充血性心力衰竭的常见证候证候要素及治法方药研究

1、充血性心力衰竭的常见证候证候要素及治法方药研究作者：陆姣姣，许黎敏，徐佳，何建成 【摘要】目的探讨充血性心力衰竭的证候分布特点和证候内部特征，分析充血性心力衰竭的常见证候和证候要素 以及临床治法、方药，为今后临床诊治充血性心力衰竭提供 依据。方法分回顾性和前瞻性两部分，对符合条件的充血性 心力衰竭患者的证候和证候要素进行规范，整理其治法和方 药的应用，运用excel软件进行频率统计。结果充血性心力 衰竭最常见的证候依次为心血瘀阻证、心气亏虚证、痰阻心 脉证、心阳亏虚证、心肾阳虚证；病位类证候要素在回顾性 和前瞻性病例中分布一致，从高到低依次为心、肾、肺、脾、 肝;病性类证候要素中，回顾性病例中

2、前5位的依次是血瘀、 气虚、痰浊、阳虚、阴虚，前瞻性病例中前5位的依次是气 虚、阴虚、痰浊、血瘀、阳虚。补气、活血、化瘀、通络、 温阳、补脾、补肾、养阴、化痰是临床上常用的治法。常用 中药有甘草、茯苓、黄芪、白术、白芍、半夏、当归、桂枝、 丹参、附子、党参、柴胡、大枣、陈皮、川萼、杏仁、麦冬、 葶苈子等。结论充血性心力衰竭的发病主要在心，与其他各 脏密切相关；病机主要是本虚标实，本虚以阳虚、气虚、阴 虚为主，标实以血瘀、水停为主。该研究结果也显示，从中 医证候及证候要素入手，结合相应治法、方药的研究能够对中医辨证论治充血性心力衰竭提供一定依据。【关键词】充血性心力衰竭；证候；证候要素；治法；中

3、药充血性心力衰竭是指在有适量静脉回流的情况下，心肌 收缩和舒张功能障碍，心排血量不足以维持组织代谢需要的 一种病理状态。临床上以肺循环和体循环瘀血以及组织血液 灌注不足为其主要特征。在中医学中，本病的临床表现属于 惊悸、怔忡、喘证、痰饮、水肿等范畴。近年来，各种相关 临床、实验研究不断深入，中医药治疗充血性心力衰竭也取 得了较大进展。本文从临床调查入手，分为回顾性和前瞻性病例两部 分。通过对充血性心力衰竭的证候分布、临床用药等相关因 素的分析，总结出了本病的常见证候分布规律、证候要素及 治法、方药的分布特点，希望能为本病证候的标准化研究提 供相关依据。1资料资料来源xx 12xx 07，上海市

4、岳阳医院、龙华 医院、普陀区中心医院等所收住的充血性心力衰竭病例。包 括回顾性病历资料和住院部在院病人的病历资料。纳入标准具有明确的关于心功能分级的病例，其症状、 体征、实验室检查、其他疾病、中药方可以完全具备或不完 全具备。并且具有明确中医辨证分型的患者。排除标准排除不具备中医证型的病例；重复出现 的病例；不符合上述纳入标准的病例。2 方法病例收集方法回顾性病例通过在病案室调阅心内 科病历收集；前瞻性病例通过对住院病人的问诊和首次病 程记录的内容查阅选择符合条件的病例。评价与筛选方法通过对病历的查阅，选择符合条件的 病历，完成前期流调表所设定的内容，症状、体征的评价以 病人此次发病的表现为标

5、准。排除符合上述排除标准的病例。 前瞻性病例的收集以在院病人的实际情况为标准，不能确定 的项目通过咨询主治医生从而得出相对准确的判断。资料处理及统计分析证候规范按照中医诊断学1中医证候鉴别诊 断学2进行规范。如肝肾两虚证、肝肾亏虚证和肝肾阴 虚证统一用肝肾阴虚证来计。对于某些不便归类的证候，在 专家指导下并参考文献予以保留，如水湿浸渍证、心肺同病 等。证候要素提取根据中医诊断学中医证候鉴别诊 断学以及与充血性心力衰竭证候名称规范相关文献，将证 候分解成基本的证候要素。如心肾气阴两虚证分解成的基本 证候要素为心、肾、气虚、阴虚。如遇到难于分辨和区分的 证型，在专家指导下并参考文献讨论解决。治法的

6、提取为了便于统计，将用药情况中提取的治法 拆分成基本治法，如益气养阴分解成益气和养阴；补气益血 分解成补气和补血。由于中医治法在表述上的多样性，对于 同一治法在组合中的不同表述予以统一，如补血、益血、养 血统一记为补血。对于难以统一的治法则予以保留，如培补 摄纳、荣脉等。如遇到难以分辨和区分的情况，在专家指导 下并参考文献讨论解决。统计方法将原始资料数据整理后输入计算机，并进 行审核。使用excel统计软件进行频数描述。各项指标均采 用频数统计方法，统计其在总体样本中的比例。由此区分充 血性心力衰竭的证候类型分布情况以及与各项统计因素之 间的相关性。3 结果本项研究共收集到465例充血性心力衰

7、竭病例，其中回 顾性病例394例，前瞻性病例71例。总体上性别无明显差 异。年龄分布对全部465例病例统计分析后发现，50岁以 下者只占全体样本的; 5160岁段占; 6170岁段占; 718 0岁段占; 8190岁段占;大于90岁者占。大于 70岁者占全体样本的。可见，本病为增龄性疾病，并且最 常见于70岁以上的老年患者中。证候名称规范前的分布情况共收集到合格病例465例，其中回顾性病例394例，前瞻性病例71例。回顾性病例中共计419个证候，除去重复的共有83 种不同的证型。具体分布规律见表1。表1394例回顾性心衰病例证候名称规范前分布情况出现频次在4次以下的证候条目有肺阴亏虚证、心肾阴

8、 虚证、脾虚湿困证、瘀血阻络证、心气阴虚证、心肺同病证、 痰浊瘀阻证、肝肾阴虚证、瘀水交阻证等共计64条，累计 频次85。以上419个证候中频率超过1%者共有19条（具体 见表1），累计频次334。前瞻性病例中共计74个证候类型，除去重复的共有 40种不同类型的证型。频数在3次以上者由高到低依次为心 血瘀阻证9次、气阴两虚证6次、心气亏虚证5次、心脾两 虚证4次、肺阴亏虚证4次、心肾阳虚证3次；频数为2次 者有痰阻心脉证、风痰阻络证、痰湿蕴肺证、气血亏虚证、 痰浊上蒙证、痰瘀互结证、肺肾两虚证、心肾阴虚证、气阴 亏虚证。从心力衰竭证候规范前的分布规律可以看出，该病证候 类型不仅繁多，而且很不规

9、范。例如表1中提到的痰瘀交阻 证和痰瘀互结证，前瞻性病例中提到的气阴两虚证和气阴亏 虚证等。从我们对回顾性病例的分析和临床流调的过程中对 此类证候出现的症状进行比较，发现痰瘀交阻证和痰瘀互结 证，气阴两虚证和气阴亏虚证等在本病中是等同的，故在后的统计中予以统一。证候名称规范后的分布情况在394例回顾性病例中共出现证候频次419次，按前 面规范标准，将83种证候规范为56种，其分布规律见表2。表2394例回顾性心衰病例证候名称规范后分布情况出现频次在4次以下的证候条目有肺阴亏虚证、心肾阴 虚证、脾虚湿困证、心气阴虚证、心肺同病证、痰湿壅盛证、 痰热壅肺证、脾肾阳虚证、风阳上亢证等共计39条，累计

10、 频次63。以上419个证候中频率超过1%者共有17条，累计 频次356。在71个前瞻性病例中共出现证候频次74次，按前面 规范规律，将40种证候规范为33种。频率从高到低依次为 心血瘀阻证9次、气阴两虚证8次、心气亏虚证5次、痰瘀 互结证5次、心脾两虚证4次、肺阴亏虚证4次、心肾阳虚 证3次、痰湿壅肺证3次、肝肾阴虚证3次；频率为2次的 有痰阻心脉证、气血亏虚证、风痰阻络证、痰浊上蒙证、肺 肾两虚证、心肾阴虚证；出现频次在2次以下的证候条目有 心阳亏虚证、气虚血瘀证、气滞血瘀证、水饮凌心证、阳虚 水泛证、脾虚湿困证、痰浊瘀阻证、肾不纳气证、心肾气阴 两虚证等共计1 8条。以上74个证候中频率

11、超过2%者共有 15条，累计频次56。证候要素初步分析与本病相关的证候要素，病位为心、脑、肾、肺、脾、肝、胃、胆、脉、下焦；病性为血瘀、气 虚、痰浊、阳虚、阴虚、湿、水泛、气滞、热、血虚、饮停、 气不固、寒。回顾性病例中共出现430个证型，其中证候要素共有 911个，各证候要素出现的频率和百分比如下：病位：心284次，肾35次，肺34次，脾22次，肝15次， 下焦1次，共计391次。其中出现频率在2%以上的主要有心、 肾、肺、脾。病性：血瘀206次、气虚79次、痰浊70次、阳虚50 次、阴虚41次、湿24次、水泛17次、气滞10次、热9次、 血虚7次、饮停3次、气不固2次、寒2次，共计520次

12、。 其中频率在4%以上的有血瘀、气虚、痰浊、阳虚、阴虚； 频率在1°/。4°/。者有湿、水泛、气滞。前瞻性病例中共出现74个证型，其中证候要素共有 166个，各证候要素出现的频率和百分比如下：病位：心30次，肾13次，肺10次，脾5次，肝4次， 共计62次。其中出现频率在3 %以上的主要有心、肾、肺、 脾。病性: 阳虚6次、 次、气不气虚24次、阴虚24次、痰浊18次血瘀17次、 水泛5次、湿4次、气滞2次、血虚2次、热1 1次，共计104次。其中频率在10°/。以上的有气虚、阴虚、痰浊、血瘠；频率在1°%10°%者有阳虚、水泛、湿、气滞、血虚

13、。治法本次临床观察中收集的治法有补气、温阳、补脾、 养阴、活血、化痰、化瘀等58种，一共出现的治法有765 条，其中回顾性病例中545条，前瞻性病例中220条。各种 治法使用的频数统计如下：回顾性病例中共有方药206张，其中收集到的治法有 54 5条，常见的有补气、温阳、补脾、养阴、活血、化痰、 化瘀、理气、通络、补肾。出现频率小于3%的治法有化湿、 利水、宽胸、通阳、补血、疏肝、清热等共计44条。前瞻性病例中共有方药61张，其中收集到的治法有 220条，常见的有补气、活血、通络、化痰、补心、补肾、 补脾、化瘀、温阳、养阴。出现频率小于4%的治法有通阳、 清肝、豁痰开结、蠲饮、清肺、畅中、宁心

14、、理气、补血、 泄浊、降气、补肺、填精、消癥等共计48条。可见，在本病的治疗中，补气、活血、化瘀、通络、温 阳、补脾、补肾、养阴、化痰是常用的治法，这与我们在证 素分析中得到的主要病性为气虚、阴虚、痰浊、血瘀等结果 是一致的。由于治法是在有用药记录的这一部分病例中提取 的，因此这一部分的治法不能完全和全体病例的证素分析联 系起来。但是用药记录是随机得到的，因此从中提取的治法 可以在一定程度上反映全体病例的情况。中药应用的分布情况共收集到药方267张，其中回顾性病例中的药方206张，前瞻性病例中的药方61张。为了方 便统计，对方中同种药的药名进行了统一并计数，如半夏有 法半夏、沥半夏、制半夏等，

15、均统一为半夏，甘草有生甘草、炙甘草、炙草、生草等，均统一为甘草。回顾性病例中共计206张药方，中药应用具体分布规律 见表3。表3 206例回顾性心衰病例中药应用分布情况表3所列中药中频率在25 %以上共计18味，出现频次 在50次以下的中药主要有生地、全瓜蒌、桃仁、车前子、 枳实、猪苓、黄岑、赤芍、泽泻、太子参、山药、熟地等共 计225味药。前瞻性病例中共计有61张药方，其中频率居前位的中药 与回顾性病例中相一致。而出现频次在10次以下的中药有 赤芍、泽泻、太子参、山药、熟地、砂仁、浙贝母、积壳、 地龙等共计11 6味药。中药的应用与本病的辨证和治法是密切相关的，我们发 现临床上对于本病的治疗

16、多使用自拟方或在经方的基础上 加减，常用的中药在20味以内。4讨论多年来，对于充血性心力衰竭的证候研究大多集中在文 献整理、临床观察和个人经验的总结，而缺乏系统的论证。 心力衰竭的辨证标准至今尚未完全统一，临床分型更是复杂。 然而，已有相关学者从文献入手，通过对心力衰竭的证候分析，总结了本病的常见证候分布规律及证候要素，为本病证 候的标准化研究提供了相关依据3。本研究结果显示，本病为明显的增龄性疾病，最多见于 7180岁年龄段，其次为819 0年龄段，而大于90岁者则 只占，这可能与患者死亡率有关。总体来看年齡大于70岁 者占到了总体样本的，并且常合并其他疾病出现，疾病分 布规律也与以往有一定

17、改变（将另文刊出）。根据统计得出的数据显示，在394例回顾性病例中，最 常见的证候依次为心血瘀阻证、心气亏虚证、痰阻心脉证、 心阳亏虚证、心肾阳虚证；次常见的有痰湿壅肺证、气虚血 瘀证、心脾两虚证、痰瘀互结证、气阴两虚证、气滞血瘀证。 不太常见的有水气凌心证、阳虚水泛证、气血亏虚证、风痰 阻络证等。在71例前瞻性病例中，证候分布情况略有差异， 常见的证候有心血瘀阻证、气阴两虚证、心气亏虚证、痰瘀 互结证、心脾两虚证等。经过初步分析，与本病相关的证候要素有24种。病位为 心、脑、肾、肺、脾、肝、胃、胆、脉、下焦；病性为血瘀、 气虚、痰浊、阳虚、阴虚、湿、水泛、气滞、热、血虚、饮 停、气不固、寒。

18、从统计数据中可以看出，病位类证候要素 在回顾性和前瞻性病例中分布一致，从高到低依次为心、肾、 肺、脾、肝。而病性类证候要素中，占回顾性病例前5位的 依次是血瘀、气虚、痰浊、阳虚、阴虚；占前瞻性病例前5位的依次是气虚、阴虚、痰浊、血瘀、阳虚。这两部分病例 从常见证候要素的总体分布来看也是一致的。严氏4 认为心气虚衰、瘀阻血脉、水饮潴留是充血 性心力衰竭发生发展的根本原因，其中最基本的原因是心气 虚和心阳虚。金氏5认为本病的病机是本虚标实，本虚主 要是心之气、阴、阳之虚，标实主要是血瘀、痰饮和水湿为 患。这些研究都与本研究的结果一致。也说明了本研究结果 基本反映了本病的发生、发展规律。此外，本文从充血性心力衰竭的中医治法和中药应用两 方面进行了分析。结果显示补气、活血、化瘀、通络、温阳、 补脾、补肾、养阴、化痰是临床上常用的治法，常用中药