-新生儿溶血病

1、2 2新生儿溶血病新生儿溶血病 Hemolytic Disease of Newborn3 3目录目录定义定义病因和发病机制病因和发病机制病理生理病理生理临床表现临床表现实验室检查实验室检查 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断并发症并发症治疗治疗4 4定义定义病因和发病机制病因和发病机制病理生理病理生理临床表现临床表现实验室检查实验室检查 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断并发症并发症治疗治疗预防预防5 5有报道有报道: :HDN均伴有程度不一的高未结合胆红素血症和贫均伴有程度不一的高未结合胆红素血症和贫血；胆红素脑病为血；胆红素脑病为HDN最严重的并发症最严重的并发症; ;占新生儿溶血比例占新生儿溶血比

2、例ABO溶血病溶血病85.3%Rh溶血病溶血病14.6%MN溶血病溶血病0.1% 新生儿溶血病新生儿溶血病(Hemolytic disease of newborn HDN）, ,是指母婴血型不合引起的同族免疫性溶是指母婴血型不合引起的同族免疫性溶血；已发现的人类血；已发现的人类26个血型系统中，以个血型系统中，以ABO血型血型不合最常见，其次为不合最常见，其次为Rh血型不合，血型不合，MN较罕见较罕见; ;6 6定义定义病因和发病机制病因和发病机制病理生理病理生理临床表现临床表现实验室检查实验室检查 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断并发症并发症治疗治疗预防预防7 7 胎儿从父亲遗传而来的红细胞血

3、型抗原胎儿从父亲遗传而来的红细胞血型抗原恰为母亲所缺少，胎儿红细胞通过胎盘进入恰为母亲所缺少，胎儿红细胞通过胎盘进入母体血循环中刺激母体产生相应的血型抗体母体血循环中刺激母体产生相应的血型抗体（IgG）;此抗体进入胎儿血循环后，与胎儿红此抗体进入胎儿血循环后，与胎儿红细胞表面的相应抗原结合（红细胞致敏），细胞表面的相应抗原结合（红细胞致敏），在单核在单核-吞噬细胞系统被内破坏，引起溶血吞噬细胞系统被内破坏，引起溶血;8 8 ABO血型抗体血型抗体 正常情况下，红细胞上缺乏正常情况下，红细胞上缺乏A或或B抗原时，血浆抗原时，血浆中存在相应的抗体即抗中存在相应的抗体即抗A抗体或抗抗体或抗B抗体为天

4、然抗抗体为天然抗体，以体，以IgM为主，实质是由于机体与广泛存在的类为主，实质是由于机体与广泛存在的类ABO物质接触产生物质接触产生; 如果由于输血、怀孕或类如果由于输血、怀孕或类ABO物质的刺激使抗物质的刺激使抗体浓度增加，这种免疫抗体浓度增加，这种免疫抗A或抗或抗B抗体多半为抗体多半为IgG，特别是特别是O型母亲型母亲;9 9 ABO溶血病可发生在怀孕第一胎溶血病可发生在怀孕第一胎 自然界存在自然界存在A或或B血型物质如某些植物、寄生虫、血型物质如某些植物、寄生虫、伤寒疫苗、破伤风及白喉类毒素等伤寒疫苗、破伤风及白喉类毒素等; O型母亲在第一次妊娠前，已接受过型母亲在第一次妊娠前，已接受过

5、A或或B血型血型物质的刺激，血中抗物质的刺激，血中抗A或抗或抗B (IgG)效价较高效价较高; 怀孕第一胎时抗体即可进入胎儿血循环引起溶血怀孕第一胎时抗体即可进入胎儿血循环引起溶血;ABO血型不合中约血型不合中约1/5发病发病 血浆及组织中存在的血浆及组织中存在的A和和B血型物质，部分中和血型物质，部分中和来自母体的抗体来自母体的抗体; 胎儿红细胞胎儿红细胞A或或B抗原位点少，抗原性弱，反应抗原位点少，抗原性弱，反应能力差能力差;1010 Rh溶血病溶血病 红细胞缺乏红细胞缺乏D抗原称为抗原称为Rh阴性，具有阴性，具有D抗原称为抗原称为Rh阳性，阳性，中国人绝大多数为中国人绝大多数为Rh阳性阳

6、性; 母亲母亲Rh阴性阴性(无无D抗原抗原)，若胎儿，若胎儿Rh阳性可发生阳性可发生Rh溶血病溶血病; 母亲母亲Rh阳性阳性(有有D抗原抗原)，但缺乏，但缺乏Rh系统其他抗原如系统其他抗原如E等，等， 若胎儿有该抗原也可发生若胎儿有该抗原也可发生Rh溶血病溶血病;RhD溶血病最常见溶血病最常见 其抗原性强弱依次为其抗原性强弱依次为DECce; RhD溶血病最常见，其次为溶血病最常见，其次为RhE，Rhe溶血病罕见溶血病罕见;1111自然界无自然界无Rh血型物质，血型物质，Rh溶血病一般不发生在第一胎溶血病一般不发生在第一胎 首次妊娠首次妊娠末期或胎末期或胎盘剥离盘剥离经过经过89周周以后以后再

7、次妊娠再次妊娠孕期孕期几天内几天内Rh阳性胎阳性胎儿血儿血 0.51ml胎儿已胎儿已 娩出娩出胎儿胎儿Rh血血型同上胎型同上胎少量胎儿血少量胎儿血0.050.1ml胎儿红细胎儿红细胞溶血胞溶血Rh阴性母阴性母血血产生产生IgM抗体抗体产生少量产生少量IgG抗体抗体母血循环母血循环产生大量产生大量IgG抗体抗体初发免疫反应初发免疫反应次发免疫反应次发免疫反应第一胎不溶血第一胎不溶血第二胎溶血第二胎溶血胎盘胎盘1212 Rh溶血病发生在第一胎的情况溶血病发生在第一胎的情况Rh阴性母亲既往输过阴性母亲既往输过Rh阳性血阳性血; ;Rh阴性母亲既往有流产或人工流产史阴性母亲既往有流产或人工流产史; ;

8、极少数可能是由于极少数可能是由于Rh阴性孕妇的母亲为阴性孕妇的母亲为Rh阳性，阳性，其母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病（外祖其母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病（外祖母学说）母学说）; ;RhD血型不合者仅有血型不合者仅有1/20发病发病母亲对胎儿红细胞母亲对胎儿红细胞Rh抗原的敏感性不同抗原的敏感性不同; ;1313定义定义病因和发病机制病因和发病机制病理生理病理生理临床表现临床表现实验室检查实验室检查 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断并发症并发症治疗治疗预防预防14病理生理 Rh溶血溶血 ABO溶血溶血胎儿红细胞溶血胎儿红细胞溶血重重心力衰竭心力衰竭髓外造血髓外造血肝脾肿大肝脾肿大胎儿全身水

9、肿胎儿全身水肿低蛋白血症低蛋白血症胎儿重度贫血胎儿重度贫血胎儿血中胆红素胎儿血中胆红素新生儿黄疸新生儿黄疸母亲肝脏母亲肝脏 胎盘胎盘娩出时黄疸不明显娩出时黄疸不明显 新生儿处理胆红素新生儿处理胆红素血清血清UCB过高过高胆红素脑病胆红素脑病 血脑屏障血脑屏障 胎儿红细胞溶血胎儿红细胞溶血轻轻1515定义定义病因和发病机制病因和发病机制病理生理病理生理临床表现临床表现实验室检查实验室检查 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断并发症并发症治疗治疗预防预防1616临床表现 临床特点临床特点ABO溶血病溶血病 Rh溶血病溶血病 发生频率发生频率常见常见不常见不常见发生的母子血型发生的母子血型主要发生在母主要发

10、生在母O型胎型胎儿儿A A型或型或B型型 母缺少任一母缺少任一Rh抗原，胎儿却具抗原，胎儿却具有该有该Rh抗原抗原发生胎次发生胎次第一胎可发病（约第一胎可发病（约半数）半数） 一般发生在第二胎；第一胎也一般发生在第二胎；第一胎也可发病可发病 下一胎情况下一胎情况不一定不一定大多数更严重大多数更严重临床表现临床表现较轻较轻 较重，严重者甚至死胎较重，严重者甚至死胎 黄疸黄疸 生后第生后第23天出现天出现 24小时内出现并迅速加重小时内出现并迅速加重 贫血贫血 轻轻可有严重贫血或伴心力衰竭可有严重贫血或伴心力衰竭 肝脾大肝脾大 很少发生很少发生 多有不同程度的肝脾增大多有不同程度的肝脾增大 晚期贫

11、血晚期贫血很少发生很少发生可发生，持续至生后可发生，持续至生后3 36 6周周 1717定义定义病因和发病机制病因和发病机制病理生理病理生理临床表现临床表现实验室检查实验室检查 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断并发症并发症治疗治疗预防预防1818实验室检查 血型检查血型检查 母子母子ABO和和Rh血型，证实有血型不合存在血型，证实有血型不合存在 溶血检查溶血检查 溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿血红蛋白溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿血红蛋白145g/L可诊断为贫血可诊断为贫血; 网织红细胞增高（网织红细胞增高（6%）; 血涂片有核红细胞增多（血涂片有核红细胞增多（10/100个白细胞

12、）个白细胞）; 血清总胆红素和未结合胆红素明显增加血清总胆红素和未结合胆红素明显增加; 致敏红细胞和血型抗体测定致敏红细胞和血型抗体测定1919实验室检查 试验名称 目 的 方 法结果判定 意 义改良直接抗人球蛋白试验(改良Coombs试验)测定患儿红细胞上结合的血型抗体“最适稀释度”的抗人球蛋白血清与充分洗涤后的受检红细胞盐水悬液混合红细胞凝聚为阳性红细胞已致敏，为确诊实验Rh溶血病阳性率高而ABO溶血病低抗体释放试验测定患儿红细胞上结合的血型抗体加热使患儿致敏红细胞结合的母体血型抗体释放于释放液中，该释放液与同型成人红细胞混合，再加入抗人球蛋白血清红细胞凝聚为阳性检测致敏红细胞的敏感试验，

13、为确诊实验Rh和ABO溶血病一般均为阳性游离抗体试验测定患儿血清中来自母体血型抗体在患儿血清中加入与其相同血型的成人红细胞，再加入抗人球蛋白血清红细胞凝聚为阳性估计是否继续溶血和换血效果，不是确诊试验2020定义定义病因和发病机制病因和发病机制病理生理病理生理临床表现临床表现实验室检查实验室检查 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断并发症并发症治疗治疗预防预防2121产前诊断 既往所生新生儿有重度黄疸和贫血或有死胎史既往所生新生儿有重度黄疸和贫血或有死胎史 孕妇及其丈夫均应进行孕妇及其丈夫均应进行ABO和和Rh血型检查血型检查Rh血型不合者血型不合者 孕妇在妊娠孕妇在妊娠16周时应检测血中周时应检测血

14、中Rh血型抗体，以后每血型抗体，以后每24周周检测一次，当抗体效价逐渐升高，提示可能发生检测一次，当抗体效价逐渐升高，提示可能发生Rh溶血病溶血病; 28周后监测羊水中胆红素浓度，了解是否发病及其程度周后监测羊水中胆红素浓度，了解是否发病及其程度;B超超 胎儿水肿胎儿水肿2222生后诊断母子血型不合母子血型不合新生儿早期出现黄疸，且进行性加重新生儿早期出现黄疸，且进行性加重血清特异性免疫抗体的检查是生后诊断的主要依据血清特异性免疫抗体的检查是生后诊断的主要依据Rh溶血病溶血病：改良：改良Coombs（+ +）ABO溶血病溶血病：改良：改良Coombs（+ +） 改良改良Coombs（- -）需

15、做抗体释放试验（）需做抗体释放试验（+ +）2323鉴别诊断 先天性肾病先天性肾病有全身水肿、低蛋白血症和蛋白尿有全身水肿、低蛋白血症和蛋白尿;无病理性黄疸和肝脾大无病理性黄疸和肝脾大;新生儿贫血新生儿贫血双胞胎的胎双胞胎的胎-胎间输血，或胎胎间输血，或胎-母间输血可引起母间输血可引起;无重度黄疸、血型不合及溶血三项试验阳性无重度黄疸、血型不合及溶血三项试验阳性;生理性黄疸生理性黄疸ABO溶血病可仅表现为黄疸，易混淆溶血病可仅表现为黄疸，易混淆;血型不合及溶血三项试验可资鉴别血型不合及溶血三项试验可资鉴别;2424定义定义病因和发病机制病因和发病机制病理生理病理生理临床表现临床表现实验室检查实

16、验室检查 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断并发症并发症治疗治疗预防预防2525新生儿黄疸并发症新生儿黄疸并发症- -胆红素脑病胆红素脑病 高未结合胆红素血症，透过血脑屏障，造成基高未结合胆红素血症，透过血脑屏障，造成基底神经节、海马、下丘脑神经核和小脑神经元坏死；底神经节、海马、下丘脑神经核和小脑神经元坏死；引起胆红素脑病。尸体解剖可见相应的神经核黄染，引起胆红素脑病。尸体解剖可见相应的神经核黄染，故又称为核黄疸故又称为核黄疸(Kernicterus) 目前临床分为：目前临床分为： 急性胆红素脑病：生后急性胆红素脑病：生后1 1周出现胆红素毒性的急周出现胆红素毒性的急性期表现性期表现 慢性胆红素脑

17、病：又称为核黄疸，是指胆红素慢性胆红素脑病：又称为核黄疸，是指胆红素毒性所致的慢性、永久性临床后遗症。毒性所致的慢性、永久性临床后遗症。2626临床分期临床分期多于生后多于生后47天出现症状天出现症状 分分 期期表表 现现持续时间持续时间警告期警告期嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低，偶有尖叫和呕吐减弱、肌张力减低，偶有尖叫和呕吐1224小时小时痉挛期痉挛期抽搐、角弓反张和发热抽搐、角弓反张和发热轻者双眼凝视；重者肌张力增高、呼吸轻者双眼凝视；重者肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋暂停、双手紧握、双臂伸直内旋1248小时小时 恢复期恢

18、复期吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复2周周后遗症期后遗症期手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍和手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍和牙釉质发育不良牙釉质发育不良核黄疸四联症核黄疸四联症 18个月27脑干听觉诱发电位脑干听觉诱发电位(BAEP)：指起源于耳蜗听神经和脑干指起源于耳蜗听神经和脑干听觉结构的生物电反应，对早期诊断核黄疸及筛选感音神经性听觉结构的生物电反应，对早期诊断核黄疸及筛选感音神经性听力丧失非常有益。听力丧失非常有益。头部头部MRI扫描：扫描：对胆红素脑病的早期诊断有重要价值。双侧对胆红素脑病的

19、早期诊断有重要价值。双侧苍白球的对称性的苍白球的对称性的T1WI高信号是急性期胆红素脑病的特异性高信号是急性期胆红素脑病的特异性改变。数周或数月后，上述改变。数周或数月后，上述T1WI的高信号逐渐消失，恢复正的高信号逐渐消失，恢复正常或稍低信号，若相应部位呈现常或稍低信号，若相应部位呈现T2WI高信号，即慢性期胆红高信号，即慢性期胆红素脑病的素脑病的MRI改变，提示预后不良。（见下图）改变，提示预后不良。（见下图） 辅助检查辅助检查28急性胆红素脑病急性胆红素脑病T1WI双侧苍白球可见对称双侧苍白球可见对称性高信号性高信号 T2WI未见明显异常未见明显异常29 相应部位的相应部位的T2WI高信

20、号高信号 尸体解剖：神经核黄尸体解剖：神经核黄染染慢性胆红素脑病慢性胆红素脑病 ( (核黄疸核黄疸) )3030定义定义病因和发病机制病因和发病机制病理生理病理生理临床表现临床表现实验室检查实验室检查 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断并发症并发症治疗治疗预防预防3131治疗产前治疗产前治疗提前分娩提前分娩血浆置换血浆置换宫内输血宫内输血酶诱导剂酶诱导剂新生儿治疗新生儿治疗光照疗法光照疗法药物治疗药物治疗换血疗法换血疗法其他治疗其他治疗3232产前治疗提前分娩提前分娩 既往有输血、死胎、流产和分娩史的既往有输血、死胎、流产和分娩史的Rh阴性孕妇阴性孕妇本次妊娠本次妊娠Rh抗体效价逐渐升至抗体效价逐渐

21、升至1:32或或1:64以上以上用分光光度计测定羊水胆红素增高用分光光度计测定羊水胆红素增高羊水羊水L/S2，提示胎肺已成熟，提示胎肺已成熟血浆置换血浆置换 目的：换出抗体，减少胎儿溶血目的：换出抗体，减少胎儿溶血用于：血用于：血Rh抗体效价明显增高，又不宜提前分娩抗体效价明显增高，又不宜提前分娩的孕妇的孕妇3333宫内输血宫内输血直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在B超下注超下注入脐血管或胎儿腹腔内入脐血管或胎儿腹腔内目的：纠正贫血目的：纠正贫血用于：胎儿水肿或胎儿用于：胎儿水肿或胎儿Hb80g/L，肺尚未成熟者，肺尚未成熟者酶诱导剂酶诱导剂孕妇于预产期前

22、孕妇于预产期前12周口服苯巴比妥周口服苯巴比妥目的：诱导胎儿目的：诱导胎儿UDPGT产生增加，减轻新生儿黄疸产生增加，减轻新生儿黄疸产前治疗3434光疗光疗原理原理UCB 在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁和尿液排出汁和尿液排出; ;波长波长425475nm的蓝光和波长的蓝光和波长510530nm的绿光的绿光效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效; ;光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并不表明血清不表明血清 UCB 正常正常; ;3535 设备和方法设备和方法主要有光疗

23、箱、光疗灯和光疗毯等主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等;光疗箱以单面光光疗箱以单面光160W、双面光、双面光320W为宜，双面为宜，双面光优于单面光；上、下灯管距床面距离分别为光优于单面光；上、下灯管距床面距离分别为40cm和和20cm;光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余视网膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露均裸露;照射时间以不超过照射时间以不超过3天为宜天为宜;3636 指征指征1.各种原因导致的足月儿高未结合胆红素血症各种原因导致的足月儿高未结合胆红素血症（12mg/dl）；2.早产儿的血脑屏障尚未发

24、育成熟，胆红素易引起早产儿的血脑屏障尚未发育成熟，胆红素易引起神经系统损害，治疗应更积极；神经系统损害，治疗应更积极；3.高危新生儿，如窒息、低蛋白血症、感染、酸中高危新生儿，如窒息、低蛋白血症、感染、酸中毒等，可放宽指征；毒等，可放宽指征；4.极低和超低出生体重儿可预防性光疗。极低和超低出生体重儿可预防性光疗。5.根据患儿胎龄、是否存在高危因素及生后日龄，根据患儿胎龄、是否存在高危因素及生后日龄，参考光疗参考光疗 干预列线图进行光疗。干预列线图进行光疗。3737 副作用副作用 可出现发热、腹泻和皮疹，多不严重，可继续光疗，可出现发热、腹泻和皮疹，多不严重，可继续光疗，蓝光可分解体内核黄素，光

25、疗超过蓝光可分解体内核黄素，光疗超过24小时可引起核黄素小时可引起核黄素 红细胞谷胱苷肽还原酶活性红细胞谷胱苷肽还原酶活性 加重溶血加重溶血光疗时补充核黄素每日光疗时补充核黄素每日3次，次，5 mg/ /次次; ; 光疗后每日光疗后每日1次，连服次，连服3日；日；血清结合胆红素血清结合胆红素68mol/L(4 mg/dl) )，血清谷丙转氨酶，血清谷丙转氨酶和碱性磷酸酶增高时，皮肤呈青铜色即青铜症，应停止光和碱性磷酸酶增高时，皮肤呈青铜色即青铜症，应停止光疗，青铜症可自行消退疗，青铜症可自行消退; ;光疗时应适当补充水分及钙剂光疗时应适当补充水分及钙剂 ; ;3838药物治疗药物治疗 肝酶诱导

26、剂肝酶诱导剂 增加增加UDPGT的生成和肝脏摄取的生成和肝脏摄取UCB能力能力; 苯巴比妥每日苯巴比妥每日5mg/kg，分，分23次口服，共次口服，共45日；日；白蛋白白蛋白 增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病的增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病的发生发生; 白蛋白白蛋白1g/kg或血浆每次或血浆每次1020ml/kg;3939 静脉用免疫球蛋白静脉用免疫球蛋白抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞;早期应用临床效果较好早期应用临床效果较好;用法为用法为1g/kg，68小时内静脉滴入小时内静脉滴入; 其他其他 口服肠道益生菌、纠正代谢性酸中毒、肾上口服肠道益生菌、

27、纠正代谢性酸中毒、肾上腺皮质激素等。腺皮质激素等。4040换血疗法 作用作用换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血; ;换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病; ;纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭; ; 41411.1.产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素68mol/L(4mg/dl)，血红蛋白低于血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者; ;2.2.生后生后12小时内胆红素每小时上升小时内胆红素每小时上升12mol/L，(0.7mg/dl)；3.3.光疗失败，指高胆红素血症经光疗光疗失败，指高胆红素血症经光疗4 46 6小时胆红素每小时上升小时胆红素每小时