黄俊介读2014中国心衰指南

1、心力衰竭临床 新理念新思维-介读2014中国心衰指南黄黄 峻峻南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院 主要内容1.20141.2014中国心衰指南：中国心衰指南： 框架、主要修订及新理念框架、主要修订及新理念2.2.慢性心衰治疗：慢性心衰治疗： 基本思路和方案，主要药物及基本思路和方案，主要药物及推荐推荐2014中国心衰指南将於中国心衰指南将於2月发表月发表内容内容包括四大主题包括四大主题l心力衰竭的诊断和检查心力衰竭的诊断和检查l慢性心力衰竭的治疗慢性心力衰竭的治疗l急性心力衰竭的治疗急性心力衰竭的治疗l心力衰竭的综合治疗和随访管理心力衰竭的综合治疗和随访管理2014中国心衰指南框

2、架结构中国心衰指南框架结构(全文约全文约4.6万字万字)正文正文44000临床评估临床评估4000治疗治疗38000随访管理随访管理整体治疗整体治疗2000 慢性心衰治疗慢性心衰治疗 15000 急性心衰治疗急性心衰治疗 7000难治终末期心衰治疗难治终末期心衰治疗 2000心衰合并临床情况治疗心衰合并临床情况治疗 11000前言前言2000右心衰竭治疗右心衰竭治疗 1000 舒张性心衰治疗舒张性心衰治疗 2000主要主要修订内容修订内容1 1. .醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状(NYHA-级级)的心衰的心衰患者患者2. 推荐推荐应用单纯减慢心率的

3、药物伊伐布雷应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定定3. 增加增加了急性心衰的了急性心衰的内容内容4. 心脏心脏再同步化治疗再同步化治疗(CRT)的适用人群扩大至的适用人群扩大至NYHA级心衰级心衰患者患者主要主要修订内容修订内容5. 推荐推荐应用应用BNP/NT-proBNP动态监测评动态监测评估慢性心衰治疗效果估慢性心衰治疗效果6. 慢性慢性心衰类型名称和诊断标准的修订心衰类型名称和诊断标准的修订7. 提出患者教育、随访和康复治疗的必要提出患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性性和重要性提出提出了重要的新理念和新方案了重要的新理念和新方案1.更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径更新了慢性心衰药物

4、治疗的步骤和路径，提出心衰标准，提出心衰标准(或基础或基础)治疗的金三角治疗的金三角慨慨念念2.提出了实施治疗步骤和路径的具体提出了实施治疗步骤和路径的具体建议建议3.降低心率可能成为心衰和心血管病未來降低心率可能成为心衰和心血管病未來治疗的新治疗的新靶标靶标4.中药中药治疗心衰的研究得到重视治疗心衰的研究得到重视 主要内容1.20141.2014中国心衰指南：中国心衰指南： 框架、主要修订及新理念框架、主要修订及新理念2.2.慢性心衰治疗：慢性心衰治疗： 基本思路和方案，主要药物及基本思路和方案，主要药物及推荐推荐新指南推荐新指南推荐：可攺善预后的可攺善预后的药物药物适适用于所有慢性收缩性心

5、用于所有慢性收缩性心衰衰 心功能心功能-级患者级患者 1. 血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) (，A) 2. 受体阻滞剂受体阻滞剂（，A） 3. 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂(，A) 4.血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB ) (，A) 5. 伊伐布雷定伊伐布雷定 用耒降低因心衰再住院率用耒降低因心衰再住院率(a，B) 替代用于不能耐受替代用于不能耐受阻滞剂阻滞剂的患者的患者(b，C)新指南推荐新指南推荐：可攺善症状的可攺善症状的药物药物推荐应用于所有推荐应用于所有慢性收缩性心衰 心功能心功能-级患者级患者1. 利尿剂利尿剂(, C)：对慢性心衰病死率和发病对

6、慢性心衰病死率和发病率的影响率的影响,并未作过临床研究，但可以减轻气并未作过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者其伴显著液体滞留的患者 2. 地高辛地高辛 (a，B)新指南认为新指南认为可能有害可能有害 而不予推荐的药物而不予推荐的药物1. 噻唑烷类降糖药噻唑烷类降糖药，可使心衰恶化，可使心衰恶化2. 大多数鈣拮抗剂大多数鈣拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶，有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用3. 非甾体类抗炎剂非甾体类抗炎剂(NSAIDs)和和C

7、OX-2抑制剂抑制剂，可导致水鈉滞留，使心衰恶化，并损害肾功能可导致水鈉滞留，使心衰恶化，并损害肾功能4. ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，这，这3种药合用会增加肾功能损害和高钾血症的风险。种药合用会增加肾功能损害和高钾血症的风险。慢性收缩性心衰治疗流程利尿剂减轻症状ACEI如不耐受ACEI用ARB加用BB加用醛固酮拮抗剂加用依伐布雷定NYHA仍II-IV级QRS130ms/LBBB考虑CRT-P/CRT-DNYHA仍II-IV级EF35%窦律且HR70bpmNYHA仍II-IV级EF35%QRS120ms考虑ICDNYHA仍II-IV级1. 考虑地高辛和/

8、或肼苯哒嗪、硝酸异山梨酯2. 如疾病终末期，考虑左室辅助装置和/或心脏移植NoNo新新指南推荐应用指南推荐应用醛固酮拮抗剂的醛固酮拮抗剂的人人 群群显著扩大显著扩大l应用范围：从应用范围：从NYH A-级级扩大至扩大至级级。l推荐等级：推荐等级：a，A l主要主要依据：依据：EMPHASIS-HF 对象：对象：NYHA-级级 结果结果：主要复合终点显著降低主要复合终点显著降低37% 全因死亡率降低全因死亡率降低24% 所有各个亚组结果所有各个亚组结果与整个研究完全一致与整个研究完全一致 全全 EMPHASIS-HF研究:临床意义临床意义1. 增加了醛固酮拮抗剂对慢性心衰有增加了醛固酮拮抗剂对慢

9、性心衰有益的证据强度益的证据强度2. 扩大了醛固酮拮抗剂治疗慢性心衰扩大了醛固酮拮抗剂治疗慢性心衰的应用范围的应用范围(从心功能从心功能NYHA-级级扩大至扩大至级级)EMPHASIS-HF研究:临床意义临床意义1. 增加了醛固酮拮抗剂对慢性心衰有增加了醛固酮拮抗剂对慢性心衰有益的证据强度益的证据强度2. 扩大了醛固酮拮抗剂治疗慢性心衰扩大了醛固酮拮抗剂治疗慢性心衰的应用范围的应用范围(从心功能从心功能NYHA-级级扩大至扩大至级级)推荐加用醛固酮拮抗剂推荐加用醛固酮拮抗剂的理由的理由 有降低心衰死亡率的证据有降低心衰死亡率的证据 应用的适应证已扩大应用的适应证已扩大至所有伴症状的至所有伴症状

10、的（心功能心功能NYHA-级级）心衰）心衰患者患者 该药与该药与ACEI联合疗效与安全性均较好联合疗效与安全性均较好 有降低心脏性猝死证据有降低心脏性猝死证据2014中国心衰指南中国心衰指南更新更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径了慢性心衰药物治疗的步骤和路径，提出提出心衰心衰标准治疗标准治疗的金三角慨念的金三角慨念第一步第一步 利尿剂（只要有液体滞留）利尿剂（只要有液体滞留）第二步第二步 ACEI或或阻滞剂阻滞剂笫三步笫三步 ACEI+ 阻滞剂阻滞剂(黄金搭档黄金搭档)第四步：醛固酮拮抗剂如螺内酯第四步：醛固酮拮抗剂如螺内酯 适用于心功能适用于心功能NYHA-级级金三角慨念：金三角慨念：ACE

11、I阻滞剂醛固酮拮抗剂阻滞剂醛固酮拮抗剂心衰标准治疗的心衰标准治疗的“金三角金三角”慨念慨念应应“尽早尽早”和和“广泛广泛”应用应用醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 尽早尽早-是指在是指在“黄金搭档黄金搭档”后不论其疗效，可立即加用后不论其疗效，可立即加用 广泛广泛-是指只要没有禁忌症（估计是指只要没有禁忌症（估计eGFR30 ml/min和和血钾血钾5 mmol/L），所有），所有级心衰患者（级心衰患者（EF35%）均可以和应该加用，均可以和应该加用， 不需要等待不需要等待-ACEI和和受体阻滞剂达到目标剂量或最受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受剂量。大耐受剂量。在在治疗早期治疗早期就形成了这就形成了这

12、3种药物合用和种药物合用和 并并驾齐驱的局面，形成了一个驾齐驱的局面，形成了一个“金三角金三角”。调整调整ACEI和和阻滞剂阻滞剂应用的时间应用的时间 2007中国指南强调中国指南强调： 1.先用利尿剂：消除液体滞留后，再用先用利尿剂：消除液体滞留后，再用ACEI、受体阻滞剂受体阻滞剂(黄金搭挡黄金搭挡) 2.心须：否则疗效差，不良反应增加。心须：否则疗效差，不良反应增加。 局限性：局限性：延长了治疗时间，推迟了可降低死亡延长了治疗时间，推迟了可降低死亡率药物开始的时间率药物开始的时间调整调整ACEI和和阻滞剂阻滞剂应用的时间应用的时间 2014中国心衰指南中国心衰指南建议：建议： ACEI和

13、和阻滞剂可以与利尿剂同时阻滞剂可以与利尿剂同时应用应用 主要适用：轻至中度水肿、病情稳定患者、住主要适用：轻至中度水肿、病情稳定患者、住院而可以给予密切观察院而可以给予密切观察利尿剂利尿剂和黄金和黄金搭档搭档同时同时应用的理由应用的理由 袢袢利尿剂作用强大，可以在数天内显著减轻水利尿剂作用强大，可以在数天内显著减轻水肿，这一时间较短，肿，这一时间较短，此时此时ACEI和和受体阻滞剂受体阻滞剂剂量又较低，一般剂量又较低，一般不至于引起严重不良反应不至于引起严重不良反应， 随随液体滞留减轻，液体滞留减轻，风险进一步风险进一步降低，这就为患降低，这就为患者赢得宝贵的时间，者赢得宝贵的时间，使黄金搭档

14、更早发挥使黄金搭档更早发挥作用作用 这这一推荐是一推荐是积极的，积极的，有有临床临床意义意义的。实际上，的。实际上，我国一些地方临床医师也是这样做的，并无发我国一些地方临床医师也是这样做的，并无发现风险增加。现风险增加。新指南新指南推荐伊伐布雷定推荐伊伐布雷定适应证适应证 1. 已应用已应用受体阻滞剂受体阻滞剂 ACEI/或或ARB，以及，以及醛固酮拮抗剂，醛固酮拮抗剂，心率仍心率仍70 次次/分的患者，分的患者，可降低可降低因心衰住院的风险因心衰住院的风险(IIa ，B) 2. 心率心率70 次次/分、不耐受分、不耐受受体阻滞剂的患者，受体阻滞剂的患者，可降低因心衰住院的风险可降低因心衰住院

15、的风险(b，C）减慢减慢心率成为慢性心衰治疗新靶标心率成为慢性心衰治疗新靶标伊伐布雷定特异性阻断伊伐布雷定特异性阻断 f 通道通道降低降低窦房结窦房结4期自发除极曲线的斜率期自发除极曲线的斜率RR0 mV-40 mV-70 mV特异性特异性减慢心率减慢心率Br J Pharmacol. 1994 May;112(1):37-42.伊伐布雷定伊伐布雷定伊伐布雷定伊伐布雷定在标准治疗基础上，进一步改善在标准治疗基础上，进一步改善心衰患者预后心衰患者预后随访时间（月）403020100061218243018%安慰剂伊伐布雷定HR=0.82, 95%CI:0.750.90p0.00010 第2周 1

16、4812 16 20 24 28 32908070605067757564随访时间（月）伊伐布雷定安慰剂Lancet. 2010 Sep 11;376(9744):886-94.n=6505，慢性心力衰竭，HR70 bpm，窦性心律，EF35%，在常规治疗基础上，随机分为安慰剂及伊伐布雷定两组，中位数随访22.9个月心源性死亡/心衰入院伊伐布雷定显著提高心力衰竭患者生活质量伊伐布雷定显著提高心力衰竭患者生活质量024685.03.36.74.3CSSOSS伊伐布雷定伊伐布雷定安慰剂安慰剂KCCQ评分较基线变化p=0.018p0.001n=1944，使用KCCQ(堪萨斯城心肌病问卷)在基线、4个

17、月、12个月及24个月时评估生活质量Eur Heart J. 2011 Oct;32(19):2395-404.生活质量亚组分析*OSS:overall summary score临床合计评分+生活质量和社交状况*CSS:clinical summary score评价体力活动受限和心衰症状伊伐布雷定0-2-4-6-8p0.0001LVESVILVESVImL/m2-7.9-1.9p=0.002LVEDVILVEDVI安慰剂European Heart Journal. 2011;8月29日在线版超声亚组超声亚组Lancet. 2010 Sep 11;376(9744):875-85.n=65

18、05，慢性心衰患者，窦性心率70bpm，在标准治疗基础上随机予伊伐布雷定或安慰剂治疗3.5年伊伐布雷定可逆转左室重构进而改善心衰预后伊伐布雷定可逆转左室重构进而改善心衰预后5040302010075 bpm70-75 bpm60-65 bpm65-70 bpm60 bpm发生主要复合终点事件的患者比例(%)月0612182430第28天早期心率达标早期心率达标2828天时心率天时心率60b pm60b pm组主要终点事件率最低组主要终点事件率最低60 bpm患者（n=1192）预后最佳事件率为174%，95%CI：153196伊伐布雷定组不同基线心率分层终点事件发生率比较*数据不包括入组28天前出现主要复合终点事件的患者SHIFTSHIFT试验的临床意义试验的临床意义 证实伊伐布雷定治疗心衰有效证实伊伐布雷定治疗心衰有效 证实降低心率对心衰患者有益证实降低心率对心衰患者有益降低心率降低心率成为慢性心衰治疗的新靶标成为慢性心衰治疗的新靶标 降低心率也可能成为心血管疾