主动脉夹层护理王建军

1、 主动脉夹层护理 血管外科 王建军一.概念主动脉夹层(aortic dissection) 系指由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂，血流进入主动脉壁内，导致血管壁分层，剥离的内膜片分隔形成“双腔主动脉”。但Coady报道有8%15%的病例并无内膜撕裂，这可能是由于主动脉壁中层出血所致，又称为壁间血肿。二 流行病学 主动脉夹层：是一种发生于主动脉的常见的凶险疾病，年发病率为5/10万-10/10万，病死率约1.5/10万。由于起病急、病情凶险，如不及时治疗，48 h内病死率高达50%。二 流行病学 常见于45-70岁人群， 男女发病率之比为 2：1-5：1。所以早 期明确诊断，给予及 时的医学干预

2、，对挽 救患者生命至关重要。三 病理病因 正常成人的主动脉壁 耐受压力很强，使壁 内裂开需66.7kPa (500mmHg)以上。 因此，造成夹层裂开 的先决条件为动脉壁 缺陷，尤其中层的缺 陷。三 病理病因 至于少数主动脉夹层无动脉内膜裂口者，则可能由于中层退行性变病灶内滋养血管的破裂引起壁内出血所致。合并存在动脉粥样硬化有助于主动脉夹层的发生。1.主动脉中层囊性变性 主动脉中层退行性改变，即胶原和弹力组织退化变质，常伴囊性改变，被认为是主动脉夹层的先决条件。2.高血压 高血压是导致夹层的重要因素(帮凶)。80%左右的夹层患者合并高血压。因为长期高血压可引起平滑肌细胞肥大、变性及中层坏死。3

3、.外伤 直接外伤可引起主动脉夹层，钝挫伤可致主动脉局部撕裂、血肿而形成主动脉夹层。4.医源性损伤：主动脉内插管或主动脉内球囊反搏插管均可引起主动脉夹层。心脏外科手术，如主动脉-冠状动脉旁路移植术，偶也可引起主动脉夹层。5.妊娠期的血流动力学改变，先天性血管畸形，大动脉炎以及遗传因素等也可能导致主动脉夹层的形成。 De Bakey（德贝基）（德贝基） I 型：内膜破口位于升主动脉，范围累及胸主动脉各部甚至腹主型：内膜破口位于升主动脉，范围累及胸主动脉各部甚至腹主动脉，此型最为常见；动脉，此型最为常见； De Bakey II型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓； De Ba

4、key III型：内膜破口位于降主动脉，扩展范围累及降主动脉或和腹主动脉，可分为局限性和广泛性两个亚型。四、临床表现 1.突发剧烈疼痛 这是发 病开始最常见的症状， 可见于90%以上的患者。 疼痛性质呈搏动样、撕 裂样、刀割样，并常伴 有血管迷走神经兴奋表 现，如大汗淋漓、恶心 呕吐和晕厥等。疼痛部疼痛部 位呈游走性提示主动脉位呈游走性提示主动脉 夹层的范围在扩大。夹层的范围在扩大。四、临床表现 2.高血压 约有80% 90%以上的夹层有高 血压。低血压，常是 夹层分离导致心包填 塞、胸膜腔或腹膜腔 破裂的结果，而当夹 层累及头臂血管使肢 体动脉损害或闭塞时， 则不能准确测定血压 而出现假性低

5、血压。 测量健肢血压.四、临床表现 3.夹层破裂或压迫症状 由于夹层血肿压迫周围软组织，波及主动脉大分支，或破入邻近器官引起相应器官系统损害，出现多系统受损的临床表现。 (1)心血管系统：主动脉瓣反流脉搏异常夹层累及冠状动脉时，可出现心绞痛或心肌梗死；血肿压迫上腔静脉，可出现上腔静脉综合征；夹层血肿破裂到心包腔时，可迅速引起心包积血，导致急性心包填塞而死亡。四、临床表现 (2)神经系统 夹层血肿沿着无名动脉或颈总动脉向上扩展或累及肋间动脉、椎动脉，可出现头昏、神志模糊、肢体麻木、偏瘫、截瘫及昏迷；压迫喉返神经，可出现声嘶；压迫颈交感神经节，可出现霍纳(Horner)综合征等。 四、临床表现 (

6、3)消化系统：夹层累及腹主动脉及其分支，病人可出现剧烈腹痛、恶心、呕吐等类似急腹症的表现；夹层血肿压迫食管，则出现吞咽障碍，破入食管可引起大呕血；血肿压迫肠系膜上动脉，可致小肠缺血性坏死而发生便血。四、临床表现 (4)泌尿系统：夹层累及肾动脉，可引起腰痛及血尿。肾脏急性缺血，可引起急性肾功能衰竭或肾性高血压等。 (5)呼吸系统：夹层血肿破入胸腔，可引起胸腔积血，出现胸痛、呼吸困难或咯血等，有时可伴有出血性休克。五、辅助检查 确诊主动脉夹层的主要辅助检查手段是：胸片，彩超，CT血管造影（CTA），磁共振检查（MRA）或是直接的数字剪影血管造影（DSA）。六、疾病治疗 主动脉夹层的治疗手段主要包括

7、保守治疗、介入治疗和外科手术治疗。其中腔内介入修复技术丰富了主动脉夹层的治疗手段，并且使手术的创伤性减小，安全性增加。七、护理措施 一.保守治疗及手术前的护理 1、基础护理 绝对卧床休息，严密监测血压、心率、呼吸等生命体征变化，发现异常及时报告医生，记录24h出入量，给予清淡易消化的半流质饮食或软食，给予通便药以保持大便通畅，忌用力排便，以免加重病情。七、护理措施 2、心理护理 由于患者突然剧烈痛、腹部撕裂样疼痛，使患者甚为恐惧、焦虑，加上对监护环境、仪器较为陌生及令其绝对卧床，使其更加忧虑，这对心率、血压的控制极为不利，可促使夹层血肿伸延。因此，专科护士应及时关心安慰患者，解除病情，以消除恐

8、惧、焦虑心情，积极配合治疗。七、护理措施 3. 镇静止痛 由于主动脉瘤血肿不断伸延导致剧烈疼痛，一般强效镇痛剂可酌情使用度冷丁50100mg肌肉注射，或吗啡510mg静注或静脉滴注，可达到镇静、安神作用，减轻患者的恐惧及焦虑心情，以便配合治疗。当疼痛缓解，提示夹层血肿停止伸延；若疼痛反复出现，应警惕夹层血肿扩展。七、护理措施 4降低心肌收缩力 由于患者焦虑、恐惧和血压异常，常出现心率加快超过100次/min，心率加快，可使夹层血肿伸延，故应及时报告医生。使用受体阻滞剂，控制心率6070次/min，降低心肌收缩力，可有效地延缓或终 止夹层血肿继续伸延，疼痛消失。普萘洛尔或美托洛尔等 受体阻滞药。

9、七、护理措施 5.控制血压 （1）由于夹层血肿压迫可造成一侧血压降低或上肢血压高于下肢形成四肢血压不对称，所以应严密观察四肢血压变化并详细记录，在测血压时应左、右、上、下肢血压同时测量，为医生提供诊断及鉴别依据。七、护理措施 （2）高血压危象首选硝普钠静脉微泵入,保持血压100110mmHg，以保证心、脑、肾等主要器官灌注基本正常。应用超过48-72小时者，每天须测定血浆中氰化物或硫氰酸盐，保持硫氰酸盐不超过100g/ml;氰化物不超过3mol/ml，联合用药时注意配伍禁忌及不良反应。七、护理措施七、护理措施 （3）主动脉夹层应将收缩压迅速降至100mmHg左右，但当有头昏、心慌等病情加重的反

10、应时，应控制降压速度。 （4）使舒张压控制在合理的区间内，以保障冠状动脉供血，预防心绞痛。(130/45mmHg)七、护理措施 6.密切观察可能受压迫器官的功能，观察大小便，四肢动脉搏动，呼吸，神经系统状况等。 7.观察有无夹层破裂休克症状，完善检查做好术前准备。七、护理措施 二、术后护理 1、监测生命体征，观察手术区域愈合情况。 2、心理护理；部分患者在术前或术后会出现不同程度的精神症状、烦躁不安，甚至不配合治疗，不利于血压的控制和手术切口的愈合。要加强心理护理。 3、活动 术后应早期下床活动功能锻炼，预防并发症的发生。（肺不张，深静脉血栓，肌肉萎缩等）七、护理措施 4、饮食 根据胃肠道功能恢复情况，由流食逐步过渡到低盐低脂饮食。 5、用药护理 高血压患者，按医嘱有规则服用降压药物，积极控制血压、心率。他汀类药物（辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀）改善动脉粥样硬化，肠溶阿司匹林抗血小板聚集。七、护理措施 6.并发症的观察 严密观察应手术引