌红蛋白、组织酶系如过氧化酶、细胞色素色素c等的必需元素等的必需元素体内过程体内过程 吸收吸收 fe3+需还原成需还原成fe2+方可被肠道吸收方可被肠道吸收 转运、分布、贮存：转运、分布、贮存：铁进入

2、体内后与各种转运铁的铁进入体内后与各种转运铁的 蛋白结合转运贮存蛋白结合转运贮存临床应用临床应用 缺铁性贫血缺铁性贫血 如慢性失血性贫血；如慢性失血性贫血； 营养不良、妊娠、营养不良、妊娠、儿童发育期引起的缺铁性贫血儿童发育期引起的缺铁性贫血制剂特点制剂特点 硫酸亚铁硫酸亚铁 为为fe2+，吸收良好，吸收良好 枸橼酸铁铵枸橼酸铁铵 为为fe3+，吸收差吸收差 富马酸亚铁富马酸亚铁 为为fe2+，含铁高，含铁高 益补力益补力-500 为特殊复合制剂，可控制硫酸亚铁的释放为特殊复合制剂，可控制硫酸亚铁的释放 山梨醇铁山梨醇铁 注射用铁剂注射用铁剂铁制剂铁制剂绿色疏菜、肝、绿色疏菜、肝、酵母酵母牛奶

3、、蛋黄、牛奶、蛋黄、动物内脏及微动物内脏及微生物合成生物合成 （1）参与嘌呤核苷酸的从头合成；）参与嘌呤核苷酸的从头合成；（2）参与胸腺嘧啶核苷酸的合成）参与胸腺嘧啶核苷酸的合成 （3）参与氨基酸互变）参与氨基酸互变 （4）维持有鞘神经功能的完整性）维持有鞘神经功能的完整性（5）促进四氢叶酸的循环利用）促进四氢叶酸的循环利用 300-400ug/d （1）摄入太少）摄入太少 偏食偏食 （2）相对缺乏）相对缺乏 （3）烹调不当）烹调不当 不耐热不耐热 （4）vb12缺乏缺乏 （5）长期用抗叶）长期用抗叶 酸代谢药酸代谢药 2-3ug/d 吸收减少吸收减少（空（空 肠吸收）肠吸收） “内因子内因子

4、” 氨甲蝶啶氨甲蝶啶：抑制：抑制癌细胞二氢叶酸还癌细胞二氢叶酸还原酶不能识别正常原酶不能识别正常细胞细胞 tmp：抑制细菌：抑制细菌二氢叶酸还原酶二氢叶酸还原酶 乙氨嘧啶乙氨嘧啶：抑制：抑制疟原虫二氢叶酸还疟原虫二氢叶酸还原酶原酶 （1）萎缩）萎缩性胃炎：性胃炎：内因子分内因子分泌减少泌减少 （2）胃次）胃次全切除：全切除：重症溃疡，重症溃疡，胃癌胃癌 4、缺乏缺乏 的原的原 因因 叶叶 酸酸 类类 folic acid药理作用药理作用 参与氨基酸和核酸合成参与氨基酸和核酸合成 叶酸缺乏叶酸缺乏 巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血四氢叶酸四氢叶酸 n5,10-甲烯四氢叶酸甲烯四氢叶酸 二氢叶酸二

5、氢叶酸丝氨酸转羟甲基酶丝氨酸转羟甲基酶二氢叶酸二氢叶酸还原酶还原酶dtmp合成酶合成酶dumpdtmp叶酸类叶酸类体内过程体内过程 给药途径给药途径 口服口服 吸收吸收 在空肠主动转运吸收在空肠主动转运吸收 排泄排泄 肾（大部分），胆汁（少部分）肾（大部分），胆汁（少部分）临床应用临床应用 巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血维生素维生素 b12 vitamin b12存在形式：存在形式：氰钴胺素，羟钴胺素，甲钴胺素，氰钴胺素，羟钴胺素，甲钴胺素，5-脱氧腺苷胺素脱氧腺苷胺素 药理作用药理作用 细胞分裂和神经组织髓鞘完整必需物质细胞分裂和神经组织髓鞘完整必需物质 n5-甲基四氢叶酸甲基四氢叶酸 四

6、氢叶酸四氢叶酸 同型半胱氨酸同型半胱氨酸 蛋氨酸蛋氨酸蛋氨酸合成酶蛋氨酸合成酶甲钴胺素甲钴胺素l-甲基丙二酰甲基丙二酰coa 琥珀酰琥珀酰coal-甲基丙二酰甲基丙二酰coa变位酶变位酶5-脱氧腺苷胺素脱氧腺苷胺素a b体内过程体内过程 给药途径给药途径 口服或注射口服或注射 吸收吸收 与胃粘膜分泌的与胃粘膜分泌的“内因子内因子”结合后在空肠吸结合后在空肠吸收收 转运转运 与转钴胺素与转钴胺素ii结合结合 排泄排泄 粪便粪便临床应用临床应用 恶性贫血恶性贫血 巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血不良反应不良反应 偶见过敏反应偶见过敏反应维生素维生素b12血液凝固过程示意图血液凝固过程示意图aa +

7、viii+ca2+磷脂磷脂aavca2+磷脂磷脂凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白凝血酶形成凝血酶形成纤维蛋白形成纤维蛋白形成第二节第二节 抗凝血药抗凝血药与促凝血药与促凝血药 一、凝血酶间接抑制药一、凝血酶间接抑制药肝肝 素素 heparin肝素：肝素：硫酸化的糖胺聚糖的混合物，平均分子量为硫酸化的糖胺聚糖的混合物，平均分子量为12kd 药用来源：药用来源：猪肠粘膜或牛肺脏猪肠粘膜或牛肺脏肝肝 素素药理作用药理作用1. 增强抗凝血酶增强抗凝血酶iii(atiii)与凝血酶的亲和力，产生抗凝作用与凝血酶的亲和力，产生抗凝作用肝肝 素素+atiii肝素肝素atiii

8、复合物复合物+iia肝素肝素atiii复合物复合物-iia复合物复合物atiii：主要灭活主要灭活iia和和xa，也灭活，也灭活ixa, xia, xiia, 激肽激肽释放酶和纤溶酶等释放酶和纤溶酶等 肝肝 素素药理作用药理作用1. 增强抗凝血酶增强抗凝血酶iii(atiii)与凝血酶的亲和力，产生抗凝作用与凝血酶的亲和力，产生抗凝作用2. 高浓度增强肝素辅助因子高浓度增强肝素辅助因子ii（hcii）的抗凝作用）的抗凝作用肝肝 素素+hcii肝素肝素hcii复合物复合物+iia肝素肝素hcii-iia复合物复合物hcii：灭活灭活iia，还可抑制，还可抑制v, viii和蛋白和蛋白c以及抑制血

9、小板的以及抑制血小板的聚集和释放聚集和释放肝肝 素素药理作用药理作用1. 增强抗凝血酶增强抗凝血酶iii（atiii）与凝血酶的亲和力，产生抗凝作用）与凝血酶的亲和力，产生抗凝作用2. 高浓度增强肝素辅助因子高浓度增强肝素辅助因子ii（hcii）的抗凝作用）的抗凝作用3. 促进血管内皮细胞释放组织型纤溶酶原激活剂（促进血管内皮细胞释放组织型纤溶酶原激活剂（t-pa）和内源）和内源性组织因子通路抑制物（性组织因子通路抑制物（tfpi）而产生抗血栓作用）而产生抗血栓作用 t-pa：可激活纤溶系统可激活纤溶系统 tfpi：目前发现唯一抑制目前发现唯一抑制viia/tf的生理物质的生理物质4. 降血脂

10、作用降血脂作用肝肝 素素体内过程体内过程 给药途径给药途径 静脉给药静脉给药 血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率 80 分布容积分布容积 0.05 0.07l/kg 代谢代谢 肝脏，经肝素酶分解肝脏，经肝素酶分解 t1/2 个体差异大，因剂量而异个体差异大，因剂量而异 排泄排泄 肾肾肝肝 素素临床应用临床应用1. 血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病2. 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血3. 心血管手术、心导管检查、血液透析及体外循环等抗凝心血管手术、心导管检查、血液透析及体外循环等抗凝不良反应不良反应1. 出血出血 轻度：停药即可轻度：停药即可 重度：静脉缓慢注射硫酸鱼精蛋白重度：静脉缓慢注射硫酸鱼精蛋白

11、2. 血小板减少症血小板减少症（5%-6%） 与免疫反应有关与免疫反应有关3. 其他其他 如骨质疏松和自发性骨折（孕妇）；皮疹和发热等如骨质疏松和自发性骨折（孕妇）；皮疹和发热等二、凝血酶直接抑制药二、凝血酶直接抑制药基因重组水蛭素基因重组水蛭素 rdna-hirudin药理作用药理作用1. 抗凝抗凝 抑制凝血酶的水解作用（纤维蛋白、血纤肽和纤维蛋白抑制凝血酶的水解作用（纤维蛋白、血纤肽和纤维蛋白原的降解）原的降解）2. 抗血栓抗血栓 抑制抑制v. viii. xii和凝血酶诱导的血小板聚集和凝血酶诱导的血小板聚集 优点优点（与肝素比较）；（与肝素比较）； 1. 抗凝作用不需抗凝作用不需ati

12、ii存在存在 2. 仅抑制凝血酶抑制的血小板凝聚仅抑制凝血酶抑制的血小板凝聚 3. 抗血栓作用强而持久抗血栓作用强而持久 对与纤维蛋白结合的凝血酶亦有抑制对与纤维蛋白结合的凝血酶亦有抑制基因重组水蛭素基因重组水蛭素体内过程体内过程 给药途径给药途径 静脉注射静脉注射 代谢代谢 较少较少 t1/2 1h 排泄排泄 肾（肾（90%-95%原型）原型）临床应用临床应用 1. 血管成形术后再狭窄，不稳定型心绞痛，急性心梗后的血管成形术后再狭窄，不稳定型心绞痛，急性心梗后的溶栓溶栓 2. 防治弥散性血管内凝血，血透中血栓形成防治弥散性血管内凝血，血透中血栓形成三、香豆素（维生素三、香豆素（维生素k拮抗药

13、）拮抗药）华华 法法 林林 warfarin药理作用药理作用 体内抗凝作用体内抗凝作用 无体外抗凝作用无体外抗凝作用 机制机制：竞争性抑制维生素：竞争性抑制维生素k依赖的凝血因子依赖的凝血因子ii, vii, ix, x 凝血酶前体凝血酶前体 凝血酶凝血酶 氢醌型维生素氢醌型维生素k 环氧型维生素环氧型维生素kg-g-羧化酶羧化酶维生素维生素k环氧化环氧化还原酶还原酶华法林华法林（）（）华法林华法林体内过程体内过程 给药途径给药途径 口服且吸收完全口服且吸收完全 血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率 97 达峰时间达峰时间 0.5-4h 代谢代谢 肝脏肝脏 t1/2 42-54h 排泄排泄 肾肾 临床

14、应用临床应用 1. 心房颤动和心脏瓣膜病所致血栓；心脏瓣膜修复术心房颤动和心脏瓣膜病所致血栓；心脏瓣膜修复术 2. 防止髋关节手术静脉血栓防止髋关节手术静脉血栓 3. 预防复发性血栓栓塞预防复发性血栓栓塞华华法林法林不良反应不良反应 出血出血 严重时应停药，并给予维生素严重时应停药，并给予维生素k药物相互作用药物相互作用 1. 体内维生素体内维生素k含量降低，本药作用增强含量降低，本药作用增强 2. 血小板抑制药可与本类药发生协同作用血小板抑制药可与本类药发生协同作用 3. 水合氯醛，羟基保泰松，甲磺丁脲，奎尼丁等使本水合氯醛，羟基保泰松，甲磺丁脲，奎尼丁等使本类药作用增强（提高血浆浓度）类药

15、作用增强（提高血浆浓度） 4. 水杨酸盐，丙咪嗪，甲硝唑，西米替丁等使本类药水杨酸盐，丙咪嗪，甲硝唑，西米替丁等使本类药作用增强（抑制肝药酶）作用增强（抑制肝药酶） 5. 苯妥英钠使本类药作用减弱（诱导肝药酶）苯妥英钠使本类药作用减弱（诱导肝药酶） 第二节第二节 抗血小板药抗血小板药 antiplatelet drugs一、抑制血小板代谢酶的药物一、抑制血小板代谢酶的药物 （一）环氧化酶抑制药（一）环氧化酶抑制药阿阿 司司 匹匹 林林 aspirim药理作用药理作用 抑制血小板功能抑制血小板功能 减少血栓素减少血栓素a2（txa2）的生成）的生成 花生四烯酸花生四烯酸 pg过氧化物过氧化物 t

16、xa2环氧化酶环氧化酶txa2合成酶合成酶阿司匹林阿司匹林（）pgi2pgi2合成酶合成酶临床应用临床应用 心肌梗死、脑梗死、深静脉血栓性形成和肺梗死心肌梗死、脑梗死、深静脉血栓性形成和肺梗死等等（溶栓疗法的辅助抗栓治疗）（溶栓疗法的辅助抗栓治疗）阿司匹林阿司匹林（二）前列腺素类（二）前列腺素类依依 前前 列列 醇醇 epoprostanol, pgi2药理作用药理作用 1. 强大的抗血小板聚集作用强大的抗血小板聚集作用 atp camp 2. 松弛平滑肌松弛平滑肌 扩张肾血管和支气管扩张肾血管和支气管腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶pgi2( + )依前列醇依前列醇体内过程体内过程 给药途径给药途径

17、 静脉给药静脉给药 t1/2 3min临床应用临床应用 1. 体外循环，防止血小板减少、微血栓形成和出血倾向体外循环，防止血小板减少、微血栓形成和出血倾向 2. 肺动脉高压和呼吸困难综合征肺动脉高压和呼吸困难综合征不良反应不良反应 1. 血压下降、心率加速、头痛、眩晕、潮红等血压下降、心率加速、头痛、眩晕、潮红等 2. 胃肠道反应胃肠道反应（三）磷酸二酯酶抑制药（三）磷酸二酯酶抑制药双嘧达莫（潘生丁）双嘧达莫（潘生丁）dipyridamole药理作用药理作用 抑制血小板聚集抑制血小板聚集 磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药 机制：机制： 1. 增加血小板内增加血小板内camp浓度浓度 2. 增加

18、增加pgi2活性活性 3. 抑制腺苷再摄取抑制腺苷再摄取 4. 轻度抑制血小板环氧化酶轻度抑制血小板环氧化酶camp5-amp磷酸二酯酶磷酸二酯酶双嘧达莫双嘧达莫 ()双嘧达莫双嘧达莫体内过程体内过程 给药途径给药途径 口服但吸收缓慢口服但吸收缓慢 血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率 91%-99 生物利用度生物利用度 27%-59 达峰时间达峰时间 1-3h 代谢代谢 肝脏肝脏 t1/2 10-12h 排泄排泄 胆汁胆汁双嘧达莫双嘧达莫临床应用临床应用心肌梗死、脑梗死、深静脉血栓性形成和肺梗死心肌梗死、脑梗死、深静脉血栓性形成和肺梗死等（溶等（溶栓疗法的辅助抗栓治疗栓疗法的辅助抗栓治疗)不良反应不

19、良反应 1. 胃肠道反应胃肠道反应 2. 血压下降、头痛、眩晕、潮红、晕厥等血压下降、头痛、眩晕、潮红、晕厥等 3. 诱发心绞痛诱发心绞痛环氧化酶环氧化酶txa2合成酶合成酶阿司匹林阿司匹林（）pgi2pgi2合成酶合成酶花生四烯酸花生四烯酸pg过氧化物过氧化物txa2atp camp5-amp腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶磷酸二酯酶磷酸二酯酶双嘧达莫双嘧达莫（）（）（）（）（）（）二、特异性抑制二、特异性抑制adp活化血小板的药物活化血小板的药物噻噻 氯氯 匹匹 定定 ticlopidine药理作用药理作用 抗血小板聚集作用抗血小板聚集作用 机制：机制： 1. 抑制抑制adp诱导的血小板糖蛋白受体

20、（诱导的血小板糖蛋白受体（gpiib/iiia）上）上纤维蛋白原结合位的暴露纤维蛋白原结合位的暴露 2. 抑制抑制adp诱导的诱导的a a颗粒分泌颗粒分泌 3. 3. 拮抗拮抗adp对血小板腺苷酸环化酶的抑制对血小板腺苷酸环化酶的抑制噻氯匹定噻氯匹定体内过程体内过程 给药途径给药途径 口服口服 t1/2 8-12h 排泄排泄 肾肾临床应用临床应用 血栓栓塞性疾病及糖尿病性视网膜病血栓栓塞性疾病及糖尿病性视网膜病不良反应不良反应 1. 中性粒细胞减少（中性粒细胞减少（2.4）（用药）（用药3个月内定期检查血象）个月内定期检查血象） 2. 腹泻（腹泻（20%） 2. 轻度出血、皮疹、肝毒性轻度出血

21、、皮疹、肝毒性三、血小板三、血小板gpiib/iiia受体阻断药受体阻断药阿阿 伯伯 西西 马马 abciximab药理作用药理作用 抗血小板聚集抗血小板聚集 血小板血小板gpiib/iiia的人、鼠嵌合单克隆抗体的人、鼠嵌合单克隆抗体 机制：机制：阻断纤维蛋白原与阻断纤维蛋白原与gpiib/iiia结合结合第三节第三节 纤维蛋白溶解药纤维蛋白溶解药 fibrinolysin纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 纤维蛋白纤维蛋白 溶解产物溶解产物 纤溶酶原激活物（纤溶酶原激活物（t-pa）（）（）纤溶系统的激活与抑制示意图纤溶系统的激活与抑制示意图一、纤溶酶原激活药一、纤溶酶原激活药链链 激激 酶酶

22、 streptokinase药理作用药理作用 溶栓溶栓 间接激活纤溶酶间接激活纤溶酶链激酶链激酶 谷氨酸纤溶酶谷氨酸纤溶酶 链激酶纤溶酶原复合物链激酶纤溶酶原复合物链激酶纤溶酶复合物链激酶纤溶酶复合物构象改变而自身催化构象改变而自身催化纤维蛋白表面的纤溶酶纤维蛋白表面的纤溶酶（）（）纤维蛋白纤维蛋白 溶解产物溶解产物（）（）链激酶链激酶体内过程体内过程 给药途径给药途径 静脉给药静脉给药 t1/2 23min临床应用临床应用血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病 急性心肌梗死、静脉血栓形成、肺栓急性心肌梗死、静脉血栓形成、肺栓塞、动脉血栓栓塞、透析通道栓塞、人工瓣膜栓塞、动脉血栓栓塞、透析通道栓塞、人工

23、瓣膜栓塞等塞等不良反应不良反应 1. 出血出血 2. 过敏反应过敏反应尿尿 激激 酶酶 urokinase药理作用药理作用 溶栓溶栓 直接激活纤溶酶原直接激活纤溶酶原谷氨酸纤溶酶原谷氨酸纤溶酶原 赖氨酸纤溶酶原赖氨酸纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶尿激酶尿激酶（）（） 凝块表面纤维蛋白或凝块表面纤维蛋白或 裂解产物裂解产物 血液中的纤维蛋白原血液中的纤维蛋白原（）（）尿激酶尿激酶体内过程体内过程 给药途径给药途径 静脉给药静脉给药 t1/2 16min临床应用临床应用 血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病不良反应不良反应 出血但较链激酶轻，出血但较链激酶轻，无无过敏反应过敏反应茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物

24、茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物anisoylated plasminogen-streptokinase activator complex, apsac药理作用药理作用 溶解血栓溶解血栓 apsac 去茴香酰化去茴香酰化apsac纤维蛋白表面的纤溶酶原纤维蛋白表面的纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶（）（）链激酶赖氨酸链激酶赖氨酸纤溶酶原复合物纤溶酶原复合物茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物体内过程体内过程 给药途径给药途径 一次静脉注射一次静脉注射 t1/2 90-105 min临床应用临床应用 血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病不良反应不良反应 过敏反应；出血性脑卒中

25、过敏反应；出血性脑卒中组织型纤溶酶原激活药组织型纤溶酶原激活药tissure type plasminogen activator, t-pa 药理作用药理作用 血栓溶解血栓溶解 选择性纤维蛋白溶栓药选择性纤维蛋白溶栓药体内过程体内过程 给药途径给药途径 静脉给药静脉给药 t1/2 5-10min临床应用临床应用 血栓栓塞性疾病（越早治疗效果越好）血栓栓塞性疾病（越早治疗效果越好）不良反应不良反应 出血；过敏反应；低血压出血；过敏反应；低血压链激酶链激酶尿激酶尿激酶t-pa纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶纤维蛋白纤维蛋白降解产物降解产物纤维蛋白原纤维蛋白原凝血酶凝血酶第四节第四节 促凝血药促凝血药

26、 coagulant一、促进凝血因子活性的凝血药一、促进凝血因子活性的凝血药维生素维生素k vitamin k药理作用药理作用 活化凝血因子活化凝血因子ii, vii, ix, x前体的羧化酶的辅酶前体的羧化酶的辅酶 氢醌型维生素氢醌型维生素k 环氧型维生素环氧型维生素kg-g-羧化酶羧化酶维生素维生素k环氧化环氧化还原酶还原酶凝血因子凝血因子ii, vii, ix, x凝血因子凝血因子iia, viia, ixa, xa维生素维生素k临床应用临床应用 用于维生素用于维生素k缺乏引起的出血缺乏引起的出血 1.低凝血酶原血症（吸收和利用障碍）。如阻塞性黄低凝血酶原血症（吸收和利用障碍）。如阻塞性黄疸、胆瘘、慢性腹泻、胃肠广泛手术后患者疸、胆瘘、慢性腹泻、胃肠广泛手术后患者 2. 长期口服广谱抗生素、新生儿出血长期口服广谱抗生素、新生儿出血 3. 口服过量香豆素类和水杨酸类等所致出血口服过量香豆素类和水杨酸类等所致出血不良反应不良反应 1. 局部潮红，出汗，胸