不同剂量培哚普利治疗糖尿病无症状心功能不全的疗效与安全性分析

1、不同剂量培哚普利治疗糖尿病无症状心功能不全的疗效与安全性分析陈文（深圳市罗湖区人民医院内一科832000）【摘要】目的观察不同剂量培哚普利对糖尿病无症状心功能不全患者左心室重 构及血流动力学的影响。方法将2009年1月至2011年3月在我院确诊为2型 糖尿病的120例患者纳入研究。所有患者行超声心动图检查评估心功能，将患者 分成心功能正常和心功能不全组。以不同剂量培哚普利（大剂量组：812mg/ 口，常规剂量组：24mg/口）治疗2型糖尿病无症状性心功能不全患者。治疗 前及治疗后每月查bnp、肾功能、血清钾，记录药物相关副作用。12月后复查 超声心动图。所有病例追踪1年，记录心血管事件、心衰、

2、严重心律失常的发生 情况。结果大剂量培哚普利能明显改善糖鉍病无症状心功能不全患者左心室重 构及血流动力学指标。【关键词】培哚普利大剂量脑钠肽无症状性左室功能不全2型糖尿病 血管紧张素转换酶抑制剂随着我国居民生活方式的改变以及人门老龄化进程的加速，我国糖尿病 的发病率呈显著上升趋势。据国家卫生部调查显示，每年约增加120万糖尿病患 者，其屮95%为2型糖鉍病，r前我国糖鉍病患者达4000万人1。2型糖鉍病 起病隐匿，多数患者在确诊2型糖尿病时已合并多个器官并发症，其屮心血管并 发症是2型糖尿病患者最常见和最严重的并发症，据报道高达75%的2型糖尿 病患者死于心血管并发症2。心力衰竭是2型糖鉍病的

3、常见心血管并发症， framingham研宄首度证实糖尿病是心力衰竭的重要危险因素，研宄发现，糖尿 病患者慢性心衰的发生率是非糖尿病患者的25倍，糖尿病进一步恶化心力衰 竭患者的预后，明显增加心力衰竭患者的住院率和死亡率。随后的solvd（studies of left ventricular dysfunction）和 hope （heart outcomes prevention evaluation study） 也证实糖尿病是心力衰竭的重要危险因素。美国心脏病学会（acc）和美国心脏 协会均将糖尿病认定为心力衰竭的独立危险因素3】。失代偿性心力衰竭的药物 治疗近20年一直缺乏重大研究进

4、展，其预后差，再住院率及病死率。因此，及 早发现并及时干预2型糖尿病合并的心功能不全对于提高2型糖尿病患者的生存 期和生命质量具有重要的临床意义。1资料与方法1.1纳入对象2009年1月至2011年3月在我院门诊及住院的2型糖尿病患者120例， 所有入选患者血糖控制理想，排除心血管疾病史、排除心律失常、无肾功能不全 等疾病史。经询问病史、胸片、心脏彩超及心电图检查将患者分成心功能正常和 心功能不全组。心功能不全组患者87例，其中男性59例，女性28例；年龄34 60岁，平均年龄49.5岁。高血压20例，冠心病32例，高血压合并冠心病26 例，肥厚性心肌病2例。1.2治疗方法及观察指标1.2.1

5、治疗方法所奋患者均起始服用培哚普利2 mg/d,早饭后半小吋 服用。2周后改为4mg/d，其中2例患者不能耐受，坚持服用2mg/d; 4周后45 例患者改为8mg/d, 40例患者坚持服用4mg/d； 8周后能耐受8mg/d的患者宵 37例服用12mg/d，18例仍服用8mg/d。所有患者血糖控制理想达标，hbalc控 制在6.5%以下，血脂均达较好控制标准。血压均要求控制在140/90mmhg以下， 对服用己达培哚普利12mg/d或不能耐受继续增加培哚普利而血压仍不达标的患 者，可加用苯磺酸氨氯地平510mg/d。1.2.2超声心动图检查所冇患者治疗前及治疗后行超声心动图检查， 采用hdi-

6、5000彩色多普勒超声仪，常规探查心脏各个切面。选择心尖四腔，胸 骨左缘左室长轴切面测量左室重量（lvmw）、室间隔厚度（ivs）、左室后壁厚度 （lvpw）、左室舒张末期内径（lvid）、左室收缩末期内径（lvesd）、e/a比值、 左室射血分数（lvef）。取连续3个心动周期的平均值。lvmw参照文献4的方 法，由公式deverenx-reichek计算。1.2.3生化及临床指标记录治疗前及治疗后每2月检查脑钠肽（bnp）、血糖、血脂、离子、肾功能、hbalc。每月评价患者心血管事件、心衰、严重心 律失常的发生情况，记录患者舒张压(sbp)、收缩压(dbp)及心率(hr)。评 估患者咳嗽、

7、严重血管神经性水肿、体位性低血压、过敏反应等副作用，并加以 记录。追踪观察1年。1.3统计学方法采用spss 13.0统计学软件行统计学分析，所冇数据以均数&p|usmn;标 准差(x-±s)表示。治疗前后比较采用配对t检验。p<0.05为差异奋统 计学意义。2结果2.1副作用发生情况治疗后发生轻度咳嗽2例，皮疹1例，但均可耐 受，不影响继续治疗。无一例患者发生严重高钾血症，无患者因顽固体位性低血 压而退出治疗。2.2治疗前后心室重构指标的变化治疗后12个月与治疗前相比， lvmw、ivs、lvid均明显降低，lvef、e/a比值明显升高。除ivs、

8、lvpw间差异 无统计学意义外(p&gt；0.05), lvid、lvmw、lvef及e/a比值间差异均有统计学 意义(p<0.05)(表 1)。表1治疗前后左心室重构功能指标变化与治疗前比较p<0.01,与治疗前比较p<0.052.3治疗前后bnp、血流动力学指标变化治疗后12个月与治疗前相比， 患者bnp、血流动力学指标明显改善，差异有统计学意义(p<0.05)(表2)。表2治疗前后bnp、血流动力学指标变化与治疗前比较p<0.01,与治疗前比较p<0.052.4不同剂量组左心室重构指标、bnp、血

9、流动力学指标变化治疗后 12个月与治疗前相比,大剂量(≥8mg/d)培哚普利治疗组患者lvmw、ivs、 lvid较小剂量组均明显降低，lvef、e/a比值明显升高。bnp、血流动力学指标明显改善，差异有统计学意义（p<0.05）（表3）。表3不同剂量组左心室重构功能指标、bnp、血流动力学指标变化与常规量比较p<0.01,与常规量比较p<0.053讨论研究显示在确诊2型糖尿病吋即冇近30%的患者合并无症状性心功能 不全2】。0前超声心动图检查是发现无症状性心功能不全的无创性检查的“金 标准”5。然而超声心动图检查可因心率、年龄、心脏负荷

10、等因素影响准确性6。超声检査对检査者技术要求髙，检查结果冇一定主观因素,11检查费吋，效率低， 不适宜在无症状性患者中进行人群筛查。因此，寻找一种能发现无症状心功能不 全的快速、准确、并能大批量检测的生化指标为临床迫切需要。脑钠肽主要由心 室的心肌细胞在心室充盈压升高和心肌纤维受牵拉时分泌，能反应心室充盈压。 另一方面脑钠肽作为心脏旁分泌激素，脑钠肽浓度的升高意味着神经激素的激活， 因此，脑钠肽己成为评估心力衰竭的生物学标记7】。2001年acc/aha指南指出，血浆脑钠肽检测在冇症状的心力衰竭的诊断中冇较高的特异性和敏感性8】。但 0前缺乏充足的资料显示脑钠肽在无症状性心功能不全中的应用价值

11、。在心力衰 竭症状出现之前，心室重构及室壁张力已经发生改变。因此，我们有理由推论， 在无症状性心功能不全患者，血浆脑钠肽水平已开始升高，脑钠肽可成为发现无 症状性心功能不全的一个生物标记。本研宄中的无症状左心功能不全组患者血 bnp明显升高，经培朵普利治疗后左室重构指标改善，患者血bnp亦显著下降， 该结果提示血bnp可成为筛选无症状性左心功能不全的生化指标。己出现症状的充血性心力衰竭是各种原因心脏病发展的终末阶段，苏预 后差，病死率，0前缺乏有效的治疗手段。但若能早期阻止或逆转心衰发生的基 本机制一心室重塑则可极大地减少心力衰竭及心血管事件地发生。血管紧张素转 换酶抑制剂（acei）能够改善

12、心肌重塑和心肌的生物功能，己成为治疗心力衰竭 的基石和首选药物。对于无症状的左室功能不全患者，acei能降低发展为为症状 性心衰和因心力衰竭恶化而住院的发生率9】。最近的资料也支持应用acei预防糖尿病患者发生心力衰竭，如hope研究亚组试验显示，acei (雷米普利)能降 低糖尿病患者的心衰发生率10。b前循证医学证据显示，在治疗心力衰竭吋大 剂量的acei能使患者受益更大，因此，各类心衰的治疗指南中均建议从小剂量 开始，逐渐增加至患者能耐受的最大治疗量。但是，对于无症状性心功能不全患 者，不同剂量的acei治疗的有效性及安全性还需积累更多的临床治疗。培哚普 利是一种新的长效非巯基acei1

13、1,其口服后迅速脱脂而成为活性二酸代谢产物, 每天只需u服1次，疗效即可维持24h。而培哚普利治疗chf首剂2mg低血压 的发生率仅与安慰剂相似。本组患者中，仅2例由于血压低不能耐受4 mg的剂 量，坚持口服2mg，常规剂量组40例、大剂量组45例患者均能耐受4-12mg/d 的剂量。我们还发现治疗后没奋患者发生无法耐受的不良反应，不影响继续治疗。 说明培哚普利在糖尿病无症状心功能不全患者中使用是安全的。本研究结果显示，治疗后12个月与治疗前相比，左心室功能观察指标 中ivs、lvmw、lvid降低，lvef升高，显示培朵普利能改善糖尿病合并无症状 性心功能不全患者的左室重构指标，增强患者左室

14、收缩功能。研究结果还显示， 大剂量培朵普利组患者上述指标改善更明显，显示人剂量培朵普利治疗该类患者 的效果优于常规剂量或小剂量。在一年的密切观察中大剂量组的副作用无明显增 加，未出现严重不可耐受的副作用，显示大剂量培朵普利治疗的良好安全性。参考文献1】中国卫生经济，2008, 27 (8)： 5-9.2 diabetes& metabolism,2008,345-362.3 circulation,2001,104(24):2996-3007.4】中华心血管病杂志编委会.心率变异性对策专题组.心率变异性检测临床应用的建议.中华心血管病杂志，1998,26 (4)： 252-253.5 diabetes,obesity,metabolism,2007,9:323-329.6 j am coll cardiol,1998;32:865-875.7 brj gen pract,2008;58:393-399.8