138例社区获得性肺炎病原及临床特征分析

1、138例社区获得性肺炎病原及临床特征分析【关键词】 社区获得性肺炎；病原休；临床特点摘 要0的：138例外周血白细胞正常或降低的社区 获得性肺炎(cap)病原及临床特点分析。方法：检测cap患者呼吸道及 血液标本的常见病原体，并分析其临床特点。结果：军团菌属占 2. 2%(3/138),肺炎支原体占 11.6%(16/138),病毒占 16. 2%(23/138), 其中甲型流感病毒2例，乙型流感病毒5例，副流感病毒1例，腺病毒 1例,细菌占2. 9%(4/138),有58. 0%(80/138)不能明确病原体,混合感 染率为87%(12/138)。病毒性肺炎、军团菌肺炎及肺炎支原体肺炎的 临

2、床症状、体征、血白细胞，胸部影像均无特异性，其鉴别需靠病原学 检查。结论：外周血白细胞正常或降低的cap病因主要为非典型病原 体和病毒,对此类cap的经验治疗从药物经济学的角度比较应首选大 环内酯类抗生索或联合唾诺酮类药物较为理想。关键词社区获得性肺炎；病原体；临床特点社区获得性肺炎(community acquired pneumonia , cap) 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡舉即广义上的肺间质)炎 症，常见病原体有细菌、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、 真菌、放线菌和寄生虫。但一般情况下病原体较难以确定，临床治疗 往往以经验治疗为主；在多数cap患者中确定病原体对于治

3、疗具有决 定意义。木文对西安交通大学第二附属医院和西安市中心医院呼吸科 2005年6月至12月间明确诊断为cap,且外周血白细胞不增高的138 例患者病原及临床特点进行分析，报道如下。1资料与方法1.1资料138例发热帘观患者，均诊断为cap,外周血白细胞v10x 109/l,经流行病学调查，各项实验检查和临床治疗效果。其中男72 例，女66例,年龄1岁74岁,平均31. 4岁。1.2方法患者入院时无菌采集5 ml血液标本，分离血清，70 °c冷冻 保存，鼻咽拭子标本采集：用无菌湿棉签擦拭双侧咽扁桃体及咽后壁, 将棉签头浸入含ph 7. 47. 6的hank, s溶液5 ml螺口试管

4、中，尾部弃 去。痰液标本采集:让患者用力将深部痰液咳入无菌平皿中，然后用棉 签刮取痰液放入5 ml ph 7. 47. 6的hank, s溶液的螺口试管屮。检测 方法：咽拭子及痰液行细菌分离培养。鉴定：pcr法作咽拭子及痰液 肺炎支原体，肺炎衣原体和军团菌核酸检测；血清军团菌型；肺炎支 原体；q热立克次体；肺炎衣原体；呼吸道合胞病毒；甲型流感病毒;乙型流感病毒；副流感病毒血清1型、2型、3型igm,用免疫荧光法 (ift)测定sars病毒。rna检测用rtpcr法。1. 3诊断标准依据中华医学会呼吸病学分会1999年制定的社区获得性 肺炎诊断和治疗指南(草案)标准1:合格痰标本培养优势菌中度以

5、 上生长(+)诊断为细菌性肺炎。痰液pcr法检测到肺炎支原体核酸或 ift法血清肺炎支原体抗体igm效价1 ： 16诊断为支原体肺炎。痰液 pcr法检测到军团菌核酸或tft法血清嗜肺军团菌抗体tgm效价1 ： 256诊断为军团菌。2结果2. 1病因分布138例患者其中混合感染12例占8. 7%。病毒性肺炎合并军 团菌感染6例，合并支原体感染2例。军团菌肺炎合并支原体感染2 例；其中1例患者为军团菌，支原体，乙型流感病毒-:重感染。病因 分布(例数，百分比，混合感染):病毒性肺炎(11,16. 2, 3),军团菌肺炎 (3, 2.1, 1),支原体肺炎(8, 11.8,2),细菌性肺炎2.9,

6、1),未查出 病原体(32,47.0, l)o2.2病毒性肺炎的临床特征23例患者屮均有发热、干咳、乏力、肺部有湿音等症状。 就诊时 wbc 为 5. 4x109/1/2. 1x109/l,其中 v4 0x109/l 5 例，另 4 例复查发现随着病情好转均恢复正常。胸片表现为肺实质改变7例, 肺间质改变4例。23例均无胸腔积液。2.3军团菌肺炎的临床特征3例患者中，发热2例,头痛2例,肌肉关节酸痛1例,咳嗽 咳痰3例,其中咳黄脓痰3例,恶心；呕吐1例,相对缓脉1例。wbc为 (7. 11. 0) x 109/l,其中v4x109/l 2例。肺部病变表现为斑片阴影 2例，沿支气管分布的小片状影

7、1例。2. 4支原体肺炎的临床特征本组共发现支原体肺炎16例，男11例，女5例，年龄1岁78 岁，平均35.8岁。发热8例，体温37.5 °c38 °c,干咳6例，呼吸困 难1例，肺部有湿音3例。wbc为(7. 2-1. 0) x109/l,其中v4x109/l 3例。胸片表现为斑点状或斑片状均匀模糊阴影4例，表现肺纹理增加 及网状阴影等肺间质改变4例。3讨论cap临床常见，但多散发,尤以轻型为主，其屮大部分在门 诊治疗。对于初发尤其是伴有发热和肺部听诊异常者,作胸部x线检查, 对减少cap漏诊有很大帮助。临床根据cap的轻重程度,有无心肺疾病 等合并症来评估可能的感染源，

8、从而确定经验性治疗方案2。由于 cap的病原流行随时间而异,尽管肺炎链球菌仍为其主要感染源，但其 所占比例呈逐渐下降趋势，非典型病原体的比例却在上升。近年来流行 病学调查显示非典型病原体(肺炎支原体，肺炎衣原体，军团菌属)， 在cap中所占比例不断增加，美国感染疾病学会公布cap中由非典型 病原体所致者大约占3%40% 3o本研究中剔除外周血白细胞升高的 cap,单纯调查外周血白细胞止常或降低cap的病原体，结果显示138 例中军团菌肺炎占2.2%(3/138),肺炎支原体肺炎占11.6%(16/138), 二者共占13.9%(19/138),与以上文献报道相似。所以，非典型病原体 在cap中

9、占有十分重要的地位，特别是在外周血口细胞正常或降低的 cap更是如此。病毒同样也是cap的重要病原。本文所选病例要严格 排除sars等烈性传染病的可能。本文的研究结果提示，外周血白细胞 正常或降低cap其病原体多为非典型病原和病毒，而且相间的混合感 染比率较高,既往首选治疗药物是红霉素4；新大环类酯类抗生素(如 阿奇霉素)对革兰阳性球菌及支原体,衣原体，军团菌均有强大抗菌活 性，第三代唾诺酮类抗生素(如左氧氟沙星)抗菌谱广，对革兰阳性和阴 性菌，以及厌氧菌有强抗菌作用，此外对呼吸道非典型病原体也有效。 以上两类药均为cap治疗指南推荐用药50本文绝大部分患者采用 以大环内酯类联合唾诺酮类抗生素

10、治疗，疗效显著。结果未作显著性分 析。总z, cap发病率并不低，轻症患者易误诊为急性上呼吸道感染而 未做胸片检查，痰病检出率不高，治疗通过药物经济学评价发现左氧氟 沙星为第三代唾诺酮类抗生素疗效更为优秀6o合理地选用左氧氟 沙星等第三代唾诺酮类抗生素及大环内酯类抗生素，可以减少细菌耐 约性，减少药物不良反应，真止做到以患者为中心，为患者服务。参考文献：1 中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治 疗指南(草案)j 中华结核与呼吸杂志,1999, 22(3):199201.2 康健,陈文彬，何礼贤,等.当前肺部感染诊治的难点及 对策j 中国实用内科杂志,2001, 21 (7):385393.3 bartlett jg,breiman rf, mandell la, et al.cominunityacquiredpneumoniainadults:guidelinesformanagemen t. t he tnfectiousdseases socityofamerica j clintnfect dis, 1998, 26(4)